「结核性腹膜炎病人护理常规[参考提供]」.doc

结核性腹膜炎病人护理常规 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，临床表现为多种多样，常见的有结核毒血症、腹痛、腹泻及腹部肿块。本病的治疗关键坚持进行早期、联合、适量、规则及全程杭结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。常见的护理问题有：体温过高;营养失调：低于机体需要量;腹痛;腹泻;体液过多(腹水);有体液不足的危险。体温过高【主要表现】常为午后低热，面部潮红。热型以低热与中等热为最多，约1/3病人有弛张热，少数可呈稽留热。高热者可伴有明显毒血症状。【肠结核护理目标】病人体温恢复正常。能描述出降温的方式。【肠结核护理措施】高热时嘱卧床休息，减少活动，以保存体力。给予清淡饮食及补充适当饮料。提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被。评估发热的类型及伴随症状。体温过高时，应根据具体情况选择适宜的降温方式，如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。出汗较多时，及时更换衣服、被服，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤和口腔的清洁与护理。高热病人，出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质。监测体温、血压、脉搏及血清电解质等指标的变化。【重点评价】体浊下降的程度。体温是否恢复正常。生命体征是否平稳，血清电解质值是否正常。营养失调：低于机体需要量【相关因素】慢性消耗性疾病。舌炎、口角炎进食困难。腹泻。【主要表现】消瘦，体重下降。浮肿，面色、指甲苍白。维生素A缺乏症。【肠结核护理目标】营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重。贫血症状改善。【肠结核护理措施】鼓励病人尽量进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等。协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。必要时遵医嘱给予止泻剂。监测体重、血红蛋白的水平。【重点评价】体重的变化。营养状况是否改善。腹痛【相关因素】腹膜炎。活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。不完全性肠梗阻。肠结核急性穿孔。【主要表现】于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。并发不完全性肠梗阻，为阵发性腹痛。并发急性穿孔，表现为急腹症。护理目标】病人主诉疼痛减轻或缓解。【护理措施】观察疼痛的部位、性质及持续时间。耐心听取病人对疼痛的主诉，并表示关心和理解。提供安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛。腹痛的应对方法：教会病人放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等。教会病人分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。适当给予解痉药，如阿托品、东莨菪碱等。腹痛厉害时，遵医嘱给予相应处理：合并梗阻，行胃肠减压;合并急性穿孔，外科手术治疗。指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。【重点评价】病人疼痛的缓解程度。病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。腹泻【相关因素】腹膜炎致肠功能紊乱。溃疡型肠结核。广泛肠系膜淋巴结结核。【主要表现】大便次数增多，每日3-4次，大便多呈糊状。【护理目标】病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。【护理措施】观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。腹泻严重者暂予禁食，并观察有关脱水征，遵医嘱补液，给予止泻剂等。排便频繁者，每次便后宜用软纸擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。【重点评价】腹泻减轻的程度。有无脱水征。体液过多(腹水)【相关因素】腹膜炎：腹膜充血、水肿。浆液纤维蛋白渗出。【主要表现】主诉稍活动即感气促、呼吸困难。腹胀。腹部膨隆。移动性浊音阳性。【护理措施】大量腹水者取半卧位，使隔肌下降，减轻呼吸困难。限制钠盐的摄入，每3-5g。严格限制液体的进入量，每日约1000ml左右。遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、腹胀等。遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药;注意观察药物对肝脏的损害，如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。遵医嘱放腹水，注意每次放腹水不宜过多，并观察病人的一般情况，如面色、血压、脉搏等。监测血清电解质及肝功能的变化。【重点评价】药物及饮食治疗的效果：腹水减轻的程度。血清电解质及肝功能是否正常。有体液不足的危险【相关因素】 腹泻。 发热。 利尿剂的使用。 大量放腹水。 补液量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，无脱水征。生命体征平稳。【护理措施】鼓励病人尽量进食，摄入充足的营养和水分。每次放腹水约4000ml左右，并观察病人的血压、脉搏的变化，及有无心慌、