桡骨头粉碎性骨折的治疗PPT课件.ppt

桡骨头粉碎性骨折的治疗 背景 桡骨头骨折是常见的肘部损伤 流行病学资料显示其发病率为0 28 其中粉碎性骨折约占桡骨头骨折的11 8 而粉碎性骨折中约有36 8 75 的患者伴发肘部其他合并伤 KaasL vanRietRP VroemenJP etal Theepidemiologyofradialheadfractures JShoulderElbowSurg 2010 19 4 vanRietRP MorreyBF Documentationofassociatedinjuriesoccurringwithradialheadfracture ClinOrthopRelatRes 2008 466 130 134 背景 如何重建恢复肘关节功能一直是创伤骨科的热点目前对桡骨头粉碎性骨折不适于保守治疗已达成共识 其争议在于手术治疗 桡骨头切除术 切开复位内固定术 桡骨头假体置换术 Whichone 早在19世纪早期就开始采用桡骨头切除术 但长期随访发现并不是所有骨折均适于行桡骨头切除 粉碎性骨折合并内侧副韧带断裂 冠状突骨折 骨间膜破裂等损伤时 桡骨头切除术后容易出现肘关节不稳定 异位骨化 疼痛等并发症 背景 自1979年以来 切开复位内固定术逐渐盛行 切开复位内固定处理桡骨头粉碎性骨折多无法获得牢固的肘关节稳定性 术后固定时间过长又影响肘关节的活动 且存在内固定失败 骨不连 桡骨头坏死的风险 背景 1941年Speed首次采用金属杯桡骨头假体置换取代单纯桡骨头切除术 而后Swanson设计桡骨头硅橡胶假体 再到目前的金属型桡骨头假体均不能完全恢复自身正常桡骨头所具有的外翻稳定性 假体置换目前仍存在假体的大小和正常桡骨头不匹配的问题 手术操作技术仍需要改进 背景 桡骨头骨折的分型对治疗有很大的指导意义Mason 1954 根据骨折大小及移位程度将桡骨头骨折分为3型 型 小或边缘骨折 微小移位 型 有移位的边缘骨折 型 桡骨头粉碎性骨折 桡骨头骨折的分类 MasonML Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases J BrJSurg1954 42 123 132 Johnston 1962 在Mason基础上 提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为 型 桡骨头骨折的分类 JohnstonGW Afollow upofonehundredcasesoffractureoftheheadoftheradiuswithareviewoftheliterature UlsterMedJ1962 31 51 56 Hotchkiss 1997 基于桡骨头骨折的处理方法再次改良Mason分型 型 桡骨头或颈骨折 无或微小移位 前臂旋转功能仅因急性期的疼痛和肿胀而受限 移位 2mm或者单一的边缘骨折 型 桡骨头或颈骨折 移位 2mm 机械性因素引起的运动受限及不协调 骨折经切开内固定可修复 骨折累及桡骨头关节边缘大于一处 型 桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折 骨折不可修复 为恢复运动需行桡骨头切除 桡骨头骨折的分类 HotchkissRN Displacedfracturesoftheradialhead internalfixationorexcision JAmAcadOrthopSurg1997 5 1 10 合并肘关节后脱位 合并内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折恐怖三联征 桡骨头骨折 尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位 鹰嘴骨折 脱位 合并前臂骨间膜撕裂 Essex Lopresti 桡骨头骨折的合并损伤 RingD Displaced unstablefracturesoftheradialhead fixationvsreplacement whatistheevidence Injury2008 39 1329 1337 桡骨头切除术 桡骨头粉碎性骨折的治疗 切开复位内固定术 桡骨头假体置换术 适应症 一般认为 桡骨头粉碎性骨折伴有明显移位 2mm 无法通过重建桡骨头恢复肘关节稳定性时 若不伴发尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等合并伤 为了减轻肘关节疼痛 改善肘关节及前臂活动可行桡骨头切除术 桡骨头切除术 手术时机选择 一期 二期 桡骨头切除术 Jackson在文献中报道桡骨头骨折后期切除和早期切除疗效无差异 Herbertsson认为桡骨头切除术后疗效与最初桡骨骨折类型有关 型疗效最差 与桡骨头切除时机无关 且有学者建议桡骨头切除在伤后4 6周施行 认为此时局部骨化稳定 JacksonJD SteinmannSP Radialheadfracturs HandClin 2007 23 185 193 HerbertssonP JosefsonPO HasseriusR etal