急性脑卒中.ppt

急性脑卒中的规范化诊疗 衢州市人民医院急诊科吴德军 目录 脑血管病定义卒中的分类脑卒中的诊治流程各型脑卒中的诊治 概念 脑血管疾病 cerebrovasculardisease CVD 由于脑血管异常导致的脑部病变 脑卒中 stroke 急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病 2020 1 26 4 卒中的分类 急性卒中流程 Hazinski卒中生存链包括7方面 7个D 1 识别卒中开始的症状和体征 Detection 2 启动EMS体系 Dispatch 3 转运并提供恰当评估治疗 Delivery 4 收入急诊 Door 5 资料 Data 6 治疗决策 Decision 7 药物治疗 Drug 其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理 急性卒中的识别Detection 卒中常见5个主要警告信号 1 身体一侧或双侧 上肢 下肢或面部出现无力 麻木或瘫痪2 单眼或双眼突发视物模糊 或视力下降 或视物成双3 言语表达困难或理解困难4 头晕目眩 失去平衡 或任何意外摔倒 或步态不稳5 头痛 通常是严重且忽然发作 或头痛的方式意外改变 脑卒中的识别Detection 当具有脑卒中危险因素 例如高血压 心脏病 糖尿病等 者突然出现上述常见临床表现时 高度怀疑脑卒中 应立即送往医院 突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性 立即送往医院 启动EMS体系Dispatch 脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治 是能否达到最好救治效果的关键 缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂 3 6小时 减少转运时间的延误 需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作 公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性 并具有识别脑卒中症状的基本常识 强化及时转运患者的意识和行动 医疗机构应创造条件使患者及早得到救治 转运并提供恰当评估治疗Delivery 急救措施及相关处理 1 监测和维持生命体征 必要时吸氧 建立静脉通道及心电监护 2 保持呼吸道通畅 必要时吸痰 清除口腔呕吐物或分泌物 3 昏迷患者应侧卧位 转运途中注意车速平稳 保护患者头部免受振动 4 对症处理 如高颅压 血压过高或过低 抽搐等的处理 5 尽可能采集血液标本以便血常规 生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行 6 救护车上工作人员应提前通知急诊室 做好准备及时抢救 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 应避免 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 应迅速获取简要病史 包括 症状开始时间 近期患病史 既往病史 近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院 能24h进行急诊CT检查 推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 Door中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入卒中单元 级推荐 A级证据 或神经内科病房 级推荐 接受治疗 脑卒中院内急诊评估时间表 卒中病人的资料获取Data 询问病史 确定发病时间及危险因素查体 提供定位信息 化验检查 血常规 凝血功能 肾功能 电解质 血糖 心电图检查影像学检查 头颅CT或头颅MRI DWI血管评估 颈动脉彩超 TCD CTA MRA DSA 脑卒中的危险因素的评估 不可干预的危险因素 年龄55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍 性别男女之比约为1 1 1 5 1 种族遗传因素 可干预的危险因素 高血压病收缩压每升高10mmHg 脑卒中发病的相对危险增加49 舒张压每增加5mmHg 脑卒中发病的相对危险增加46 控制高血压可明显减少脑卒中 糖尿病 型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍高脂血症冠心病动脉粥样硬化高同性半胱氨酸血症 结构影像学评估 头颅CT头颅MRI DWI Flair 对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 CT早期征象 岛带征消失灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征 18 壳核出血 丘脑出血破入脑室 蛛网膜下腔出血 头颅MRI DWI DWI反映细胞毒性水肿 能及时显示急性脑梗塞 起病30min即可显示病灶 FLAIR成像 液体反转恢复序列 反映细胞外水肿 以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢 脑出血和脑梗塞等 MCA区域梗塞 2020 1 26 22 EmbolicPattern onDWI 桥脑梗塞 头颅MRI分水岭脑梗塞 红色是内分水岭梗死 大脑中动脉浅穿支和深穿支之间 最常见的 蓝色是外分水岭 大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间 同侧动脉狭窄更容易出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄 分水岭梗死特点 意义 有低灌注参与 但不单纯是低灌注所致 脑血管的评估 经颅多普勒 TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影 DSA 经颅多普勒超声 TCD 局部血流速度增快 颅内段 140cm s PI减低 提示可能存在血管狭窄 血流速度减慢相对意义不大 血流速度 MCA ACA ICA PCA BA VA侧支循环建立情况微栓子 MES 监测 颈动脉超声 鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变 头颅MRA血管成像 速度快 无创伤全方位成像有夸大效应 头颅MRA显示血管狭窄 头颅CTA 右侧侧大脑中动脉狭窄 2020 1 26 32 CTA能反映血管与骨的关系 头颅CTA显示基底动脉动脉瘤 脑血管造影 DSA DSA 金标准 真实成像 显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影 2020 1 26 35 DSA