医疗维权与病历书写、管理.docx

医疗维权与病历书写、管理一、医院病历记载中存在的问题及解决对策 刘鑫、曾跃萍病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体，一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料，同时，对于日后发生医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。无论从那个角度来说，病历在一个医疗机构中都占有非常重要的地位，因此，医务人员对于病历的书写和医疗材料的完整保留，必须有高度的重视。然而，作者在工作中接触一些医疗纠纷的案例，这些案例是某市法院系统受理的涉及医疗纠纷患方要求医院给予损害赔偿案件，审判人员依法向鉴定部门委托，要求对案件中有关医疗行为合理性的审查和鉴定。我们发现这些案例中有的医院的病历记载和有关医疗文件的书写（包括表格填写）上存在一些明显的缺陷，有的甚至是十分严重的缺陷。这些缺陷常常导致医院在维护自身合法权益方面，在阐述大夫合理开展诊疗行为方面，常常不能自圆其说。从诉讼法的角度来说，在庭审过程中，无论是原告还是被告，只要提出主张，就有举证的义务，举证不能者，在没有其他旁证材料可证实的情况下，其主张常不被法院采信，因此，就有面临败诉的可能。一、病历等文件记载缺陷的表现1. 病历中的关键地方记载不清或者记载不全或者没有记载从我们接触到的部分案例来看，诉讼双方争议的焦点主要有：医疗错误（包括诊断和治疗错误），医疗不当，没有疗效甚至使症状恶化，引起其他不必要的并发症。这些案例中主要的问题都反映在病历中，因此病历尤其是住院病历，在医疗纠纷诉讼中就扮演了极为重要的角色。并不是所有病历的所有部分都是重要的，只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完全充分者，可以使纠纷得以顺利及时解决，孰是孰非很快能够明断。而病历关键部分缺乏或者记载不清者，将给认定事实情况造成障碍，使纠纷就拖不决。病历的关键部分是指反映病人病情（入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况）及其变化和医师处理情况（大小手术情况的记载、重大处置的记载等）、文字记录、图形图像等等。比如手术记录，反映手术所见及大夫的处理，实验室检查和病理检查报告，反映病人某一时期的病情状况；病人出院时情况与入院时的情况比较，往往能够反映对病人治疗后的效果，疗效的好坏；术后几天的病程记录往往反映手术后病情的演变情况及并发症出现的情况，也反映主管大夫观察病情变化的责任心。 2.医疗行为发生过程中的程序和手续不全任何事情都有一定的程序和手续，这一切都有相关法律、法规明确规定，只有严格按照这些程序执行，填写相关的手续资料，才能证明大夫依法行使其医疗权，也才能有效地行使医师的医疗权，同时，从法律角度来看，也才能保障医师的合法权益。然而，病历中如果缺乏这些执行手续的记录，将不能证明医务人员正确行使医疗行为。比如术前讨论，手术方式分析，手术记录（包括麻醉记录），病情交待记录等等。在我们所接触的病历中，医嘱执行记录最为混乱和不完整，用药情况、检查情况不清，甚至不能证明合理收费。这些情况将使医务人员直接处于一个不利的地位。一些格式文件应该针对病人的具体情况作必要的补充。比如手术同意书，现在一般都有固定的格式文件，有时医务人员直接拿来让病人家属签字，病人的特殊情况没有记录，发生纠纷后，医师很难用这张格式化的文件来证明病人的情况，从而也不能说明自己施行医疗行为的合理性。3.有关的文件缺乏一些重要的文件，比如输血记录单，配血单，一些关键性的辅助检查报告，等等，在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。一旦这些文件丢失，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。比如，缺乏输血单，就不能证明输给病人血液的真正来源，从而也不能证明血液的质量，如果没有其他有效的证据，单凭血液供应科出具的供血记录，在法律上是很难证明其提示的血液就是输给病人的血液。 4.有关的病历丢失最为恶劣的是，病人的病历全部丢失，或者对病历进行伪造、涂改。关于病历的保管，目前我国的行政法规规定是由医院保管，实践中也都是这样做的。在没有充分证据证明病历被患者取走的情况下，病历的丢失理所当然应该由医院负责，所造成的一切后果也应该由医院承担。至于病历的涂改，在医疗事故处理办法中已经有明确的规定，任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。二、病历在司法鉴定中的重要作用作为司法鉴定，必须在充分占有客观资料的基础上，运用科学的方法来分析、研究问题。这里的客观资料，既包括医院的住院病历、门诊病历，也包括有关人员的陈述、证人证言，还包括能够反映案件真实情况的一切证据。所谓的科学方法，既包括运用先进的仪器设备来检查被鉴定人，检测有关物证，也包括科学的思维方法和科学的分析方法。