深静脉血拴的护理ppt学习课件.ppt

1 骨科患者深静脉血拴的预防及护理 2 这些熟悉的面孔 您是否还记得 3 内容提要 概述发病机制临床表现及诊断治疗预防及护理 4 相关概念 DVT 深静脉血栓形成 指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病 PTE 肺血栓栓塞症 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病 VTE 静脉血栓栓塞症 VTE PTE DVT DVT和PTE是同一种疾病 VTE 的不同发展阶段 5 VTE 在DVT和PE中密切关联 迁移 栓子 血栓 约80 的PE患者发现有DVT 主要是无症状性 近50 腿部近端DVT的患者有无症状性PE 6 VTE流行病学 欧洲症状性VTE发生人数每年 150万症状性DVT为684 000VTE相关死亡人数每年约543 500突发致死性PE435 000美国VTE年总发生例数 200万症状性VTE每年超过600 000DVT 376 365 PE 237 058VTE相关死亡人数每年约296 370 7 国内VTE诊疗的实际情况 高发病率高病死率 多发而少见 高误诊率 高漏诊率漏误诊率几乎达九成首诊漏诊或误诊后 多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在 抗凝不足 溶栓过滥未能积极开展预防 8 DVT形成机制 血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中 单一因素较少致病 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因 9 10 11 12 骨科是VTE的重灾区 胡悦 等 静脉血栓栓塞症275例临床特征分析 收集2006年11月 2011年1月期间收住苏州大学附属第一医院的急性VTE患者的临床资料 分析其临床特征及科室分布等 13 骨科手术患者VTE的危险分度 注 危险因素指既往VTE病史 肿瘤 肥胖等 14 分类及临床表现 根据栓塞血管部位划分 1 周围型2 中心型3 混合型 15 1 周围型 也称小腿静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多数症状较轻 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 症状与血栓形成时间一致 Homan征 足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征 腓肠肌压痛 Homan征 16 2 中心型 也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成为混合型 血栓脱落可导致肺栓塞 威胁病人生命 17 3 混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成 可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意 以后肿胀平面逐渐上升 直至全下肢水肿始被发现 此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致 也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别 18 4 特殊类型 A 股青肿 当血栓继续滋长 繁衍 不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态 还引起动脉强烈痉挛时 即形成股青肿 19 B 股白肿 由于血栓形成迅速而广泛 下肢浮肿在数小时内就达到最高程度 肿胀严重 张力很高 下肢动脉痉挛发生的较早 表现为全下肢的肿胀 皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张 这种情况称之为疼痛性股白肿 20 典型临床表现 局部感疼痛 行走时加剧 局部沉重感 站立时症状加重 患肢肿胀 较健侧同一部位周径大于1cm以上 除外其他因素 患肢轻度发绀 局部皮肤温度升高 可出现红斑压痛 浅静脉曲张低热体温一般不超过38 5 如出现高热提示合并感染 如蜂窝质炎或淋巴管炎 21 DVT诊断方法 辅助检查 血浆D 二聚体测定灵敏度高 99 500 g L ELISA法 有重要参考价值 主要用于对下肢DVT的排除 多普勒超声检查灵敏性 准确性均较高 是DVT检查的首选方法 螺旋CT静脉成像准确性较高 可同时检查腹部 盆腔和下肢深静脉情况MRI静脉成像能准确显示髂 股 腘静脉血栓 但不能满意地显示小腿静脉血栓 无需使用造影剂 静脉造影是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准 常被用来鉴定其他方法的诊断价值 22 DVT治疗的手段 手术取栓导管溶栓 系统性溶栓下腔静脉滤器抗凝 DVT的一线治疗方案 23 手术取栓 手术取栓的适应证出现股青肿时应立即手术取栓对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者 全身状况良好 无重要脏器功能障碍也可手术取栓 ACCP9抗栓和溶栓治疗的循证指南 2012年 24 对于急性期中央型或混合型DVT 在全身状况好 预生存期 1年 出血风险较小的前提下 首选导管接触性溶栓 如不具备导管溶栓的条件 可进行系统性溶栓成功的CDT治疗后 推荐使用与未行CDT的患者相同强度和疗程的抗凝治疗成功的CDT治疗后 对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正静脉血栓形成后导致的静脉狭窄 急性DVT的导管溶栓 CDT ACCP9抗栓和溶栓治疗的循证指南 2012年 25 下腔静脉滤器植入术 骨科滤器植入术指征 对高危性的复合外伤 特别是伴有多处骨干骨折和脊柱损伤患者进行预防性置入 在高危险性的外科手术中预防性置入 如膝关节 髋关节置换或大的骨盆手术 儿科或年轻人因故需要预防和保护 26 滤器放置的绝对适应证 1 有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人 2 抗凝治疗过程中出现较严重出血的下肢深静脉血栓病人 3 