MCA狭窄 ICA狭窄 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 2014 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查 以便排除类脑卒中或其他病因 所有患者都应做的检查 平扫脑CT或MRI 血糖 血脂肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 包括血小板计数 凝血酶原时间 PT 国际标准化比率 INR 和活化部分凝血活酶时间 APTT 氧饱和度 胸部X线检查 部分患者必要时可选择的检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析 若怀疑缺氧 腰穿 怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病 脑电图 怀疑痫性发作 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 2014 推荐意见 1 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 级 2 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT检查 级 3 应进行上述血液学 凝血功能和生化检查 级 4 所有脑卒中患者应进行心电图检查 级 5 用神经功能缺损量表评估病情程度 级 6 应进行血管病变检查 级 但在症状出现6h内 不过分强调此类检查 7 根据上述规范的诊断流程进行诊断 级 2020 1 26 38 治疗决策Decision和药物治疗Drug 气道和通气 插管指征 pO2 60mmHg或PCO2 50mmHg或明显的呼吸困难 生命体征 频繁检查生命体征 脉搏 呼吸 血压 体温 以发现异常和变化 心脏监测 必要时 2020 1 26 39 水 电解质 酸碱平衡 维持液体及电解质的平衡 以防血液浓缩 红细胞比容升高及血液动力学特性改变 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水 尿量加500ml 发热病人每增加1度 增加300ml液量 在颅内压升高时 建议维持体液轻度负平衡 约300 500ml 天 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调 2020 1 26 40 血糖 当血糖为200mg dl或更高时 需立即应用胰岛素 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见 l 血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 2 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 2020 1 26 42 血压 缺血或出血性卒中发生后血压升高 一般不需要紧急治疗 除非有其它内科疾患 心肌梗死 心力衰竭 主动脉夹层 缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压 220mmHg 舒张压 120mmHg或MAP 130mmHg 需溶栓治疗者 应将血压严格控制在收缩压 185mmHg 或舒张压 110mmHg 对出血性卒中 有高血压病史的病人 血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下 级证据 C级推荐 如果收缩压低于90mmHg 应给予升压药 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见 1 准备溶栓者 应使收缩压 180mmhg 舒张压 100mmhg 2 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmhg或舒张压 110mmhg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液泵 避免血压降得过低 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 4 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 脑血管病合并高血压的处理原则有 1 积极平稳控制过高的血压 2 防止降血压过低 过快 3 严密监测血压变化 尤其在降血压治疗过程中 4 降血压宜缓慢进行 因为此类患者的血压自动调节功能差 急速大幅降血压则易导致脑缺血 5 降血压要个体化治疗 因为每个患者的基础血压不同 对原有降血压药物敏感性不同 以及合并其他不同的疾病等 6 维持降血压效果的平稳性 一般主张采用长效降血压药物 7 在降血压过程中应注意靶器官的保护 尤其是脑 心 肾 应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压 又不至于影响重要器官的血流量 TIA 此类患者的血压一般不会过高 因此 多不需进行降血压治疗 但在TIA完全控制后 应积极治疗原有的高血压病 最好使血压缓慢降至正常水平 如血压降至正常水平时即不能耐受 则应降至可耐受的最低水平 脑梗死 早期脑梗死 其升高的程度与脑梗死病灶大小 部位及病前是否患有高血压病有关 脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定 如收缩压在185 210mmHg或舒张压在115 120mmHg之间 也可不必急于降血压治疗 但应严密观察血压变化 如果 220 120mmHg 则应给予缓慢降血压治疗 并严密观察血压变化 尤其防止血压降得过低 出血性脑梗死 多见于脑栓塞 大面积脑梗死和溶栓治疗后 一旦发生出血脑梗死 应使收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 溶栓治疗前后 在溶栓治疗前后 如果收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 则应及时降血压治疗 以防止发生继发性出血 最好使用微输液泵静注硝普钠 其能随时 迅速 平稳地降低血压至所需水平 具体用法为1 3 g kg min 也可用乌拉地尔 压宁定 卡维地洛 硝酸甘油等 脑出血 脑出血多由高血压动脉硬化引起 急性脑出血时血压多更高 这与急性高颅内有关 属反射性高血压 脑出血时根据血压增高的程度 进行不同的处理 1 收缩压 200或舒张压 110mmHg以上者 在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗 使血压降至略高于发病前的水平或在180 105mmHg左右为宜 2 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 