Fracturesoftheradialheadandnecktreatedwithradialheadexcision 目前大多数学者主张应在伤后24 48h内施行 一期行桡骨头切除术使肘关节功能早期恢复到正常情况 以减少后期创伤性关节炎的发生 桡骨头切除术 部分切除 全切除 桡骨头切除术 有学者考虑采用桡骨头部分切除术以尽量保留桡骨头的解剖结构 但随访发现残留的对合不佳仍将引起骨擦感和肘部疼痛 需进行再次的桡骨头全切除术 从而认为桡骨头部分切除的效果不如桡骨头全切除 这一观点得到认同 BrobergMA MorreyBF Resultsoftreatmentoffracture dislocationsoftheelbow ClinOrthopRelatRes 1987 109 119 手术方法 采用肘后外侧或外侧切口 于后关节囊或肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入后去除所有游离骨块 并于肱二头肌结节近侧横行截断切除桡骨头 同时剥离骨膜防止新骨形成 桡骨头切除术 目前存在的争议 桡骨头切除术 因为桡骨头切除术破坏了桡骨近端的完整性 中长期随访可出现桡骨向近端移位 导致急性或慢性尺桡骨纵向分离 同时出现肘 腕部疼痛 肌力减弱 下尺桡关节半脱位 肘关节不稳定 肘关节退行性变和创伤性关节炎等并发症 BeingessnerDM DunningCE GordonKD eta1 Theeffectofradialheadexcisionandarthroplastyonelbowkinematicsandstability JBonejointSurg Am 2004 86 1730 1739 张英泽 郭明珂 郑占乐 等 桡骨头颈骨折治疗方法的选择与疗效观察 中华外科杂志 2009 47 12 896 898 SchiffernA BettwieserSP PorucznikCA etal Proximalradialdriftfollowingradialheadresection JShoulderElbowSurg 2011 20 3 426 433 也有学者报道对于不伴有肘关节脱位或者类似韧带损伤患者在桡骨头切除后没有发现肘关节不稳定 明显肘外翻 明显的桡骨移位 偶有轻微的肘关节疼痛或负重时患肢腕关节轻度疼痛 但这些症状均不常见 Coleman等采用桡骨头切除术治疗17例单纯桡骨头骨折患者 长期随访发现良好的功能并没有随时间的推移而变差 桡骨头切除术 ErenOT TezerM ArmaganR etal Resultsofexcisionoftheradialheadincomminutedfractures ActaOrthopTraumatolTurc 2002 36 1 12 16 ColemanDA BlairWF ShurrD Resectionoftheradialheadforfractureoftheradialhead Long termfollow upofseventeencases JBoneJointSurg Am 1987 69 3 385 392 由于桡骨头切除手术时间短 操作简单 费用低廉 辅以早期功能锻炼 是一种简便易行 经济可靠的方法 更易于被经济困难 对患肢功能要求不高 身体条件较差的老年患者及受医疗技术水平及设施所限的医生所接受 但须注意严格掌握手术适应症 但是单纯桡骨头切除不应作为桡骨头骨折首选治疗方法 只作改善功能的最后选择 因为桡骨头的存在对保持肱桡关节的生物力学特性很重要 尤其是在合并有肘关节周围韧带损伤的情况下 桡骨头切除术 近年来 由于自攻型Herbert空心螺钉 低切迹微型钢板等新型内固定材料的应用使内固定治疗部分桡骨头粉碎性骨折获得较满意的结果切开复位内固定术逐渐盛行 切开复位内固定术 KingGJ EvansDC KellamJF Openreductionandinternalfixationofradialheadfractures JOrthopTrauma 1991 5 21 28 IkedaM YamashinaY KamimotoM etal Openreductionandinternalfixationofcomminutedfracturesoftheradialheadusinglow profilemini plates JBoneJointSurg 2003 85B 1040 1044 术前检查 肘关节正侧位X线肘关节CT 三维重建对骨折充分的认识后选择合适的内固定材料 切开复位内固定术 1 5 3 0mm普通金属螺钉 可吸收螺钉或者Herbert空心钉可以处理大部分简单骨折 但是对于粉碎性骨折往往难以获得坚强的内固定 对于复杂类型的或者累及到桡骨颈的骨折 钢板固定往往更有效 包括标准及锁定的 L T 钢板 微型的髁钢板和桡骨近端预塑形钢板 切开复位内固定术 安全区 桡骨头在解剖上存在 安全区 其外侧不与尺骨近端相关节 平均弧度约为113 在这个区域安置内固定物 不会影响前臂的旋转活动 可提高手术效果 临床定义为桡骨茎突和Lister结节之间的部位投射在桡骨头上的范围 切开复位内固定术 CaputoAE MazzoccaAD