副主任护师论文：无创颅内压检测与新型隐球菌脑膜炎的预见性护理.doc

副主任护师论文：无创颅内压检测与新型隐球菌脑膜炎的预见性护理【摘 要】 目的采用无创颅内压检测的方式观察隐球菌脑膜炎患者颅内压的改变，并针对隐球菌脑膜炎高颅压及其他常见的护理问题进行探讨。方法收集20062009年在我院住院的23例隐球菌脑膜炎的患者，因为诊断和复查的需要进行了77次腰穿取脑脊液检查，在腰穿等有创方式获得颅内压数据后，同时进行无创颅内压检测，并在整个病程中预见的进行提出问题，分析问题并解决问题的护理措施。结果无创监测的颅内压值(210.8763.22)mmH2O与有创监测的颅内压值(214.0062.41)mmH2 O经配对t检验，提示无创颅内压检测与有创颅内压检测间差异无显著性(P=0.184)。无创颅内压监测值与有创监测值结果呈线性相关(r=0.947，P0.01)。23例患者中有3例死亡(13.0%)，4例自动出院(17.5%)，余下13例好转(56.5%)，3例治愈(13.0%)。结论无创颅内压检测仪适用于临床工作，可以较为准确的反映颅内压的真实水平，较为方便的检测颅内压以及早发现脑疝的表现。结合常规医疗和预见性的护理措施，有可能使隐球菌脑膜脑炎的预后改善。新型隐球菌脑膜炎(cryptococcus meningitis，CM)是隐球菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染，尤其以脑和脑实质的损害较为典型，是严重危及人类健康的中枢神经系统感染性疾病。近几年随着肿瘤患者和自身免疫性疾病的增多;广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的广泛应用等，本病有增加趋势。CM的主要临床特点是头痛、呕吐等高颅压的表现，而颅内高压造成的脑疝也是CM患者最常见的死亡原因1。CM的患者由于治疗用药的独特性，在疾病全程需要科学的护理措施。临床护理观察时，预见性的发现问题并解决问题显得尤为重要。20052009年我科收住的23例CM患者，在颅高压、药物不良反应等方面进行预见性护理，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本院2005年1月至2009年11月间共收治CM病例23例，其中男10例，女13例，发病年龄1973岁，平均(42.115.1)岁。所有病例均于脑脊液中找到或培养出新型隐球菌而确诊。10例发病前有系统性红斑狼疮、皮肌炎、糖尿病等慢性疾病史，其中7例长期应用过免疫抑制剂。1.2 方法在颅内压检测方面，23例患者因为诊断和复查的需要进行了77次腰穿取脑脊液检查，在腰穿等有创方式获得颅内压数据后，同时进行无创颅内压检测，获得数据。应用无创颅内压检测仪。应用MICP-1A型无创颅内压监测仪，闪光眼罩，所产生的光源为蓝色氖光，闪光刺激频率1.0 Hz，闪光脉冲宽度2 ms，被测试者去枕平卧，双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定好，记录电极分别置枕外粗隆旁边各2.cm处，每侧一个电极，分别为O1、O2，另外两个电极置于前额和眉弓中点处，用来作为参考电极。按照说明书操作，计算机控制系统，打印输出系统。颅内压评定标准:正常:2.00 kPa;轻度增高:2.002.67 kPa;中度增高:2.675.33 kPa;重度增高:5.33 kPa。1.3 统计学分析采用SPSS 11.0统计分析软件，颅内压监测值以(xs)表示，无创颅内压监测和有创颅内压值的差异显著性检验采用配对t检验，两者间相关性采用直线相关分析。P0.05为差异具有统计学意义。1.4 无创颅内压监测与有创颅内压监测结果的比较无创监测的颅内压值(210.8763.22)mmH2O与有创监测的颅内压值(214.0062.41)mmH2O经配对t检验，提示无创颅内压检测与有创颅内压检测间差异无显著性(P=0.184)，即两者可相互替代。无创颅内压监测值与有创监测值结果呈线性相关(r=0.947，P0.01)。2 预见性护理2.1 保持病房光线偏暗，保持适当体位。取平卧位或头高1015，保持呼吸道通畅，吸氧，保持PaO213 kPa，若躁动或刚吸完痰时，应让患者平静下来或酌用镇静药，有利于颅内压力的下降。2.2 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作保持病房空气新鲜，每日早晚开窗通风20 min，每日用150含氯消毒液擦拭物品表面并湿式清洁地面2次。氧气湿化瓶，氧气管道，雾化吸入管等各种管道按规定严格消毒。2.3 颅内压力的检测常规的观测颅内压增高时，护士一般观察瞳孔的改变及时发现脑疝的早期表现。