不急于降血压 可通过脱水降低颅内压使血压降低 并严密观察血压变化 如血压继续升高 则按前者处理 3 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 仅通过降低颅内压即可达到降血压效果 蛛网膜下腔出血 伴有不同程度的高血压时 可将血压降至正常水平 一般常规静脉点滴尼莫地平 既可达到降血压目的 又可有效防止脑动脉痉挛 脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性高血压的效果 颅内压增高 一般处理1 卧床 避免头颈部过度扭曲 2 避免引起ICP增高的其他因素 3 有条件情况下给予亚低温治疗 脱水治疗 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量 1 甘露醇老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭 2 呋喃苯胺酸 速尿 易致水电解质紊乱特别是低血钾 应高度重视 3 甘油果糖 高渗脱水剂 其渗透压约相当于血浆的7倍 起作用的时间较慢 约30分钟 但持续时间较长 6 12小时 可用250 500ml静脉滴注 每日1 2次 脱水作用温和 一般无反跳现象 并可提供一定的热量 肾功能不全者也可考虑使用 4 白蛋白 20g 每日2次 可佐治脱水 但价格较贵 可酌情考虑使用 继发癫痫 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 1 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 2 孤立发作1次或急性期痫性发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 3 脑卒中后2 3个月再发的癫痫 建议按癫痫常规治疗 即进行长期药物治疗 级推荐 4 脑卒中后癫痫持续状态 建议按癫痫持续状态治疗原则处理 级推荐 三 外科治疗对于大脑半球的大面积脑梗死 可施行开颅减压术和 或 部分脑组织切除术 较大的小脑梗死或小脑出血 尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的 可行后颅窝开颅减压或 和 直接切除部分小脑梗死 以解除脑干压迫 中至大量脑出血 病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗 伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流 急诊处理流程 各型卒中的诊疗要点 脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病 自发性 非创伤性颅内出血 ICH 是全球范围内致残和致死的重要原因之一 ICH的快速诊断和评估至关重要 因为ICH发生后在最初几小时内病情进展非常常见 院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现 超过20 的患者在此过程中Glasgow昏迷评分 GCS 将下降超过2分 一组研究显示 GCS平均下降6分 该组人群死亡率大于75 在进入医院的第一个小时内 15 的患者GCS下降超过2分 ICH的急诊诊断和评估及病因 ICH发生后的早期进展发生率很高 部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血 从症状发生到初次影像学检查的时间越短 后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大 研究证明 在ICH发生后3小时内进行CT检查的患者 随后的CT检查发现28 到38 的患者血肿扩大超过1 3 血肿扩大是病情进展和致残率 致死率增加的重要先兆 因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点 神经影像学 CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据 MRI和CT血管造影 静脉造影对发现继发性颅内出血的病因 包括动静脉畸形 肿瘤 moyamoya和脑静脉血栓形成都比较有效 如果血肿部位 组织水肿程度 或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成 应该考虑MR或CT静脉造影 下述情况提示存在颅内出血为继发性 1 临床证据 以头痛为前驱症状 神经病学上的 neurological 或全身症状 2 影像学证据 蛛网膜下腔出血 非圆形血肿 初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等 如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变 应该考虑经导管血管造影 神经影像学 总的来说 ICH是一种致残率和致死率高的临床急症 需要快速诊断和早期临床干预 血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见 指南建议 1 快速影像学检查 CT或MRI 来鉴别缺血性中风和ICH A 2 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者 b B 如果临床表现和影像学检查可疑 CT血管造影 静脉造影 增强CT 增强MRI MR血管造影 静脉造影对发现潜在器质性病变 包括血管畸形 肿瘤 具有一定价值 a B 2010ICH指南 监护ICH患者病情往往不平稳 尤其是在发病后的最初数天 ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率 持续生命体征监测 神经系统评估 持续心肺监护 包括袖带血压监测 心电图监测 氧饱和度监测 均应作为常规 应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测 建议 1 新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开 并配备具有神经重症专业知识的医护人员 B ICH的诊治 护理ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括 1 监测颅内压 脑灌注压和血流动力学 2 执行颅内压 血压 机械通气 发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标 3 通过特定体位 保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症 脑发作联盟 BrainAttackCoalition 关于中风中心的共识中将上述内容界定为护士应该专门培训的内容 该共识还推荐培训护士评估神经系统功能包括标准化评分 