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休克shock 金平区人民医院高扬 1 一 概述 1 定义 休克是指因各种原因 如大出血 创伤 烧伤 感染 过敏 心泵衰竭 机械等 引起的急性有效的血液循环障碍 微循环动脉血灌流量急剧减少 从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程 2 休克经典症状描述 面色苍白或发绀 四肢湿冷 脉搏细速 脉压缩小 尿量减少 神志淡漠 休克综合征 2 二 休克的分类 一 根据休克的原因分为 失血性休克创伤性休克低血容量性休克烧伤性休克感染性休克心源性休克神经源性休克 3 二 休克的分类 二 根据休克的始动环节分类 低血容量性休克 低血容量心源性休克 心输出量降低血管源性休克 血管床扩张 4 二 休克的分类 三 根据休克的血液动力学分类 1 低血容量休克 因为急性失血或失液超过循环血容量的20 25 失血性休克 失液性休克 烧伤性休克 创伤性休克 2 心源性休克 原发性心衰所致的心排出量不足 心肌梗死 心律失常 心包填塞 急性心力衰竭 3 分布性休克 血管张力降低导致动脉血管扩张 静脉淤血以及血液再分布 体循环阻力正常或升高 如神经源性休克 体循环阻力下降 感染性休克 4 阻塞性休克 机械性阻塞静脉血回流 或 和 动脉血流出心脏 张力性气胸 急性肺栓塞 心包填塞 腹腔间隙综合征 正压通气等 5 三 病理生理 微循环学说休克是以急性微循环障碍为主的综合征 有效循环血量减少导致交感 肾上腺髓质系统强烈兴奋 儿茶酚胺大量释放 引起血管收缩 重要生命器官血液灌流不足和细胞功能紊乱 6 三 病理生理 休克分期 休克I期 微循环缺血缺氧期 休克II期 微循环淤血缺氧期 休克III期 微循环衰竭期 7 三 病理生理 休克 期 微循环缺血缺氧期 一 微循环改变的机制1 交感 肾上腺髓质系统强烈兴奋 2 缩血管物质的作用 8 三 病理生理 二 微循环改变的代偿意义1 血液重新分布不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一 皮肤 腹腔内脏 骨骼肌和肾脏血管收缩明显 脑动脉和冠状动脉血管无明显改变 保证主要生命器官心 脑的血液供应 2 自身输血 肌性微静脉和小静脉收缩 肝脾储血库收缩 回心血量 称为自身输血 有利于维持动脉血压 第一道防线 3 自身输液 微动脉 后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感 毛细血管前阻力大于后阻力 毛细血管中流体静压 组织液回流血管 回心血量 称为自身输液 第二道防线 4 交感 肾上腺髓质系统的兴奋 心肌收缩力 外周血管阻力 减轻血压下降程度 9 三 病理生理 休克 期 微循环淤血性缺氧期 一 微循环改变的机制1 酸中毒缺血 缺氧致酸中毒 后者导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低 2 局部舒血管代谢产物增多长期缺血 缺氧 酸中毒导致局部扩血管物质组胺 腺苷 激肽等产生增加 3 血液流变学改变血液流速明显降低 4 内毒素等的作用脂多糖LPS及其它毒素等可通过激活巨噬细胞 促进一氧化氮 NO 生成增多等途径引起血管平滑肌舒张 导致持续性低血压 10 三 病理生理 二 微循环改变的后果1 自身输血 自身输液 停止 1 微循环血管床大量开放 血液淤滞在外周 回心血量 心输出量和血压 自身输血 停止 2 毛细血管后阻力大于前阻力 血管内流体静压 自身输液 停止 2 恶性循环的形成 1 组胺 激肽 前列腺素E和心肌抑制因子 毛细血管通透性 血浆外渗 血液浓缩 有效循环血量进一步 加重恶性循环 2 血压下降 心脑血管失去自身调节 冠状动脉和脑血管灌流不足 心脑功能障碍 甚至衰竭 11 三 病理生理 休克 期 微循环衰竭期 休克难治期 一 休克难治期的机制1 与DIC发生有关2 与全身炎症反应综合征 SIRS 和代偿性抗炎反应综合征 CARS 有关 导致多器官功能衰竭 二 休克难治期的后果SIRSMODSMOF 12 总结休克发病机制示意图 感染 过敏 失血失液 心肌梗死等 创伤 血管容量 血量 静脉回心血量 心输出量 血压 交感 肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放 DIC 组织 细胞功能形态受损 心 脑 肺 肾 微循环淤血 毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛 微循环灌流量 组织缺氧代谢性酸中毒 凝血活性加强 静脉回流减少 血管容量 大量血浆渗出 血压 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 难治期 13 四 休克的临床表现 14 休克早期 表现 在原发病症状和体征为主情况下 出现轻度兴奋征象 意识尚清 但焦虑烦躁 精神紧张 皮肤苍白 口唇甲床轻度发绀 伴恶心呕吐 心率加快 呼吸频率增加 脉细速 血压尚正常 甚至稍高或稍低 脉压缩小 尿量减少 一旦血压降低往往已非早期 15 休克中期 表现 患者烦躁 意识不清 呼吸表浅 四肢温度降低 心音低钝 脉细数而弱 血压低于80mmhg 或侧不出 脉压小于20mmHg 皮肤湿冷发花 尿少或无尿 如原有高热病人体温骤降 大汗 血压骤降 意识由清晰转为模糊 亦提示休克进入中期 16 休克晚期 表现 DIC和多器官功能障碍1 DIC2 急性肾功能衰竭3 急性心功能衰竭4 急性呼吸衰竭5 其他表现 脑 消化道 肝 17 五 休克的诊断 诊断条件 发生休克的病因 意识异常 脉搏快 超过 次 分钟 皮肤温度 色泽 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 皮肤发花 粘膜苍白紫绀 收缩压小于8 mmHg 脉压小于 mmHg 6 尿量小于30ml h或无尿 原有高血压者收缩压较远有水平下降 以上 凡符合 