泌尿外科PPT课件.ppt

接触式激光刀临床应用评价 现代外科新观念 微创外科 更小的创痛更佳的内环境稳定状态更准确的手术结果更短的住院医疗时日更好的心理效应 黄志强院士 2 现代外科新观念 微创外科 微创外科的精髓就是在手术切除病变的同时 最大限度地保护正常组织及其功能 将手术对机体的损伤减至最低程度 这种观念应贯彻手术全过程中的每一次钳夹 切开 分离 剪断与结扎和缝扎之中 3 现代微创外科技术 腔镜外科技术内镜外科技术多镜联合技术介入治疗技术 4 工欲善其事 必先利其器 5 现代微创外科手术器具 接触式激光刀 双极电凝 超声电刀 6 PhotoMedex接触式激光系统 LaserProDiodeSystem 美国PhotoMedex接触式激光系统 美国PhotoMedex公司的接触式激光系统在美国已广泛用于神外 普外 肝脏 妇科 烧伤 耳鼻喉等外科 接触式激光是一种完全有别于以前的所有激光刀类的外科产品 可以直接接触组织 集切割 汽化 凝固 止血等操作为一体 8 PhotoMedex接触式激光系统工作原理 PhotoMedex接触式半导体激光系统及传输光纤应用了WCE WavelengthConversion effect 高科技专利技术 可将波长和激光功率可调控地实时输出 将激光和蓝宝石刀头有效地结合在一起 9 WavelengthConversion Effect 以各种独特的热障斜坡 使蓝宝石刀头得以直接接触组织 提供临床外科手术所要求的不同温度进行精确切割 汽化 凝固 止血 肿瘤剥离等操作 10 接触式WCE 与蓝宝石刀头止血技术 接触式WCE 蓝宝石刀头允许占激光发射总能量约35 的激光能量从刀头的侧面释放 使得血管中红细胞凝固 形成蛋白凝块 达到切割汽化 并同时凝固止血的功能 11 接触式WCE 蓝宝石刀头 多种几何形状的蓝宝石刀头 12 PhotoMedex接触式激光刀特殊优点 为医生提供极佳的触觉反馈 达到精细切割 止血 汽化凝固的功能 13 PhotoMedex接触式激光刀特殊优点 切割和止血同时进行 术野清晰 缩短30 40 手术时间 14 PhotoMedex接触式激光刀特殊优点 止血确切 直径小于2mm的动脉 小于3mm的静脉均可凝闭微小血管的渗血 刀头侧方的热量即可凝血 达到切割 止血同时完成直径在1 2mm的小血管 可以在断点两侧先用激光刀凝闭 在从中间断开直径在3mm以上的血管 建议采用传统的结扎止血法 15 PhotoMedex接触式激光刀特殊优点 对周围组织热损伤 0 5mm 有效保护血管及重要的神经结构手术安全 出血少 病人术后疼痛轻 恢复快无眩光 微碳化无电刺激 不损伤神经 16 PhotoMedex接触式激光刀特殊优点 无电子信号干扰 可以更准确地进行电生理监测在干湿环境下都可高效切割有不同类型的刀头以适应手术需要 刀头可重复使用 降低手术成本适用于各种外科手术 可配合内窥镜使用 17 接触式激光刀在泌尿外科的应用 接触式激光系统在泌尿外科的应用 膀胱瘤切除术癌凝固尿道狭窄疏通膀胱壁血管分布良性和恶性生殖系统肿瘤切除术尖锐湿疣切除 前列腺切除术经尿道前列腺切除术膀胱 膀胱颈部狭窄成形术腹腔镜淋巴结切除术括约肌成形术泌碎石术 19 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评价 弗朗西斯科 T 爱立德美国俄亥俄州哥伦布市格兰特激光中心医学博士 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 使用接触激光系统具有很多明显的优势 可以避免肿瘤细胞机械性播种降低组织穿孔的风险出血量降到最低在多数情况下 可以不用全身麻醉就可以进行手术 达到治疗的目的 21 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 局限性膀胱肿瘤的传统手术治疗方法经尿道切除 电灼烧或者对浅层轻度肿瘤单独进行电烙 手术过程通常需要进行全身麻醉 并注射肌肉松弛药 防止对闭孔神经产生电刺激 22 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 传统手术治疗方法的问题电烙并发症 出血 穿孔 尿道感染长期使用导尿管 伤痕挛缩导致膀胱功能下降 通常病人需要在手术住院三至五天 最让人烦扰的是 传统的经尿道切除膀胱肿瘤复发率特别高 通常复发率估计为50 70 23 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 传统经尿道切除膀胱肿瘤复发的主要原因分析不能完全切除所有可以看见的肿瘤 或者无法检测到及破坏不可见的肿瘤 切除的部位肿瘤再生的机会高尿液中的致癌物活性持久在切除过程中 能存活的肿瘤细胞被切下后可能又存植在体内 其中一些因素取决于外科医生的技术 而另外一些因素则是不可控制的 即便是最有技术的医生 24 