SantoroVM Thenonarticulatingportionoftheradialhead anatomicandclinicalcorrelationsforinternalfixation JHandSurg 1998 23 1082 1090 目前对于切开复位内固定术有着较为统一的意见 在条件允许的情况下 骨折应尽量通过手术切开复位内固定恢复其正常解剖结构 有学者甚至提出对所有粉碎的桡骨头骨折行切开复位内固定 如失败亦可采取桡骨头切除或假体置换补救 切开复位内固定术 IkedaM SugiyamaK KangC etal Comminutedfracturesoftheradialhead Comparisonofresectionandinternalfixation JBoneJointSurg Am 2005 87 76 84 OzkanY Ozt rkA OzdemirRM etal Openreductionandinternalfixationofradialheadfractures UlusTravmaAcilCerrahiDerg 2009 15 3 249 255 在把握好适应症的情况下 应尽量行切开复位内固定术 若骨折块超过三块 明显骨缺损和 或压缩畸形 内固定无法维持肘关节稳定 则考虑行桡骨头切除或置换 切开复位内固定术 Speed首先提出人工桡骨头假体置换术 其最初的目的是预防异位骨化 此后逐渐发展为防止桡骨向近端迁移和肘关节不稳 理想指征逐渐确定为切除桡骨头将并发肘关节不稳的不可修复的桡骨头骨折 桡骨头假体置换术 M llerMC BurgerC WirtzDC etal Replacementofthecomminutedradialheadfracturebyabipolarradialheadprosthesis OperOrthopTraumatol 2011 23 1 37 45 ChienHY ChenAC HuangJW etal Short tomedium termoutcomesofradialheadreplacementarthroplastyinposttraumaticunstableelbows 20to70monthsfollow up ChangGungMedJ 2010 33 6 668 678 PikeJM AthwalGS FaberKJ etal Radialheadfractures anupdate JHandSurgAm 2009 34 3 557 565 手术一般取肘关节后外侧Kocher切口 经肘肌和尺侧腕伸肌的间隙打开关节囊 切开环状韧带显露桡骨头骨折 在桡骨近端截骨 截骨水平以骨折波及范围和备用假体颈长为标准 扩髓后植入相应的假体试模 术中检查肘关节的活动度和稳定情况 满意后选择适宜的假体植入 修复环状韧带 关节囊 关闭切口 桡骨头假体置换术 假体与相邻关节不匹配是目前桡骨头置换存在的主要问题 恢复桡骨的长度非常重要 肱桡关节间填充过少或过多都将改变肘关节运动轨迹 填充过少 桡骨头颈长度超过正常长度2 5mm 引起肘关节外翻不稳定 填充过多 桡骨头颈长度比正常长度短2 5mm 则导致肘关节疼痛 运动范围减少和肱骨小头磨损 桡骨头假体置换术 VanGlabbeekF VanRietRP BaumfeldJA etal Detrimentaleffectsofoverstuffingorunderstuffingwitharadialheadreplacementinthemedialcollateral ligamentdeficientelbow JBoneJointSurgAm 2004 86 A 12 2629 2635 优点 早期功能锻炼 防止肘外翻和桡骨近端移位 维持肘关节稳定 预防骨化性肌炎 缺点 但生物力学研究显示肘关节内侧副韧带损伤后 金属型桡骨头假体置换并不能恢复到自身正常桡骨头所具有的外翻稳定性 尚有松动 磨损 假体与相邻关节不匹配等缺点 桡骨头假体置换术 PomianowskiS MorreyBF NealePG etal Contributionofmonoblockandbipolarradialheadprosthesestovalgusstabilityoftheelbow JBoneJointSurgAm 2001 83 A 12 1829 1834 桡骨头假体置换虽然已经有60多年的历史 但由于这种技术操作要求较高 治疗费用偏高等原因在国内尚未普及 生物力学和临床结果显示 桡骨头假体和手术操作技术仍需改进以重建肘关节灵活性和稳定性 不断满足患者更高的功能要求 桡骨头假体置换术 后外侧旋转不稳定型损伤肘关节后外侧旋转不稳定是指肘关节在承受外翻和外旋应力时 肱尺关节半脱位 肱桡关节旋转脱位的状态 肘关节存在后外侧旋转不稳定时 可能有桡骨头前外侧部的骨折和外侧副韧带的断裂 后外侧压缩或剪切力亦可出现肱骨小头骨折 粉碎性骨折合并损伤的认识 处理 坚强的内固定或者桡骨头置换同时修复外侧副韧带通常可有效的稳定肘关节 即便是伴有内侧副韧带损伤 若此时肘关节仍不稳定 则考虑同时修补内侧副韧带 后外侧旋转不稳定型损伤 处理合并鹰嘴 肘关节后脱位损伤或Monteggia骨折 脱位