快速心律失常--讲座.doc

快速心律失常的鉴别诊断和处理原则蚌埠医学院第一附属医院心血管科 王洪巨第一部分 基本概念一、心律失常的定义及分类。1、心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。2、按形成原因分类：二、窦性心动过速：1、成年人窦性心率的频率100次/分 2、窦性心动过速的心电图特征：1. 符合窦性心律的心电图特征；2. 成人窦性频率超过100次/分，大多在100180次/分之间，可高达200次/分；3. 窦性心动过速通常逐渐开始和终止。三、期前收缩：（一）定义及分类：按起搏部位分类。（二）产生机制：折反激动，触发活动，异位起搏点的兴奋性增强。（三）相关知识：1、代偿间歇（或称间期）2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）4、联律间期5、偶发；多发；频发；连发的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律（四）室性早搏 提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。（五）房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。房性早搏伴室内差异性传导（六）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。阵发性室性心动过速.（三）非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/分，室性的频率为60100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。扭转性室速五、扑动与颤动（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。心房颤动（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。心室扑动与颤动第二部分 鉴别诊断和处理程序一、血流动力学状态不稳定：首选电复律（室颤和室扑选择非同步，其他选择同步电复律），QT间期正常者可考虑同时静脉应用胺碘酮（150mg稀释后缓慢静脉注射，继之300mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注1ml/min）。病因治疗！（抗缺血、纠正心衰、纠正电解质紊乱、起搏维持心率等）二、血流动力学状态稳定（一）心律不齐的快速心律失常：房颤、房扑（下传比例不固定时）、多形性室速。窄QRS波：选择洋地黄、心律平、胺碘酮；宽QRS波：选择心律平、胺碘酮（QT间期正常者）。（二）血流动力学稳定的窄QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图。（1）窦性心动过速：病因治疗、受体阻滞剂。（2）阵发性室上性心动过速（PSVT）房性心动过速：病因治疗、心律平、胺碘酮、受体阻滞剂。房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速：兴奋迷走神经：物理方法等。药物：腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮。同步电复律经食道快速心房起搏心内起搏（三）血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图。若肯定为室速：胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔、利多卡因；血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）病因治疗：纠正心肌缺血缺氧、电解质紊乱、心衰等。肯定为室上速并差传，可用腺苷或异搏定。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。同步电复律宽QRS心动过速的鉴别Brugada 四步法第一步：若胸导联V1至V6的QRS波群均无RS（包括rS、Rs）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性为21%，特异性接近100%。 第二步：胸导联有RS波，若任何一个胸导联RS间期（从R波起点至S波最低点）大于100ms，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性为82%，特异性98%。第三步：若发现有房室分离，则诊断为室速，亦不必进一步分析，其敏感性为82%，特异性98%。第四步：（1）宽QRS波群心动过速为RBBB型时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS、或R/S小于1；（2）宽QRS波群心动过速为LBBB型时，V1或V2的R波宽度大于30ms，或R-S间期大于60ms，同时V6呈QR或QS，则诊断为室速。其敏感性为98.7%，特异性96.5%。l 若上述四步均不符合，则诊断为室上速伴室内差传。 抗心律失常药胺碘酮：适应症： 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、 未明确诊断的宽QRS心动过速（b） 特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药胺碘酮：促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓普鲁卡因胺：适应症： 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速剂量： 20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg 紧急情况下可50mg/kg至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过24小时者索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速心功能不好时慎用利多卡因：适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于 心肌梗死病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）-阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（类）用法： 阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服 美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服 溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用现有更安全有效的药物 目前已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂：只可用于低血镁