以及4中的两项 和 中的一项者 即可诊断 18 出血量的临床估计 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 正常值0 54休克指数 时失血量约为循环量23 成人1000ml 休克指数1 5时失血量约为循环量33 成人1500ml 休克指数2时失血量约为循环量43 成人2000ml 19 六 休克的监护 1 P R Bp 意识 7 凝血酶原时间2 皮肤表现 8 血小板3 肢端温度 4 尿量 5 SpaO2 6 CVP 20 中心静脉压 CVP 中心静脉压是接近右心房处上 下腔静脉的压力 可反映右房压力及右心功能 CVP比血压 心率 尿量和组织内氧分压 PtcO2 能提供更多的血容量信息 但它也受心血管顺应性 胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响 这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断 此时 CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力 21 CVP意义 可反映液体复苏 心功能或肺循环阻力程度 5 10cmH2O 正常15cmH2O 提示心功能不全或肺动脉阻力较高 20cmH2O 表示存在充血性心力衰竭 22 七 休克的治疗 一 一般治疗 二 纠正低血容量 三 纠正代谢性酸中毒 四 血管或性药物的应用 五 各类休克的特殊治疗 23 各类休克的治疗 针对不同的病因措施不一样 过敏性 肾上腺素 明确后再用 钙剂 氨基甙类过敏 感染性 抗感染 补液 升压等心源性 强心 减负 解除机械因素低血容量性 输血 补液 24 休克治疗常用药物 多巴胺 多巴酚丁胺 代血浆 盐水 碳酸氢钠 654 II 25 一般治疗 体位 头低足高位 吸氧 高浓度吸氧 26 液体复苏 1 补充液体的性质 先输注晶体再补充胶体 如平衡液 NS 血浆 全血 白蛋白或代血浆 2 补充液体的量与速度 迅速将BP和CVP纠正到正常范围 每小时可达1000 2500ml 27 白蛋白是天然的血浆蛋白 胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素 白蛋白可产生人体约70 的胶体渗透压 因此 它对维持血容量很重要 最近 Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明 白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高 Finfer在危重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效 在28天内 并未发现两组的死亡率有明显区别 白蛋白问题 28 在液体复苏中使用白蛋白和生理盐水治疗无差别 7000人的临床试验 2004年5月27日的新英格兰医学杂志 29 有研究显示 中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比 可以快速 较长时间提高氧供 DO2 和氧耗 VO2 改善组织灌注和氧合 在达到相同心脏指数 CI 时 其扩容效果最好 而白蛋白 冻干血浆和明胶等制品 则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力 羟乙基淀粉 HES 30 白蛋白与 对 低蛋白血症病人 欧洲对 例 患者进行研究 发现使用白蛋白扩容的病人死亡率反而增加 而且白蛋白价格昂贵 对很多患者会造成经济负担 因此 对外科手术及 患者更适宜用人工胶体 如 进行容量补充治疗 31 常用的高渗盐液有7 5 NaCl 输注量为150 200ml 3 4ml kg 在30分钟内快速输入 15分钟后可重复输注 总量一般不超过400ml 一般15分钟后血压明显上升 然后可迅速输血 小容量高渗盐溶液 32 甘露醇 甘露醇既是一种脱水剂又是一种氧自由基清除剂 还是一种胶体溶液 对于颅脑损伤引起的休克既能脱水有能提高胶体渗透压 33 血管活性物质 原则 在补充足够液体的前提下可根据休克的不同类型选择血管活性药物 1 血管收缩剂 去甲肾上腺素 兴奋 受体 轻度兴奋 受体 兴奋心肌 收缩血管和增加冠脉血流 剂量0 02 1 5 g kg min 主要用于分布性休克 如感染性休克 神经源性休克等 多巴胺 兴奋 受体 1受体和多巴胺受体 作用与剂量相关 可显著增加心率而增加机体的氧耗 2 5 g kg min 扩张肾 胃肠血管 2 20 g kg min收缩和扩张血管都有 20 g kg min强烈收缩血管 20 25 g kg min不能维持血压时 可加用去甲肾上腺素 阿拉明 间接兴奋 受体 可与多巴胺合用 比例为1 2 34 2 血管扩张剂 受体阻断剂和抗胆碱能药 酚妥拉明 阻断 受体解除微循环淤滞 0 1 0 5mg kg 酚苄明 阻断 受体兼有反射性兴奋 受体作用 可增加冠脉血流 山莨菪碱 654 2 舒张血管 改善微循环 持续静注至症状改善 东莨菪碱 0 3mg 次 可连续用3次 总量 2mg 天 硝普钠 产生NO而扩张血管 20 100 g min 一般用药不超过3天 35 3 强心药物 多巴酚丁胺 1受体兴奋剂 正性肌力作用 2 10 g kg min 西地兰 0 2 0 4mg 次 24小时不超过1 2mg 36 血管加压素 经充分液体复苏 并应用大剂量常规升压药 血压仍不能纠正的难治性休克者 可应用血管加压素 但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物 成人使用剂量为0 01 0 04U min 推荐级别 E级 对于难治性感染性休克克 血管加压素是可选择的升压药物 37 纠正酸碱平衡紊乱 1 最常见的类型 呼碱和代酸 可给予面罩吸氧增加呼吸死腔而缓解呼碱 轻度代酸不必急于纠正 经足够的液体复苏后可自行调整 2 宁酸勿碱 防止氧离曲线左移引起组织缺