桡骨远端骨折医学PPT课件.ppt

桡骨远端骨折的诊治 概述 桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折 占前臂骨折的74 最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑 通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊断 虽然有好几种分类方法可用来鉴别腕部骨折 但最常用的是AO ASIF和Frykman分型 大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定 如果骨折无法复位 必须切开复位 腕部的解剖 1 8块腕骨 2 2根前臂骨 尺倾角与掌倾角 桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧 由桡侧向尺侧的凹面 分别形成掌倾角 10 15 和尺倾角 20 25 定义 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折 该部位是松质骨与密质骨的交界处 为解剖薄弱处 一旦遭受外力 容易骨折 其发病率约占急诊骨折病人的17 其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25 桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段 在青少年 男性发病率显著高于女性 与患者户外活动及骨骼发育有关 主要是高能量损伤引起 在中老年 女性患者明显多于男性 随着年龄增加 其发生率逐步上升 低能跌伤远比高能创伤多 其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关 病因与分类 病因 多为间接暴力引起最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑其次是运动相关损伤和交通事故骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素 分型 桡骨远端骨折的分类方法很多 但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据 没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况 临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法 主要介绍AO ASIF分类系统 1 A0 ASIF将桡骨远端骨折分为27类 将桡骨远端骨折分为关节外骨折 A型 部分关节内骨折 B型 及复杂关节内骨折 C型 3种基本类型 每型再分成3组 A型关节外骨折 A1孤立的尺骨远端骨折 A2桡骨远端骨折 无粉碎 嵌插 A3桡骨远端骨折 粉碎 嵌插 B型简单关节内骨折 B1桡骨远端矢状面骨折 B2桡骨远端背侧缘骨折 B3桡骨远端掌侧缘骨折 C型复杂关节内骨折 C1关节内简单骨折 2块 无干骺端粉碎 C2关节内简单骨折 2块 合并干骺端粉碎 C3粉碎的关节内骨折 附加尺骨损伤 可产生多种桡骨远端骨折的组合型式 AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法 对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义 骨折AO分类由5位诊断数码组成 前两位表示部位 后三位表示形态特点部位编码 1肱骨 2尺桡骨 3股骨 4胫腓骨 5脊柱 6骨盆 7手 8足 91 1髌骨 91 2锁骨 91 3肩胛骨 92下颌骨 93颅面骨骨干骨折分型 A简单骨折 B楔形骨折 C复杂骨折骨端骨折分型 A关节外骨折 B部分关节内骨折 C完全关节内骨折 AO ASIF 2 Frykman分类1976年 Frykman根据桡腕关节 桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类 I型 关节外骨折 无尺骨远端骨折II型 关节外骨折 合并尺骨远端骨折III型 关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折 IV型 关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折V型 关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折VI型 关节内骨折波及下尺桡关节 合并尺骨远端骨折VII型 关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节 但无尺骨远端骨折VIII型 关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节 合并尺骨远端骨折 Frykman分型 3 人名分型 Smith骨折 Barton骨折 临床表现 常见症状包括疼痛 压痛 肿胀 骨擦音 腕部畸形 如Colles骨折时所见的餐叉样畸形 和活动度丧失 无移位骨折可以没有明显的畸形 但局部有压痛 体格检查 1 体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度 同时应检查两侧上肢以判断萎缩 晚期表现 脱位和不对称 应注意瘀斑 红斑或明显畸形的区域 上述症状提示应行X光检查的骨折 2 下桡尺关节 DRUJ 掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊可能会发现由于DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀 3 可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性 并依此鉴别韧带损伤 4 正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见 应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能 辅助检查 1 X线 后前位 PA 侧位 2 CT MRI检查 必要时 治疗 确定骨折的部位后 骨折处理的第一是对骨折类型进行分类 分型有助于决定治疗的选择 治疗原则 1 治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定 2 对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折 宜采用闭合复位石膏 夹板 外固定 3 骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜 20 25 骨折端背侧缘粉碎 桡骨缩短5mm或更多 关节内粉碎骨折 关节面移位 2mm多提示骨折不稳定 应考虑手术治疗 4 若从AO分类角度讲 A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定 对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定 对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定 干骺端粉碎无法进行钛板内固定时 采用切开复位外固定架固定术 并视术中情况决定是否使用克氏针内固定 5 对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板 LCP 内固定 具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植 治疗方法 1 闭合复位石膏 夹板 外固定闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法 对于儿童或中老年人发生的低能量损伤 关节外骨折或累及关节面无移位的患者 闭合复位可取得良好的疗效 在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下 患者坐位或平卧位 持续对抗牵引 左右摇摆 成角反折 提按等手法予以整复 首先恢复桡骨的高度 其次为掌倾角 再次为尺偏角 骨折手法复位后 根据骨折类型采用不同的固定体位 Colles骨折固定于掌屈5 15 及适度尺偏位 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节轻度背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节轻度掌屈及前臂旋后位 上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至6周 由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差 手法复位后应密切复查 复位标准1解剖复位恢复桡骨远端的高度 掌倾角 尺偏角 桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离 若关节面不能解剖复位 关节面台阶样移位应l5 桡骨缩短 5mm 关节面骨折块的台阶或分离 2mm 桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好 无腕骨异常排列 若能满足上述标准 即使后期畸形愈合 也不会出现明显的临床症状 2 经皮穿针复位固定目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用 多与外固定架结合应用 3 外固定支架的应用 1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折 外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引 克服重叠移位甚至嵌插 及其它不利于稳定的因素 从而有效地防止畸形的发生 直至骨折愈合 所以 在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时 外固定支架是首选的方法 当某些关节内骨折在使用外固定支架时 加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块 则进一步扩大了外固定支架的应用范围 目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式 镶嵌式外固定支架 4 切开复位内固定 对于一些极不稳定的骨折 如复杂的关节内骨折 需切开复位固定 手术治疗的目标是达到解剖复位 以减少创伤性关节炎的发生 Baratz等认为 桡骨远端关节面移位 2mm 局部应力将增加27 51 同时应力中心大部分将转移到尺骨 产生腕关节的位置和运动变化 并导致腕关节的创伤性关节炎 影响腕关节的功能 Trumble等报道桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛 僵硬 因此 重建桡骨远端的正常解剖结构显得至关重要 手术是较为可靠的治疗方法 常用的手术切口有3种 掌侧切口 背侧切口 桡骨茎突切口 锁定加压接骨板系列 LockingCompressionPlateSystemLCP 5 腕关节镜辅助下复位固定 6 人工腕关节置换 7 骨或骨替代物移植问题 桡骨远端骨折并发症治疗 常见并发症有骨折畸形愈合 下尺桡关节脱位 腕管综合征