餐饮服务许可申请书.doc

受理编号受理日期餐饮服务许可申请书申 请 人： 申请日期： 联 系 人： 联 系 电 话： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 受理编号受理日期餐饮服务许可证变更申请书申 请 人： 申请日期： 联 系 人： 联 系 电 话： 聊城市食品药品监督管理局制项 目原核准登记事项申请变更登记事项单位名称法定代表人/负责人经营地址使用面积（m2）类别备注经济性质固定资产（万元）职工人数体检人数联 系 人联系电话原餐饮服务许可证号邮 编保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 所附资料：1.名称变更：（1）餐饮服务许可证变更申请书；（2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）；（3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件；（4）变更前后的营业执照副本复印件或企业名称变更核准通知书；（5）委托代理人的身份证复印件及委托书。2.法定代表人（负责人）变更：（1）餐饮服务许可证变更申请书；（2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）；（3）变更前后的营业执照副本复印件；（4）新法定代表人（负责人）身份证原件及复印件；（5）上级主管部门或股东会（董事会）决议；（6）健康体检合格证明；（7）不属于被限定人员的说明资料；（8）委托代理人的身份证复印件及委托书。3.地址门牌号变更（实际经营场所未改变）：（1）餐饮服务许可证变更申请书；（2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）；（3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件；（4）提供相关部门出具的地址门牌号变更证明材料；（5）委托代理人的身份证复印件及委托书。4.许可类别、备注项目及布局流程、主要卫生设施变更：（1）餐饮服务许可证变更申请书；（2）餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）；（3）法定代表人或者业主身份证原件及复印件；（4）变更后的食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图和主要设备设施数量、位置和运行状况；（5）委托代理人的身份证复印件及委托书。序号名称数量位置备注食品安全设施：填 写 说 明1、本申请书及所附资料一式两份。2、本书内容填写应打印或以蓝、黑色钢笔书写，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或业主本人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。 受理编号受理日期餐饮服务许可证延续申请书 申 请 人： 申请日期： 联 系 人： 联 系 电 话： 聊城市食品药品监督管理局制申 请 单 位经 济 性 质法定代表人（负责人或业主）联系人联系电话经 营 地 址固定资产（万元）使用面积 （）及餐座数（座）类 别备 注原餐饮服务许可证号保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日申报材料：1.餐饮服务许可证延续申请书；2.原餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原件）；3.营业执照副本复印件；4.原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料；5.餐饮服务行业从业人员健康体检合格证明；6.房屋所有权证或有效租赁协议原件及复印件；7.生活饮用水安全检测报告；8.消毒效果卫生检测合格报告书；9.委托代理人的身份证复印件及委托书。；10.其他材料。卫生设施设备名称、数量及增减情况：序号名称数量位置备注（增减）填 写 说 明1、本申请书及所附资料一一式两份。2、本申请书内容填写应打印或以蓝、黑色钢笔书写，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或业主本人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。受理编号受理日期餐饮服务许可证补发申请书申 请 人： 申请日期： 联 系 人： 联 系 电 话： 聊城市食品药品监督管理局制单 位 名 称原餐饮服务许可证号批准时间原许可证有效期年 月 日至 年 月 日经 营 场 所地 址类别备注所附资料：1.餐饮服务许可证补发申请书；2.遗失声明原件及复印件或损毁的原证；3.营业执照副本复印件；4.法定代表人（业主）身份证原件及复印件；5.委托代理人的身份证复印件及委托书。补证理由： 法定代表人（负责人或业主）盖章或签字： 年 月 日补证编号备注填 写 说 明1、本申请书及所附资料一式两份。2、本书内容填写应打印或以蓝、黑色钢笔书写，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或业主本人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。 注销餐饮服务许可证申请书（ ）第 号 ：由于 ，特申请注销餐饮服务许可证，许可证号码 。申请人签名： 年 月 日备注:本申请书一式两联, 第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制不属于被限定人员的声明申请人 身份证号码 ，不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。无违反食品安全法规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！ 法定代表人或负责人（签字） 餐饮单位（盖章） 年 月 日 授权委托书我 系 的法定代表人（负责人），现授权委托 (身份证号码： )为我的代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的一切文书，我均予以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照办理完毕为止。被授权人无权再次委托他人。特此声明。 法定代表人（签字） 餐饮单位（盖章） 年 月 日专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明本餐饮单位成立由法定代表人（负责人）、管理负责人、采购负责人、食品安全管理员、厨师人员等组成的食品安全管理领导小组，负责按照食品安全法等法律法规规