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 接触激光进行治疗的优势可以更好地控制穿透深度可以直接看到组织切除可以对一些较为困难的膀胱部位进行手术 25 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 接触式激光应用经验总是从15W开始 如果肿瘤很大又想很快把它切除 可以从高一些的功率开始 但是不使用超过20W的功率 圆头刀头最好用 如果肿瘤是面向术者 则将刀头直接置于组织上 从一侧向另一侧及上下移动 直到将肿瘤从基质上刮下来 如果肿瘤位于侧壁上 则将刀头置于肿瘤基质上 上下移动刀头可以使用圆头刀头 很容易地把一些靠近膀胱颈的肿瘤从一侧到另一侧刮下来使用接触刀头时从未发生过膀胱穿孔 因为穿孔的风险降低 所以膀胱术后挛缩的风险也降低了 26 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 接触式激光应用经验如果需要了解肿瘤的分期 想要一个较大的样品 或者 如果肿瘤体积很大 用接触刀头刮切需要的时间太长 可以将手术分两步进行 首先 进行经尿道切除 等待一个月 当所有的坏死材料和炎性反应消失 再用圆头刀头治疗肿瘤基质 27 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 接触式激光应用经验通过临床应用发现 激光有助于消除可存活的肿瘤细胞存植的危险 因为它可以通过远距离的热作用破坏癌变组织 另外发现 年老体弱的患者在经过术前的X线 EKG及其它采用全身麻醉进行尿道切除所需要的检查之后 已经筋疲力尽 接触式激光对患者进行治疗时 不仅可以使他们在手术中遭受更少的外伤 降低术后不适和产生并发症的风险 而且还可以消除患者宝贵的体能需求 28 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 术后效果和并发症用接触激光治疗膀胱肿瘤几乎没有术后并发症 通常不需要插导尿管 有几个肿瘤复发患者 经过多次手术治疗 也没有因膀胱挛缩造成的排尿困难或尿频等问题 在传统的切除中出血和感染是很常见的 但是接触式激光的手术过程几乎是无血的 出现的感染极少 术后告诉患者多喝一些水 冲洗一下膀胱 除此之外 不需要再对患者进行什么特殊的指导 29 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 复发率跟踪患者时间越长 发现复发就越多 采用传统切除治疗的在手术后3 6个月出现复发 而采用激光治疗的 在9个月或2年以后出现复发 总结使用接触激光进行治疗的病例后发现 整个膀胱区的的复发率是46 但手术的膀胱区的复发率是17 1 目前还不清楚采用激光治疗复发率低 是因为消除了肿瘤细胞的种植 还是因为只是更深入彻底地破坏了肿瘤组织 30 接触式激光刀治疗膀胱肿瘤临床过程评论 使用者的感受随着肿瘤复发率的减少 采用接触激光技术几乎没有并发症 这是一种颇有价值的技术 可以患者在手术中受到更少的创伤 接触激光器利用波长转换作用技术 可以比电外科更好地预知 准确地定义热坏死区 几乎与组织类型没有关系 可以准确地控制穿透深度 出血量极小 具有极好的可视性 接触激光刀头可通过标准的市售膀胱内窥镜和护套 基本上 用于冷刀和电外科的触觉手术技术 同样可以用于接触激光刀头 而根据获得的治疗效果 这种仪器具有更大的通用性 31 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 Brian P Shumaker美国密歇根州庞蒂亚克市圣 约瑟夫医院医学博士 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 输尿管过渡型癌症虽然不象膀胱肿瘤那么普遍 但是泌尿科临床医师仍然不时会碰到 过去的治疗方法一般为分段切除受影响的面积 或者更多是切除肾输尿管 普遍认为 大部分输尿管肿瘤都相对较轻 但是 重度病变会迅速穿透输尿管壁 不可能进行根本性的治疗手术 33 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 大部分外科医师会认为 为了1 的病变而切掉99 的肾脏和受影响侧的输尿管太浪费了 但是 我们总是受能力的局限 不能很好地评估和跟踪这些患者 然而 在最近五至十年中 随着日益复杂精密的仪器和输尿管镜的诞生 仔细 准确地跟踪这些变病就变得较为容易了 在直视下切割这些病变相对比较容易些 变狭窄的风险几乎是零 34 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 接触激光对于治疗这些患者特别有帮助首次采用IVP或逆向方法将病变取出时 我们在医院里用输尿管镜跟踪门诊患者 通常病变很容易看见 医师可用小型活组织检查钳子通过大部分肾镜 获取足够的样品 进行诊断 