产科DIC 16例的麻醉处理体会.doc

产科DIC 16例的麻醉处理体会【关键词】 产科DIC 麻醉处理产科DIC是由多种疾病引起，以严重的止血功能紊乱为主要特征的病理过程。发病急，病情凶险，是导致产妇死亡的主要原因之一，若早期能及时诊断，麻醉早期积极处理，可显著降低患者的死亡率。我院年剖宫产大约23002500例，现将自2002年以来对其中16例剖宫产合并DIC的麻醉处理经过分析如下。1 临床资料患者年龄2245岁，初产妇13例，经产妇3例。妊娠周数3441周，其中3435周6例，36加周6例，41周4例。病因：羊水栓塞4例，重度妊高征并死胎4例，前置胎盘失血性休克3例，产后大出血 3例，胎盘早剥1例，妊娠合并重症肝炎1例。16例患者均行急诊剖宫产术，有7例从镇级医院直接送入手术室立即终止妊娠抢救。术前所有患者无心肺合并症。病情变化极快，实验室检查见表1。表1 麻醉前、麻醉中实验室检查比较2 麻醉处理方法与转归2.1 患者人手术室后，监测生命指标及麻醉Bp、HR、ECG及SpO2，立即开放两条静脉通路(其中一条为颈内静脉)抗休克治疗。予缓慢推注芬太尼0.51μg/kg、小量丙泊酚1mg/kg、顺式阿曲库胺0.15mg/kg诱导下气管插管。阿曲库胺起效快，持续时间短，很少通过胎盘屏障，是产科使用的理想肌松药1，且有不依赖肝肾功能降解的特性，顺式阿曲库胺比之有更短效等优势，尤适用于休克的危重患者。以瑞芬太尼、异氟醚及丙泊酚静吸复合维持麻醉。2.2 术中处置(1)术中4例羊水栓塞患者在出现皮肤出现淤点、淤斑;静脉取血血液黏滞;注射针眼和手术切口持续性出血不止，出血不见凝血块;血压下降，血尿;化验室检查血小板下降150×109/L以下，凝血因子、纤维蛋白原迅速下降时马上应用小剂量肝素0.5mg/kg加入5%葡萄糖100ml中静滴，30min滴完。同时监测凝血时间，保持凝血时间在2030s内。并根据用药前后的表现，必要时46h重复使用,24h用量为200mg以内。肝素可防止血小板和各种凝血因子的继续消耗，使血小板和凝血因子含量恢复正常，改善循环功能。长期以来肝素在产科DIC中的应用有争议，早期使用肝素是抢救DIC成功的关键之一得到肯定2。(2) 16例患者及时成分输血、补充凝血因子：DIC时由于消耗了大量的凝血因子，故需要补充。最好输新鲜血和新鲜冰冻血浆(除补充血容量还能补充DIC所消耗的多种凝血因子)。当血小板计数20×109/L时，可出现威胁生命的严重出血，应紧急给予输注，每24 h可输12U单采血小板。当纤维蛋白原80×109/L，凝血酶原时间1.5 g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。(3) 甲强龙4080mg静注：特别在羊水栓塞、HELLP综合征的治疗中能起到抗过敏、增加血小板、改善肝功能等作用。(4)大量输入晶胶体液的同时监测中心静脉压、尿量。必要时给予速尿20mg，防止急性心肾衰竭。(5)心血管活性药的应用。常用多巴胺：剂量38μg(kg.min)。必要时用去甲肾上腺素用量：开始12μg/min静注，常用剂量0.050.3μg/kg/min。根据血压、外周阻力和心率调节剂量。(6)5%碳酸氢钠2ml/kg 纠正酸中毒;每1000ml血给予葡萄糖酸钙lg以防止枸橼酸中毒。术中及时查动脉血气分析,并以其结果调整酸碱平衡。(7)复查血/尿常规、肝肾功能、凝血五项，根据结果调整输液速度和药物种类。2.3 转归术毕9例患者生命指标平稳，神志清醒，肌力恢复，拔管，送回病房继续监护治疗。另7例在静脉维持泵注多巴胺等送ICU处理，3例死亡，其中合并重症肝炎患者死于多器官功能衰竭。死亡率18.75%。3 讨论产妇妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增多，血液呈高凝状态和纤容低下状态，有诱发DIC倾向3，而羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、先兆子痫和子痫等是其主要诱因4。产科DIC在数小时内发病，病情迅速恶化，属DIC急性型，其主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和贫血。特点为高凝期无明显表现，一旦出现症状即迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。此类病例一经确诊，除对症治疗外，应尽快实行手术，解除病因。休克可引起DIC，并可使DIC进一步加重，故患者进人手术室后，应立即开放多条静脉通路，补充有效循环血容量，并根据血压，尤其是中心静脉压和尿量指导输液速度。在补充晶体同时，还要合理补充胶体和血制品，既增加了有效循环血容量，又提高了血液的携氧能力，改善微循环的同时，保证了心脑肾等重要脏器的氧供，但同时也要防止急性心肾衰竭的发生，适时使用利尿剂减轻心脏前负荷，缓解体循环和肺循环充血症状，纠正水钠潴留，增加肾血流动力学流量和肾小球滤过率。麻醉诱导应采用对循环影响轻的药物，小剂量注入，气管插管时要轻柔，避免喉头气管黏膜下出血或血肿。DIC患者因为凝血和纤溶间的动态平衡被破坏，消耗了大量凝血因子，造成广泛出血、渗血，早期合理应用肝素，对症治疗时并积极补充各种凝血因子，重建凝血和纤溶间的动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物是抢救成功的关键因素。抢救中还应注意水/电解质和酸碱平衡的调节，使用碳酸氢钠首次剂量纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时由于输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，导致血钙下降，影响心肌收缩力，故应及时补钙。4 结论产科急性DIC发病急骤，病势凶险，死亡率高，只有做到早诊断，麻醉早期及时处理，可显著降低术后死亡率。【参考文献】 1 陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1311-1318.2 张振均.凝血功能障碍致产后出血的防治.实用妇产科杂志，1993，9(4