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申请表寄出日期 申请表接收日期 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 进 修 人 员 申 请 表姓 名 性别 年龄婚姻状况身份证号码 职称工作年限手机号码职务最后学历毕业学校及毕业时间单位名称 单位电话收信地址邮政编码医院等级进修时限（月）现从事专业申请进修科室及专业住宿需要不需要获取执业资格证书情况类别证书编码执业范围发证机关发证时间医师资格证书医师执业证书医技资格证书护士资格证书护士执业证书主要学习与工作经历起 止 年 月学 习 和 工 作 单 位 名 称职 务进修目的和要求本及人外专语业水技平术本人政治思想表现选送单位意见 （单位盖章） 年 月 日接收科室意见 科主任签字/护士长签字： 年 月 日医院主管部门意见 负责人签字： 年 月 日备 注 邮寄申请表同时附以下证书复印件1身份证复印件2毕业证复印件（最后学历）3医师交医师资格证、医师执业证书复印件；医技人员交相关技术专业资格复印件；护士交护士资格证和护士执业证书复印件（助产士提供母婴保健技术考核合格证复印件）4.住宿条件：3人间院内住宿，公共洗漱设施，无网络。能否满足住宿申请请以报到通知书为准。通讯地址：重庆医科大学附属第一医院教务处（5号楼A栋1楼保安处）医院地址：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号 邮政编码：400016联系人：李红群 联系电话：（023）89012207 传真：（023）8
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