如国立卫生研究院中风评分 GCS评分 GCS预后评分的能力 一项纳入49所收住ICH患者的医院的研究表明 高注册护士比例和好的医护沟通与30天死亡率密切相关 即使在调整了疾病严重程度 合并症以及医院特点之后 ICH的诊治 血糖管理不论有无糖尿病和ICH 入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后 一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖 80 110mg dl 可改善临床预后 但是 严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加 并可能增加死亡风险 目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确 低血糖应该尽量避免 推荐意见 应监测血糖 且建议维持血糖正常 C ICH的诊治 体温管理脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后 基底节和lobar出血后发热发生率较高 尤其在合并IVH的患者 在入院72小时仍存活的患者中 发热持续时间与预后相关 且看起来是预后的独立预测因素 但是 没有证据表明治疗发热与预后的关系 因此 ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据 ICH的诊治 止血 抗血小板 预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常 如口服抗凝药物 OACs 先天性或获得性凝血因子缺乏 血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情 识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要 对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者 纠正这些异常都是必须的 对于口服抗凝药物治疗 OACs 并发生致命性出血 如颅内出血的患者 指南建议是以最快的速度纠正INR 过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆 FFP 但最近 联合凝血酶原复合物 prothrombincomplexconcentrates 及重组凝血因子VIIa被建议早期应用 ICH的诊治 推荐意见 1 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板 C 2 INR升高的OACs相关ICH患者 应停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 并静脉应用维生素K C PCCs与FFP相比 临床预后无明显差异 但并发症少 可以作为FFP之外的替代选择 aB rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常 尽管可以降低INR 从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制 因此 不推荐常规应用rFVIIa C 3 尽管对于凝血机制正常的ICH患者 rFVIIa可以限制血肿扩大 但是证据表明在不筛选病例的情况下 应用rFVIIa会增加血栓形成的风险 且缺乏增加临床收益的证据 因此 在不筛选病例的条件下 不推荐应用rFVIIa A 在作出推荐应用rFVIIa的意见之前 需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益 ICH的诊治 4 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者 输血小板的有效性并不清楚 需要进一步研究 isconsideredinvestigational bB 5 ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成 B 6 症状发生1 4天后活动较少的患者 在证据表明出血停止的条件下 可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成 bB ICH的诊治 ICH的诊治 急性ICH患者血压往往显著升高 且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著 尽管血压在ICH发生后数日内将自动降至正常 但是仍有部分患者血压居高不下 理论上讲 高血压会促使血肿扩大 血肿周边水肿和再出血 尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险 或最终血肿体积 之间的关系尚未被证实 一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明 ICH发生后12小时内收缩压高于140 150mmHg的患者 死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上 血压 推荐意见 1 根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论 临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压 目前推荐的不同情况下的降压目标见表六 仅供参考 bC 2 收缩压150 220mmHg的住院患者 快速降压至140mmHg可能是安全的 aB 高血压的ICH患者降压推荐意见1 SBP 200mmHg或MAP 150mmHg 建议持续静脉应用降压药物快速降压 测血压 5min 次 2 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且可能存在颅内高压 可考虑监测颅内压 并间断或持续静脉应用降压药物以降压 保持脑灌注压不低于60mmHg 3 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内高压的证据 可考虑间断或持续应用降压药物温和降压 如可降压至160 90mmHg或MAP至110mmHg 监测血压 15min 次 血压与ICH预后 抽搐和抗癫痫药物应用ICH发病2周内抽搐的发生率从2 7 到17 不等 大部分发生于ICH发病后的早期 一项对lobar的ICH患者的单中心 大样本研究表明 预防性应用抗癫痫药物确实大大减少了抽搐的发生 但是 抽搐与较差的预后和死亡率增高并无相关性 一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现 应用抗癫痫药 大部分为苯妥英钠 且无癫痫发作记录的患者 第90天死亡和残疾率大大增加 即便调整了已建立的其它ICH预后预测因素后 推荐意见 