确定肿瘤的等级 不出所料 在我的经验中 大部分病变都相对较浅 并且很有局限性 11 5F的刚性输尿管镜可以让1 8mm的光纤和接触激光系统的接触刀头轻松穿过 在直视条件下切除这些病变相对较容易 并且 因为接触激光能量的穿透不超过500或600微米 所以狭窄的风险几乎是零 35 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 穿孔的问题与使用普通的烧灼相比 对穿孔的担心就相对小了许多 由于担心穿孔和输尿管狭窄 所以电手术具有相当大的局限性 使用接触激光可以很精确地控制 并具有真实的手感 大大减少了穿孔的危险 36 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 接触式激光应用经验个人比较喜欢使用尖刀头 子弹式刀头效果更好 然后 不取出镜子 将光纤取出 穿入一根导线 置入一个J型双输尿管伸长管 通常保留4 6周 然后在局部麻醉下将其取出 不管在输尿管中放置什么仪器 你都得小心 如果肿瘤看上去很大 或者比原来想象的范围要大 则最好采用分段切除或切除肾输尿管来治疗患者 应当非常小心地操作 避免穿透输尿管 并避免在黏膜上大面积过度使用激光 输尿管延伸是必须的 目前还没有发现我们的患者出现过输尿管狭窄 即使是那些输尿管上下出现多重跳跃性病变的患者 37 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 接触式激光应用经验改善输尿管癌症治疗方式最重要的措施是术后随访 在过去 我们被迫去做更多更广范的调查 因为跟踪是很困难的 近几年来光学和仪器有了非常显著的提高 几乎对所有的泌尿科医师来说 都能很容易地看到全部输尿管以及肾孟 可以按照膀胱肿瘤的随访形式跟踪这些患者 即 在第一年中每三个月对他们进行一次输尿管镜检查 第二年则每六个月检查一次 然后是每年检查一次 以人工的形式获得IVP 如果出现复发性充盈缺损的问题 则缩短对患者的输尿管镜检查的周期 38 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 接触式激光应用经验适当地使用激光和输尿管镜对每位患者和肿瘤部位进行仔细地评估 非常有助于拯救肾 需要剖开的手术比以往少多了 很显然 如果我们能避免发病率较高的大面积剖开手术 我们大家都能更好地为患者服务 如果我们可以将手术做得更快 更安全 更有效 患者不用住院 在门诊就可实施 又不会影响患者的预后 那么 我们就应该这样做 39 要记住一个重要原则 如果你认为需要 你只管进行肾切除手术或分段切割手术 按我上面所说的方法治疗患者时 你没有 过河拆桥 40 接触式激光刀治疗输尿管肿瘤临床过程评论 使用接触激光可以极为精确地控制手术操作 它是一种真正具有手感的仪器与电灼手术相比 接触激光利用波长转换作用技术可提供更可预测的 准确地确定热坏死面积 不依赖于组织的类型 穿透深度可以准确控制 出血量极少 可视性极好 从本质上来说 冷刀和电灼手术使用触觉手术技术同样属于接触刀头 但是这种单体的仪器却能提供更好的可见性 所以可以获得更好的治疗效果 41 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 LeonardG Gomella宾西法尼亚州费城市杰斐逊医科大学 医学博士MichaelKozminski密苏里州圣约瑟夫中西泌尿学院 医学博士 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 腹腔镜在泌尿学科早己有所应用 如确定隐睾的位置 然而 经腹膜切除淋巴结治疗分期前列腺癌使这项技术得以快速而广泛地应用 与传统的剖开式盆腔淋巴结切除相比 腹腔镜淋巴结切割的优势包括 住院时间短 5天 2天 更快地恢复正常的活动 4周 1周 疼痛少 总花费低 43 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 前列腺癌是美国男性最常见的疾病之一 每年有122 000多例新诊断病例 目前确定治疗形式和治疗是否成功需要准确的分期 过去使用不同的参数 试图预计发生转移的可能性 但是 由于缺乏连续的 完整的准确标志 如 特殊的前列腺抗原 通常用于前列腺癌的分期分析 不准确率约为20 40 很明显 不是所有患前列腺癌的患者都需要用腹腔镜盆腔淋巴节切割进行分期 目前为止对D1期 涉及到盆腔淋巴节 患者最有用 但低入侵性的研究和考虑采用放射性治疗的还不能最终确定这一点 介入性妇科或腹腔镜胆囊切除手术中使用的腹腔镜设备 很容易用于腹腔镜淋巴结切除 建议必要时在手术室内准备剖腹用的设备 44 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 手术过程患者仰卧在手术台上 臀下垫一卷手巾 采取一般Trendelenber体位 