有创颅内压的检测风险较大且患者的依从性也较差，无创颅内压检测可以满足临床的需要，且无创和有创颅内压检测两者测量值之间无显著性差异2。故采用无创颅内压检测，可较准确的反映颅内压力的真实情况。2.4 重视口腔以及呼吸道护理新型隐球菌是真菌感染，在新型隐球菌感染的患者中，免疫力低下，疗程长，复发率高，也容易合并身体其他部位的新型隐球菌感染或者是其他真菌的感染3，对患者口腔以及呼吸道的护理尤为重要。方法是用于餐前、餐后及临睡前用2%碳酸氢钠溶液漱口。痰多黏稠者，给予碳酸氢钠溶液、-糜蛋白酶等雾化吸入，23次/d。病情允许，应鼓励患者饮水以稀释痰液，并进行有效咳嗽排痰。亦可配合体位引流，翻身拍背，促使痰液排出，改善气体交换，纠正缺氧。2.5 正确使用药物和注意药物不良反应CM的患者需要使用甘露醇等降颅压的药物和两性霉素B、大扶康等抗真菌药物，在使用甘露醇时，注意使用时间的间隔，通常是每48h使用一次，注意甘露醇肾损害的副作用，应及时检查肾功能及电解质等，准确记录24 h尿量。由于两性霉素B的副作用大，我科在临床上常应用两性霉素脂质体以减少不良反应，在应用两性霉素B的时候，要注意用法用量以及其他不良反应4:运用两性霉素B应置于410冰箱内保存，准确定量用药。使用时现配现用。先用无菌注射用水溶解后再加入5%GS 500 ml中，勿用5%GNS或NS作稀释液，因为两性霉素B宜于pH4的溶剂。控制滴速23 ml/min。滴速过快可增加不良反应;滴注时间过长降低药效。应单独一路输液避免与其他药物混合，以防沉淀变性。两性霉素B遇光易失效，故应避光保存，滴注过程使用避光输液器。两性霉素B不良反应主要有: 即刻反应。为滴注两性霉素B过程中，患者可出现畏寒、高热、头痛、恶心呕吐、血压升高等现象4。为减轻上述不良反应，可换为两性霉素脂质体后。 静脉炎。两性霉素B对静脉刺激性大，药物外渗易引起组织坏死且使用疗程长，静脉炎发生率高。因此应早期合理保护静脉，从远端开始有计划使用静脉，输注过程中密切观察静脉有无红、肿、痛、发硬等表现。建议尽早使用留置针，可以减少静脉炎的发生。 肾脏、肝脏、心肌、造血系统损害。本组患者出现低血钾的情况较为常见，有9例患者在治疗过程中出现低血钾，因此使用两性霉素B前应详细询问病史并检查血常规、肝肾功能、心电图，护士应密切观察有无四肢乏力、嗜睡、腹胀等低钾早期表现，准确记录24h尿量，鼓励患者选择香蕉、橘子等含钾丰富的水果。2.6 加强营养CM患者宜给予易消化、高蛋白、高维生素饮食。嘱患者缓慢进食，少量多餐，保证足够的饮水量。必要时给予输注血浆、人血白蛋白、氨基酸等支持治疗，提高患者机体抵抗力，有效控制感染。因患者患者长期卧床，鼻饲牛奶、少纤维的营养液，肠蠕动减慢，容易造成便秘。便秘可以使颅内压升高，要积极地处理。嘱患者食用高纤维素饮食，加强腹部按摩，必要时通知医生给予通便药物。2.7 心理调适CM患者病程长，容易反复，患者精神压力大，心理障碍多，因此给予患者及家属积极的情感支持及人文关怀是患者积极配合治疗的前提。可以增加患者配合治疗的依从性。3 结果疗效判定标准5:1) 治愈:临床症状及体征消失，脑脊液涂片连续3次阴性，每隔7 d查1次;2) 好转:临床症状及体征消失，脑脊液涂片仍查到隐球菌;3) 无效:临床症状及体征无改善，甚至加重，脑脊液找到隐球菌。23例患者中有3例死亡(13.0%)，4例自动出院(17.5%)，余下13例好转(56.5%)，3例治愈(13.0%)。其预后好于文献报告所报告的无效率40%左右6。4 小结新型隐球菌脑膜炎特点是高死亡率，高致残率，其病情危重的原因是伴随高颅压，甚至是恶性颅高压。如何早期发现颅高压并及时处理时救治CM患者的关键。在护理工作中，在CM病程全程预见性的发现颅高压是护理的要点。通过无创颅内压检测的手段检测颅内压，为临床护理工作给与了一定的指导作用。熟练掌握监测血液的各项指标和药物的使用方法及毒副作用是护理的重点，耐心做好每一项护理，减少并发症，增强患者机体抵抗力是不可忽视的环节。通过各项护理措施的实施，动态的观察病情变化的整个过程，不断提高对本病的认识，掌握专业知识及护理技能，以更好的帮助、指导、服务于患者。参考文献1 陈明泉，施光峰，秦刚隐球菌脑膜炎146例临床分析中华传染病杂志，2007，23(4):199-202.2 许先平，吴明灿，陈世洁，等应用闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的临床研究长江大学学报(自然科学版)，2008，5(3):31-36.3 翁心华，朱利平重视隐球菌脑膜炎的治疗中华传染病杂志，2007，25(4):193-194.4 章惠如两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的护理中国实用神经疾病杂志，2008，11(9):150.5