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 A 持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者 aB 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C 不建议预防性应用抗癫痫药物 B 住院病人管理和继发性脑损伤预防 颅内压 ICP 监测推荐意见 出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50 70mmHg bC 新推荐 ICH的诊治 脑室内出血 IVH ICH患者45 发生IVH IVH可能是原发的 出血局限于脑室内 或继发的 ICH血肿扩大所致 绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血 尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液 但是 单用VC效果往往不佳 因为很难保持导管通畅并缓慢清楚脑室内的出血 动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物 如尿激酶 链激酶 r tPA 通过加快血肿清除和血块溶解 可能降低IVH的致残率和致死率 一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法 如内镜下的血肿清除 脑室切开术 脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术 但是这些方法均缺乏充分的研究证据 推荐意见 1 尽管脑室内应用r tPA看起来并发症发生率不高 但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段 bB ICH的诊治 ICH的手术治疗 嗜睡 双瞳孔等大 光反应存在血肿量30 60ml中线移位0 5 1cm急症手术 具备其中2条 浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大 光反应迟钝血肿 60ml中线结构位移 1cm 手术适应征 不宜手术 深昏迷 双瞳孔散大 去脑强直肝 肾等脏器损害或消化道出血 推荐意见 1 对于大多数ICH患者而言 手术的作用尚不确定 bC 新推荐 2 小脑出血伴神经功能恶化 脑干受压和 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 B 根据前版修订 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 C 新推荐 3 脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者 可考虑开颅清除幕上血肿 bB 根据前版修订 4 把立体定向设备或内镜单用 或与溶栓药物联用 以微创的方式清除血肿 其效果尚不确定 目前正处于研究阶段 bB 新推荐 5 尽管理论上来看有效 但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率 早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险 从而产生负面作用 B ICH的手术治疗 建议根据指南对所有ICH患者 具有不能按指南进行的禁忌的患者除外 进行早期积极治疗 ICH发生后的前几天不推荐撤销支持或不复苏 donotresuscitateDNR 推荐意见 1 早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的 aB 先前存在DNR的患者不在此列 目前关于ICH早期预后预测可能存在偏倚 因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响 即使对于DNR的患者 也应给予恰当的内科和外科治疗 除非明确提出拒绝 根据前版修订 ICH的预后预测 基于人群的研究显示 初发出血性中风后存活的患者ICH再次发生率为2 1 3 7 每人年 显著高于初发ICH后缺血性中风的发生率 研究证实与ICH复发最具相关性的危险因素是初次出血的部位 这一发现可能是淀粉样脑血管病的复发与其部位高度相关关系的反映 高血压性血管病变的部位 如基底节 丘脑 脑干的出血也有可能复发 但其复发率相对较低 另外一些与ICH复发相关的因素包括 年龄 ICH后抗凝药的应用 本次ICH之前的颅内出血史 载脂蛋白E 2或 4等位基因的携带者 以及MRI的T2加权梯度回波显示的微出血灶的数目 ICH复发的预防 高血压是目前所知预防ICH复发最重要的可干预因素 尽管最佳的血压控制目标还缺乏专门的研究证据 但是目前认可的合理的血压是小于140 90mmHg 或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130 80mmHg 也即是目前高血压预防 诊断 评估和治疗联盟的建议 ICH复发的预防 口服抗凝药物的ICH患者预后往往较差 且复发率增高 从而使我们重新权衡服用抗凝药物预防血栓形成的收益与其对初发ICH患者的风险 抗血小板药物对ICH复发和严重程度的影响明显小于抗凝药物 提示对于ICH患者应用抗血小板药物似乎更安全 住院病人管理和继发性脑损伤预防 研究有ICH病史的患者应用大剂量阿托伐他汀后ICH复发风险增高 调整的风险比1 68 95 可信区间1 09 2 59 依然不清楚这项研究是否能完整权衡ICH患者应用他汀药物减少心脑缺血事件的收益与其增加ICH复发的风险 嗜酒 GreaterCincinnati NorthernKentuckystudy定义为饮酒 2杯 日 已被证实可增加ICH风险 因此建议ICH患者戒酒 其他行为 如体力活动 性行为 应激尚未发现与ICH有关 尽管少量相关研究数据被报道 ICH复发的预防 推荐意见 1 在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下 建议考虑以下因素 初发ICH的出血部位 高龄 口服抗凝药物中 载脂蛋白E 2或 4等位基因的携带者 以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶 aB 新推荐 2 ICH急性期后 如无明显禁忌 建议良好控制血压 尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者 A 新推荐 3 ICH急性期后 推荐的血压控制目标是 小于140 90mmHg 合并糖尿病和慢性肾损害者小于130 80mmHg aB 新推荐 4 非瓣膜性房颤患者建议考虑避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发的风险 aB 可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物 