在医疗纠纷案件中，病历扮演着十分重要的角色。从目前的情况来看，绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的甚至是1年或更长。相隔这么长的时间，当时的情况如何，医师是怎样处理的，事情已经时过境迁，医院及科室负责人都已经发生变化，如何证明当时诊疗行为没有发生差错呢？当然，有关医务人员的陈述具有证明作用，但是如果这种证明的内容与事实发生冲突，与病人的陈述发生矛盾时，或者说与病历记载发生冲突时，这种陈述将没有证明效力，这种证言也不被法庭采信。这时作为司法鉴定，将主要依据病历记载的内容和其他旁证材料，法庭采信的也只是病历记载的内容、其他旁证材料和法医的鉴定文书。因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。从国外的情况来看，病历一直是向病人公开的，病人查阅自已得病历一般没有任何障碍。由于多种原因，我国的病历保存制度一直是封闭的，对病人一方是绝对隔离的，有的地方对司法人员也不允许接触，这不仅违背我国的诉讼法规定，而且从发展趋势来看，这种做法必将被彻底废除。从诉讼法的角度看，病历既然在涉及诉讼的医疗纠纷案件中是证据，就必然具有证据的一般特征。医院负有安全、完整保管病历的义务，也有协助司法人员调阅病历的义务，医院应该无条件服从，不得以这样那样的理由加以拒绝和阻挠。能够提供影印件的，可以提供影印件，不能提供影印件，或者司法人员认为影印件不能反映实际情况，或者有其他原因需要调阅病历原件的，医院应该配合。拒绝调阅者，法院可以依法采取强制措施。三、相关法律规定及法理剖析在任何诉讼活动中，包括我们接触较少但又有作者提倡的医疗纠纷仲裁活动，都特别强调举证问题。所谓举证责任就是当事人对自己提出的主张提供证据加以证明的责任。举证责任具有两方面的法律含义，其一，由谁负责举证证明案件事实，也即举证责任的承担，又称为行为意义上的举证责任。其二，不能证明自己的主张时应承担什么样的法律后果，也就是结果意义上的举证责任。举证责任的划分将直接决定诉讼对谁更有利。然而举证责任的确定又很复杂，必须要考虑基本法的规定，案件的实际情况，以及谁提供证据更公平等。我国民事诉讼法第64条第1款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。这一规定确立了我国民事诉讼中举证责任承担的一般原则，即是采用谁主张谁举证的原则。但是在有些情况下，提出主张的一方当事人限于客观原因难以或者无法提供证据证明自己的主张，另一方当事人负责举证更为适宜。为了平等保护双方当事人的民事权益，使双方当事人平等承担的举证责任，在有些情况下，举证责任要由另一方当事人承担，这就是举证责任的倒置。举证责任的倒置一般发生在特殊类型的侵权案件中。医疗纠纷案件是一类特殊的民事案件，诉讼双方主体特殊，一方是接受治疗的病人，没有医学知识，在医疗行为过程中处于被动的地位，接受医院采取的医疗措施和建议，手中没有病历资料。另一方是提供治疗的医院，具有一批接受过专门训练的医务人员，在医疗行为过程中处于主动地位，向病人采取特定的医疗措施或者给病人提出医疗建议，有专门的部门保管病历资料和其他医疗资料，住院病历病人一般接触不到，其他医疗材料、门诊病历，在办理特定手续后，病人可以拿到，但必须归还。现行的医疗事故处理办法第8条规定，发生医疗事故或事件的单位，应指派人妥善保管有关的各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封闭保留，以备检验。从这一角度看，在医疗纠纷诉讼中，涉及病历的问题，举证责任应该倒置，由行使医疗行为的一方承担举证责任，这样做合情合理也合法。提供病历资料的责任不仅仅要求提供出病历这一文件，更重要的还要求医院提供的是一份完整的、真实的病历，是一份能够反映治疗当时原始情况的病历，同时还要求医院能够提供其他医疗资料和门诊病历。如果医院不能提供以上文件，必须要说出不能提供的理由，即证明自己不能提供的合理性的主张。如果没有这种合理性，医院将面临承担举证不能的责任。与提供病历有关的另一个重要问题，就是病历中关键地方的文字错误问题。有时可能确实是医师的笔误，在没有其他材料证明的情况下，这种笔误也将具有证明力，不过这种证明是对医师明显不利的。四、对策1加强对医师的普法教育目前医务人员缺乏法律知识的情况还相当普遍，这种法律知识不仅包括国家颁布的有关法律，还包括国务院颁布的法规以及卫生部颁布的规章和地方人民政府颁布的地方法规，这些法规、规章、规定，都是我国卫生法律体系的重要组成部分，涉及诉讼时，他们都会成为诉讼的重要依据。医务人员是否按照法律、法规、规章、规定的内容操作有关项目，病历上记载的内容是否符合有关法律的规定和要求，直接关系到医院诉讼的成败。医院的医政部门应该有针对性地加强这方面的宣传教育工作，保证从整体上而不是个别医生的病历规范程度的提高，保证医师实质上而不是形式上的法律意识的增强。 2加强医院病案管理与病案质量监督在做好法制教育、法制宣传的同时，医院有关部门加强医院病案管理与病案质量监督。