有助于从手术位置更换小肠 在脐部沿筋带进行小的切割 腹腔壁上举 Veress针经筋带进入腹腔 进行水测试 证明针在腹膜内 吹气后 取出Veress针 10或10 11mm的套管针插入腹腔 直视下插入腹腔镜 套管针仍然保持在腹腔中 一个5mm的套管针放在耻骨枝骨上方4mm处 两个10或10 11mm的套管针放在右侧和左下侧 腹直肌的侧面 套管针直视插入 有助于避免伤害腹上部的脉管 45 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 手术过程切割范围与改良的剖开式盆腔淋巴结切除相同 简单检查一下腹腔后 用两种方法中的一种开始切割 对于较瘦的患者 脐韧带通常易于识别 可以做为原始标志 确定切割向中间扩展的范围 如果脐韧带不容易识别 可以外部的髂动脉作为切割的开始点 向中间切割至密闭窝 以脐韧带为标志进行切割时 使用配有GRP 6尖形或凿子式刀头的接触激光 在10W的连续功率下 在腹膜返折处 在韧带的侧面 进行纵向切割 切割从耻骨枝骨向髂静脉分叉处扩展 接触激光可以向医生提供触觉反馈 在分离腹膜时可以准确地进行切割和控制 46 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 手术过程腹膜剥离后 可以看到血管 用止血钳将血管夹住 用激光切断 从靠近耻骨枝骨的切割末端开始 均匀地清理疏松的纤维网状组织 不时地会遇到需要钳夹的从属的血管末梢 应当采用钝器切割 均匀地清理这种组织 直到识别出闭孔神经 有效的对抗牵引使用切割变得很容易 但是需要小心 因为闭孔神经附近有闭孔血管和附属的血管 继续均匀地切割 一直到闭孔神经 脐韧带和外部髂静脉交汇处 应当注意输尿管 因为它与附近的血管交叉 切割要远离输尿管 然后可以把淋巴结整块地或分段地从10 11端口取出 47 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 初步研究表明 用腹腔镜取出盆腔淋巴结的数量与剖开式淋巴节切除相当 使用抽吸 灌注设备检查出血部位 接触激光刀头 手术刀侧面可以有效地凝固出血的血管或渗血表面 另一侧以相同的方法操作 左侧常常会出现S形粘连 可以用接触激光很容易地切除 48 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 并发症出现的趋势比剖开式盆腔淋巴节切割少 报导的并发症包括 出血 因疏忽造成的肠或膀胱伤害 皮下气肿 阴囊气肿 设备故障 肺膨胀不全 其它全身麻醉并发症 49 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 接触激光技术在腹腔镜淋巴节切割过程中的优势接触激光刀头可以精确地切割 并向医生提供重要的触觉反馈 在盆腔血管周围切割时这一点尤其显得重要 接触激光刀头很少出现下层穿孔 既可以精确切割 又具有凝固功能 凿子式针尖可以进行钝器切割 无单极性电烙在腹腔内容易在针尖和金属物体 包括止血夹 间形成的不利的电弧 50 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 以 集所有功能于一个仪器 为理念 穿过Corson灌注顺 吸气器的接触凿子式刀头 在手术过程中具有最大的灵活性 则将仪器更换减小到最低 附加的优势 新的SLT密封式冷却剂传输系统不依赖外部气体更换冷却针尖 使激光器使用时 气腹的压力波动更小 51 接触激光腹腔镜淋巴结切除术临床过程评价 腹腔镜盆腔淋巴结切除注定是一种快速发展的 用于治疗前列腺癌和其它泌尿生殖器恶性肿瘤的分期患者的技术 光学和仪器上的进步使我们能够在未来的其它领域中进行入侵性最小的手术 52 泌尿外科手术常用刀头及功率一览表 本表仅供参考 具体应用时请结合临床 53 接触式激光刀在泌尿外科的优势 立即改善症状止血能力好 减少住院时间安全 组织凝固深度最小 触觉技术 可与标准的膀胱内部检验镜兼容 极好的止血能力 54 接触式激光刀在泌尿外科的优势 手术中可以将侧面发射的自由光束凝固和接触激光汽化结合使用刀头可以重复使用 耐用 节省费用 对大范围的障碍性症状效果很理想 55 结论 接触式激光刀的出现是现代微创外科手术技术发展的一次飞跃 接触式激光刀对周围组织创伤小 操作精确 降低了手术风险多种刀头配合使用 切割止血可以同时完成 减少了手术时间接触式激光刀可以使一些比较难的手术得以精确进行 56 结论 接触式激光刀的出现是现代微创外科手术技术发展的一次飞跃 接触式激光刀对周围组织创伤小 操作精确 降低了手术风险多种刀头配合使用 切割止血可以同时完成 减少了手术时间接触式激光刀可以使一些比较难的手术得以精确进行 57 结论 PhotoMedex接触式激光器可以满足一个医院多种外科手术刀具的要求接触式激光刀具有丰富的刀头和能量输出方式 可以满足多个科室不同类型手术的要求接触式激光刀可替代其他工具