所有ICH患者应用抗血小板药物 尤其是具有应用这些药物的明显指征时 bB 同前版指南 5 避免大量饮酒可能使ICH患者受益 aB 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动 性活动 bC 新推荐 ICH复发的预防 级推荐意见1 ICH的快速诊断和评估以及病因诊断推荐快速神经影像学检查如CT或MRI 来鉴别缺血性疾病与ICH 同前版指南 A2 ICH的治疗合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者 应该适当补充凝血因子或输注血小板 新推荐 C3 止血 抗血小板治疗 深静脉血栓形成的预防口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 并静脉应用维生素K 依前版指南修订 BICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗来预防下肢深静脉血栓形成 同前版指南 B4 住院病人管理和继发性脑损伤的预防5 ICH患者的监护ICH患者应入住重症监护病房并注意监护 推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士 同前版指南 B6 血糖管理应监测血糖 推荐维持血糖在正常水平 C7 抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐的患者可应用抗癫痫药物 依前版指南修订 A精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C8 外科手术出现下述情况 建议尽快外科手术清楚血肿 神经症状及体征持续进展 或脑干受压 或由于脑室梗阻致脑积水 依前版指南修订 B9 ICH复发的预防ICH急性期后 如无明显禁忌 应该良好控制血压 尤其是ICH位于典型的高血压血管病变部位 新推荐 A ICH 蛛网膜下腔出血的诊断要点 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐 颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊 反应迟钝检查无局灶性神经体征 临床确诊SAH1 CT证实脑池 蛛网膜下腔高密度出血征象2 腰穿压力明显增高 血性CSF3 眼底玻璃体下片块状出血脑血4 影像学检查 DSA CTA MRA 有助于发现颅内的异常血管 5 其他 经颅超声多普勒 TCD 1 脑血管造影 DSA 是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法 阳性率达95 但由于血管造影可加重神经功能损害 因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期 即出血3天内或3周后进行为宜 2 CT血管成像 CTA 和MR血管成像 MRA 是无创性的脑血管显影方法 主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查 动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者 其他 经颅超声多普勒 TCD 动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛 CVS 倾向和痉挛程度 局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化 可用于继发脑缺血的检测 aSAH2014指南 1 aSAH是一种常被误诊的临床急症 突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH I级推荐 B级证据 2 早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描 若结果为阴性 建议行腰椎穿刺 I级推荐 B级证据 3 CTA可用于aSAH的辅助诊断 如CTA检测到动脉瘤 则有助于其治疗方式的选择 但如结果不明确 则建议行DSA 典型的中脑周围性aSAH可能除外 IIb级推荐 C级证据 新推荐 4 对于CT扫描阴性的aSAH患者 可行MRI 液体衰减反转恢复序列 质子密度加权成像 弥散加权成像和梯度回波序列 进一步明确诊断 但如MRI结果为阴性 仍需进行脑脊液分析 IIb级推荐 C级证据 新推荐 5 建议行DSA 三维旋转血管造影 以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案 确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭 除非已通过无创增强血管造影明确诊断 I级推荐 B级证据 新推荐 HuntandHessScale分级法 级无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级中 重度头痛 颈强直除有颅神经麻痹外 无其他神经功能缺失 级倦睡 意识模糊 或轻微的灶性神经功能缺失 级木僵 中或重度偏侧不全麻痹 可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍 级深昏迷 去大脑强直 濒死状态若有严重的全身疾患如 高血压糖尿病严重动脉硬化慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级 2 根据格拉斯哥昏迷评分 GlasgowComaScale GCS 和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟 WFNS 分级 表2 也广泛应用于临床 WFNS分级法 1988年 分级GCS 级15无运动障碍 级14 13无运动障碍 级14 13有局灶运动障碍 级12 7有或无运动障碍 级6 3有或无运动障碍 发病后的主要并发症 包括再出血 脑血管痉挛 急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等 1 再出血 以5 11天为高峰 81 发生在1月内 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高 约为4 1 至第14天时累计为19 临床表现为 经治疗病情稳定好转的情况下 突然发生剧烈头痛 恶心呕吐 意识障碍加重 原有局灶症状和体征重新出现等 2 血管痉挛 通常发生在出血后第1 2周 表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍 因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起 腰穿或头颅CT检查无再出血表现 3 急性非交通性脑积水 