这种管理和监督必须是有实质内容的、有针对性的监督管理。可以结合具体案例、具体病案中存在的问题，开展病案的检查和评比。目前医院一般也有自己的病案检查活动，但主要都是针对上级行政部门检查评估医院的等级开展的，许多医院的检查都只是形式上的。因此，就出现了有的病人声称病案上的家属姓名、家庭住址、家庭电话都不是自己的奇怪现象，从病案的形式上就否定了病历的真实性。试想这样一份病案在法庭质证中怎么站得住脚，如果实现审判方式改革目标的控辩式的审判方式，医院方如何回答病人代理律师针对这样的证据提出的问题呢？3建立有效的病案管理体制医院给病人建立病案的最初目的是便于医师系统全面了解病人的病史，为医院开展科学研究和病例总结提供详实资料。然而对于涉诉病例，它又是医院据以证明医院没有医疗失误责任的证据材料。医院一方面要管理好病历，另一方面又必须要方便受害人或者司法机构调取病历。因此，医院必须要建立一套行之有效的病历管理体制，严格病历借阅制度，严防病历丢失，并且能够配备复印设备，对病人进行有偿的病历复印业务。对于涉及医疗纠纷的病历，医院封存后应该及时交由上级行政主管部门保管，不应该放在本医院由本医院的医师保管。作者单位：1.北京市高级人民法院，100051 2.北京地坛医院，100011二、医疗维权与病历书写、管理曾跃萍病历书写是医疗维权的重要方面，规范书写病历和保管病历，能够从法律角度达到维权的目的。其根据主要是源于最高人民法院2002年4月1日生效的司法解释。该司法解释规定，在医疗损害赔偿案件中，医疗机构应当就医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任。而医疗机构的举证，对于医疗损害案件而言，由于其专业性太强必须结合病历才能认定其中的专业问题是否存在过错。在医疗事故处理条例第28条关于医疗事故技术鉴定提供鉴定依据的材料中，也体现了病历的重要性。因此，病历的规范书写和管理，对于医疗机构诉讼举证具有非常重要的意义和作用，对于维护医疗机构的合法权益也具有至关重要的作用。 一、病历是重要的医疗诉讼证据 （一）病历和病案 根据卫生部2002年9月1日实施的病历书写基本规范（试行）第1条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。而病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理后即成为病案。即病案是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。 由于病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。必须要按照卫生部病历书写基本规范（试行）的要求来书写病历，并按照卫生部医疗机构病历管理规定来保管病历。 （二）其他医学文书 其他医学文书主要包括： （1）医疗证明：出院证明书、病情证明、诊断证明、死亡证明、残疾证明、健康证明、出生证明等； （2）检验报告：病原微生物检测报告、临床生化检验报告等； （3）辅助检查报告：放射学检查报告、CT检查报告、同位素检查报告、血气分析报告等； （4）病理学读片报告、会诊报告等； （5）科室工作记录本：病房记录、护士交班本、医嘱本、病房日志； （6）处方及药房记录； （7）其他文书资料：取发血液登记本、收费清单、医疗物品采购记录、医疗物品，等等。 二、医学文书属于书证 病历等医学文书都属于医师在诊疗过程中出于诊断、治疗需要，或者是医疗辅助人员配合诊疗的需要，或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法律文件，这些都属于法律上所说的书证的范畴，具有法律效力。具体说来有以下理由，这些观点在作者的另一本专著中有专门论述。（一）医学文书反映患者的疾病诊疗信息 这些资料的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与医学文书本身所赖以存在的介质无关。现在一些医院已经开始采用电子病历或者采用计算机管理病历，这种发展趋势必然导致今后病人的病历赖以存在的介质发生变化。然而无论记载病人诊疗信息的介质发生什么变化，病历的内容仍然是医师根据病人的具体情况形成的，仍然是医师特定思想的反映。 （二）医学文书必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成 在正常情况下，医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。在1994年9月1日实施的医疗机构管理条例第32条规定，未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等文件；未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。1999年5月1日实施的中华人民共和国执业医师法第23条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明文件。