正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人 4 多次发生肺栓塞的病人 5 需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓病人 6 检查发现血栓近心端有飘浮的大的血栓团块的病人 27 滤器置入注意事项 滤器置入前行彩超检查 明确肢体血栓形成的部位及范围 下腔静脉直径 下腔静脉是否有血栓 肾静脉位置 入路静脉通畅情况滤器放置3 4周后复查下肢静脉彩超 必要时行下肢静脉造影明确滤器周围血栓情况 28 滤器和释放 29 全套可回收滤器示意图 30 产品组成 31 下腔静脉滤器植入 32 特别提示 1 滤器植入可以使PE发生率明显降低 但非绝对保障 术中 术后仍有PE发生的可能 不可过高估计其作用 2 滤器植入不能替代正规抗血栓治疗 术后仍需正规治疗 3 腔静脉滤器成本较高 加重患者经济负担 4 腔静脉滤器为植入性异物 需行正规抗炎预防 5 术后需行长期抗凝治疗 33 抗凝治疗 前提 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊 常用药物 低分子肝素利伐沙班华法林 34 常用药物 低分子肝素 LMWH 1980年由Holmen首先报道 分子量4 000 6 500D能特异性地与抗凝血酶 结合 不受血浆蛋白的影响 低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性半衰期较长皮下注射 可根据体重调整剂量 不需要实验室监测 即使在门诊治疗也非常安全出血危险性小 35 常用药物 华法令 为香豆素类口服抗凝药因价格低廉 可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防 其主要缺点 治疗剂量范围窄 个体差异大 易受药物及食物影响 华法令口服后12 24小时出现抗凝血作用 其半衰期长 约为40 50小时 因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予 以保持抗凝的连续性 开始时可予3mg 每天2次 2天后根据凝血酶原时间 PT 或凝血酶原活性来确定维持量 一般应使PT保持在25 30秒左右凝血酶原活性应为正常值的25 40 对于急性下肢DVT 口服抗凝药应维持3 6个月 以防止复发 36 新型口服抗凝药物 利伐沙班 德国拜耳公司生产新型口服抗凝药物 直接抑制 a因子口服 方便 疗效确切 无需监测应用方便 口服1次 天 与药物及食物相互作用少 与低分子量肝素相比 能显著减少静脉血栓发生 且不增加出血风险 价格较贵 37 预防 1 加强宣教 特别是高危患者 提高重视 38 2 注重评估 做好记录 1 对危险因素患者进行筛查 2 每日评估双下肢疼痛 肿胀 温度及足背动脉搏动的情况 3 每天测量双下肢肢体同部位周径 并做好测量记录 测量部位 髌骨上缘10cm 髌骨下缘10cm 踝上5cm 正常情况下 患肢与健肢周径相比不超过1 5cm 39 40 3 患肢抬高 促进血液回流 尽量避免下肢输液 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针 41 4 机械性预防 使用循序减压弹力袜GECS 周期充气加压泵IPC机械方法 42 5 活动身体 1 经常更换体位 深呼吸及咳嗽练习 2 股四头肌主动舒缩运动 踝部旋转活动 足部主动或被动屈伸活动 全范围活动 原则上每天坚持四次 每次15 20下 5 10分钟 3 早期下床活动或离床坐位 43 6 改变生活方式 避免肥胖 少动 长时间卧床 戒烟和控制血压 7 使用抗凝药物 低分子肝素 华法令 利伐沙班 8 尽量避免术后无指征应用止血药 9 手术操作尽量轻柔 精细 避免静脉内膜损伤 10 手术患者 术中和术后适度补液 多饮水 避免脱水 44 护理要点 一 一般护理 二 患肢护理 三 用药护理 四 心理护理 五 并发症的预防及护理 45 一 一般护理 1 病室安静 整洁 减少不良刺激 2 饮食宜清淡 忌食油腻 辛辣等食物 进低脂且富含纤维素的饮食 保持大便通畅 减少用力排便而致腹压增高 影响下肢静脉回流 3 为防止出血 减少穿刺次数 穿刺后静脉局部加强压迫5分钟 动脉穿刺后压迫0 15分钟 4 注意患肢温度 皮温及肿胀程度 急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径 并与前日记录和健侧周径相比较 以判断治疗效果 46 二 患肢护理 1 急性期患者应绝对卧床10 14天 患肢抬高 高于心脏水平20 30cm 2 膝关节屈曲15度 使髂股静脉呈松弛不受压状态 并可缓解腘静脉牵拉 3 避免膝下垫枕 以免影响小腿静脉回流 4 注意患肢的保暖 避免寒冷刺激 室温宜保持在22 24 5 禁止局部按摩及冷热湿敷 禁止搬动患肢 47 三 用药护理 1 严格执行床头交接班制度 准确执行医嘱 确保溶栓药物的浓度和速度2 密切观察患者用药后凝血功能的变化 发现皮肤 牙龈 鼻子等部位出血情况时 及时通知医生调整用药 3 溶栓药物的化学性质大多不稳定 制作均为干燥结晶体 溶解后于常温状态下很容易失去活性 因此应选用新鲜溶液 现用现配 48 四 心理护理 护士要主动与患者交谈 态度诚恳 让患者发泄心中的抑郁 运用科学理论讲解疾病有关知识 增加其自信心 使之能积极配合治疗 与患者建立起良好的护患关系 49 五 并发症的预防和护理1 出血的预防和处理 1 药物的护理 a 病情观察 严密观察病人的意识情况 是否有头痛呕吐现象 有无牙龈出血 皮肤紫癜 鼻出血 切口渗血情况以及尿液颜色 b 用药期间每日测定APTT PT D 二聚体 用肝素后APTT以延长1 5 2 5倍为宜 男性37 3 3s 女性37 5 2 8s PT不应超过对照的1 3 1 5倍 50 2 紧急处理出血 a 及时报告医生并协助处理b 立即停用抗凝溶栓药物 c 及时使用止血药物 d 正确运用拮抗剂 如酸鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂 VK1作为华法林的拮抗剂 e 必要时给予输新鲜血 51 2 肺动脉栓塞的预防和处理 1 卧床休息 急性期病人应绝对卧床休息10 14天 床上活动时避免动作幅度过大 禁止按摩患肢 以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