指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水 机制主要为脑室内积血 临床表现主要为剧烈的头痛 呕吐 脑膜刺激征 意识障碍等 复查头颅CT可以诊断 4 正常颅压脑积水 出现于SAH的晚期 表现为精神障碍 步态异常和尿失禁 2020 1 26 86 蛛网膜下腔出血 SAH 神外手术治疗HuntandHessScaleI II III级 发病 48h 或怀疑动脉瘤 AVM Hunt Hess分级 级患者如发生脑积水需急诊脑室引流 级患者 如有脑内血肿 应手术清除血肿 急诊夹闭动脉瘤以挽救生命 蛛网膜下腔出血 SAH 神内治疗HuntandHessScale III级 或发病 48h 处理原则1 安静卧床2 对症处理 1 降颅内压 2 调控血压 3 镇痛 镇静 镇吐 4 控制精神症状 5 抗抽搐 6 纠正低血钠 3 防治再出血药物的应用4 治疗并发症 1 保持生命体征稳定 密切监测生命体征和神经系统体征的变化 2 降低颅内压 适当限制液体入量 防治低钠血症 过度换气等都有助于降低颅内压 3 纠正水 电解质平衡紊乱 注意液体出入量平衡 4 对症治疗 烦躁者予镇静药 头痛予镇痛药 注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡 杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物 痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物 5 加强护理 如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的 或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术 没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间 二 防治再出血1 安静休息 绝对卧床4 6周 2 调控血压 去除疼痛等诱因后 如果平均动脉压 125mmHg或收缩压 180mmHg 可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降 保持血压稳定在正常或者起病前水平 可选用钙离子通道阻滞剂 受体阻滞剂或ACEI类等 3 抗纤溶药物 抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率 但同时也增加CVS和脑梗死的发生率 建议与钙离子通道阻滞剂同时使用 4 外科手术 动脉瘤性SAH Hunt和Hess分级 级时 多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞 三防治脑动脉痉挛及脑缺血1 维持正常血压和血容量 血压偏高给予降压治疗 在动脉瘤处理后 血压偏低者 首先应去除诱因 予胶体溶液 白蛋白 血浆等 扩容升压 必要时使用升压药物如多巴胺静滴 2 早期使用尼莫地平 常用剂量10 20mg d 静脉滴注1mg h 共10 14天 注意其低血压的副作用 3 腰穿放CSF或CSF置换术 在早期 起病后1 3天 行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛 减轻后遗症状 剧烈头痛 烦躁等严重脑膜刺激征的患者 可考虑酌情选用 适当放CSF或CSF置换治疗 注意有诱发颅内感染 再出血及脑疝的危险 四 防治脑积水1 药物治疗 轻度的急 慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌 酌情选用甘露醇 速尿等 2 脑室穿刺CSF外引流术 适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧 有意识障碍者 或患者年老 心 肺 肾等内脏严重功能障碍 不能耐受开颅手术者 紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压 改善脑脊液循环 减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生 CSF外引流术可与CSF置换术联合应用 3 CSF分流术 慢性脑积水多数经内科治疗可逆转 如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳 CT或MRI见脑室明显扩大者 要及时行脑室 心房或脑室 腹腔分流术 以防加重脑损害 五 病变血管的处理1 血管内介入治疗 介入治疗无需开颅和全身麻醉 对循环影响小 近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗 颅内动静脉畸形 AVM 有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉 2 外科手术 动脉瘤性SAH倾向于早期手术 3天内 夹闭动脉瘤 一般Hunt和Hess分级 级时多主张早期手术 级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术 10 14天 对AVM反复出血者 年轻患者 病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除 3 立体定向放射治疗 刀治疗 主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗 aSAH2014指南 1 对于伴有临床明显痫性发作的患者 应给予抗癫痫治疗 2 没有证据支持预防性使用抗癫痫药物 IV级推荐 C级证据 没有证据表明类固醇对SAH患者有效 IV级推荐 C级证据 3在动脉瘤栓塞或夹闭之前 收缩压应维持在180mmHg以下 使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标 4 如果用这些治疗方法后收缩压依然很高 应考虑进一步降低血压 IV级推荐 C级证据 5 如果血压被降低 平均动脉压应至少维持在90mmHg 目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后 I级推荐 A级证据 6 一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究 II级推荐 C级证据 94 短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性 CT MRI 检查无责任病灶 TIA的发病机制主要有 1 微栓子学说 2 在颅内动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 3 血液黏度增高等血液成分改变 如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关 4 