（三）制作医学文书是医护人员的法定职责 医学文书是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些文书资料是其法定义务，属于正常业务活动范围而不能超越到自己的工作职责范围之外。中华人民共和国执业医师法第21条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件。并且因执业类别、执业范围不同而分工，因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 （四）医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定 医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。如1982年卫生部发布全国医院工作条例第3章第8条规定，认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量；第23条规定门诊、住院病人都要有完整的病案。如1982年卫生部颁发全国医院工作制度(以下简称制度)第27条“医嘱制度”规定，医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上，即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上。在制度的第17条“急诊观察室制度”中规定，凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。在制度的第25条“病历书写制度”对其记录作了原则规定，用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签全名；死亡记录除病历摘要、治疗经过应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写外，还应由主治医师审查签字。 （五）医学文书必须按规定时限完成 病历等医学文书的制作是为医疗服务的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。在法律上只有法定的特殊情况可以补记。医学文书特别是病历的及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。医院工作制度之“病历书写制度”规定，病历必须在入院后24小时内完成。在2002年4月4日国务院颁布的医疗事故处理条例第8条第2款规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （六）医学文书的保存具有稳定性的特点 我国医疗机构管理条例实施细则第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。在2002年8月卫生部发布的医疗机构病历管理规定对病历的保管主体和保存年限也做了规定，第7条规定，医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。第10条规定，在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第20条规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2000年6月1日卫生部发布临床输血技术规范第20条规定，输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。卫生部2004年9月1日实施的处方管理办法办法第24条规定：处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。 三、司法上对病历证据真实性的认定 （一）影响病历真实性的因素 病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。1.病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。 2.医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。 3.医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。 4.发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。 （二）一般病历的真实性的认定 病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的病历书写基本规范的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写基本规范（试行）第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何