无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉 锁骨下动脉盗血也可引发TIA TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4 8 1年内约12 13 5年内则达24 29 TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13 16倍 5年内也达7倍之多 TIA急性起病 局灶性视网膜或脑神经功能缺损 头颅CT MRI T2或DWI未发现能解释临床症状或体征的梗死灶 需要与其他症状鉴别 如癫痫 精神症状等排除其他疾病 如脑出血 脑静脉系统血栓形成 脑肿瘤 脑炎 代谢性脑病 多发性硬化 缺氧性脑病 低血糖 硬膜下积液等 累及的动脉系统诊断 TIA症状 选择其中一项 同脑梗死 病因诊断 与脑梗死相同 尽可能做到病因诊断 共存的疾病 与脑梗死相同 TIA诊断中包含的内容 诊断 一 临床特点1 好发于老年人 男性多于女性 2 临床特征 1 发病突然 2 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 3 持续时间短暂 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 4 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 5 多有反复发作的病史 3 症状 是多种多样的 取决于受累血管的分布 二 辅助检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因 1 头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 头颅MRI的阳性率更高 但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 2 超声检查 1 颈动脉超声检查 常可显示动脉硬化斑块 但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低 也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞 2 经颅彩色多普勒超声 是发现颅内大血管狭窄的有力手段 3 经食道超声心动图 TEE 可发现房间隔的异常 房间隔的动脉瘤 未闭的卵圆孔 房间隔缺损 心房附壁血栓 二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源 3 脑血管造影 1 选择性动脉导管脑血管造影 数字减影血管造影 DSA 是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段 金标准 2 CTA 计算机成像血管造影 和MRA 磁共振显像血管造影 是无创性血管成像新技术 但是不如DSA提供的血管情况详尽 且可导致对动脉狭窄程度的判断过度 TIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 一 控制危险因素 二 药物治疗1 抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风 对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 1 阿司匹林 ASA 国内CAST试验曾提出150mg d的治疗剂量能有效减少卒中再发 2 双嘧达莫 DPA 欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物 3 氯吡格雷 抑制二磷酸腺苷 ADP 诱导的血小板聚集 常用剂量为75mg d 4 其他 目前已有一些静脉注射的抗血小板药物 如奥扎格雷等 也可考虑选用 但尚缺乏大规模临床试验证实 100 脑梗死 指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变 发病的确切时间 发病时的状态 发病后的病情变化 伴随的症状 病前是否有诱因 譬如外伤 颈部按摩 快速大幅度降压 体位改变等 既往是否有卒中或TIA病史 如果有 具体表现及性质 上次卒中发生后的用药情况 抗血小板 抗凝以及他汀应用情况 是否存在常见血管病危险因素 如HT DM 血脂异常等 是否有不良生活习惯譬如吸烟 酗酒 工作紧张等 是否有心脏病 尤其是房颤或急性冠脉综合征 如有房颤要询问治疗情况 如有急性冠脉综合征 要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况 是否有卒中或心肌梗死家族史 是否共存其他疾病 是否曾经有其他部位栓塞病史 病史采集 体格检查 心脏和血管相关 神经系统检查 听诊心脏 颈部和锁骨上窝杂音 触摸双侧桡动脉 测量双侧血压 所有患者都要进行的检查 全血计数 电解质 血糖 血脂 肌酐 CRP或ESR高凝疾病 抗心磷脂抗体 D 2聚体 同型半胱氨酸出血障碍 INR APTT 纤维蛋白原等血管炎 系统性疾病 脑脊液 自身抗体筛查 HIV特异性抗体或PCR 梅毒 疏螺旋体 结核 真菌 血培养有可疑的遗传性疾病 如线粒体病 MELAS 或CADASIL等 基因检测 血液化验 头颅CT 低密度 MRI DWI 高信号 MRI T2 长T2 脑结构影像 CTA MRA DSATCD 狭窄超过50 无形态学 颈动脉超声 CTA CEMRA DSATCD 狭窄超过50 无形态学 经食道超声HRMRI多排CT 脑血管检查 ECG 诊断房颤 Holter 发现阵发房颤 监测时间太短 延长监测时间会增加检出率 心脏问题 但不是由房颤所致 还需做心脏的其他检查 TTE 经胸超声心动 TEE 经食道超声心动 心脏检查 CISS 病因诊断 发病机制 首要 次要 病因和发病机制之间建立清晰的逻辑关系 也必然形成一套新的诊断思路或秩序 强调病因诊断比发病机制诊断更重要 脑梗死诊断中包含的内容 脑梗死 根据以下诊断标准 急性起病 局灶性神经功能缺损 脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶 排除其他疾病 如脑出血 脑静脉系统血栓形成 脑肿瘤 脑炎 代谢性脑病 多发性硬化 缺氧性脑病 低血糖 硬膜下积液等 累及的动脉系统诊断 根据梗死灶分布 选择其中一项 左侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统后循环双侧颈内动脉系统前后循环均累及 病因诊断 写上符合以下的某一种 大动脉粥样硬化性 如果诊断为这一型 还需要明确指出责任动脉 注意 责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉 而非被害动脉 心源性 如房颤或其他心源性 诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病 穿支动脉疾病或小动脉