宁陕县医院基本医疗保险自查评估.doc

宁陕县医院关于按照陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法自查评估的报告宁陕县人事劳动和社会保障局： 接你局通知，按照陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法，我院对就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理、社会监督等七个方面进行了自查评估，现将自查评估情况报告如下：一、 基本情况：（一）就医管理。我院能认真审核患者参保身份，每名住院患者由主管医生审验其人、证、卡相符情况，医保科不定时抽查，避免了冒名顶替现象。我院严格执行出、入院标准，不推诿、拒诊参保患者，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。我院已建立住院病人信息电脑查询系统，能实时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。已建立自费项目签字认可制度并认真执行。（二）、医疗服务质量管理。我院严格执行卫生部处方管理办法，药械科每月对医生处方进行点评，药品使用符合用药原则，符合医保管理规定，处方合格率在95%以上。我院已实行电子打印病历，病历记录规范、清晰、完整，并妥善保存备查，能够方便快捷地为参保人员提供病历复印件，检查治疗与疾病诊断、病程记录、费用清单相符。我院有一整套严格的医疗质量控制制度，能做到合理用药、检查、治疗、杜绝超量、超病种用药及过度检查，能执行诊疗规范、用药指南等技术标准，出入院诊断符合率每年90%。（三）、医疗费用结算管理。我院按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员住院结算信息资料与相关资料相符。费用控制指标中次均住院费用、次均门（急）诊费用、平均住院日费用、政策外自费比例在安康市二级医院中居较低水平。结算人次、住院医保结算人次在全县定点医院中居第一。（四）、目录管理。我院自费药品占药品费用比例2%，按照药品限定的规定，使用限定药品。我院无MRI、ECT等大型设备，所拥有的一台二手CT收费仅60元/人，检查阳性率符合标准。我院严格执行国家关于医院制剂的管理规定，无制剂行为。（五）、信息系统管理。我院数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时，无非客观原因导致数据篡改、丢失。我院定期维护医保信息系统，能保证正常运转及信息传输通畅、完整、准确。我院已建立本院数据库，按要求做好数据备份，医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更，配备了兼职管理责任人，配备医保日常维护人员一名，维护人员具有信息技术中级职称，能胜任日常工作。（六）、基本医疗保险基础管理。我院已制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施，建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，完善内部奖惩机制。我院成立了医保科，由一名院级领导专职负责，配备医保管理人员，做好医保政策宣传、培训，明示医保就医流程，医保就医流程简便、完善，设置导医台、并有专人负责，能经常开展多种形式政策宣传。能按要求报送各类报表及相关资料，积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，积极参加医保经办机构召开的会议。（七）、社会监督。我院积极执行院务公开制度，及时公开医疗服务项目和价格，同时聘请了社会监督员，接受群众监督和质询，同时积极开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为目标的质量管理年活动，大力开展岗位练兵、优质护理、临床路径试点、三好一满意、创优争先活动，医疗质量稳步提升，群众满意度较高。参保人员投诉常年保持非常低水平，市县卫生行政部门和医保稽核对我院评价较高。二、存在的问题。我院虽然在医保定点医院的就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理、社会监督等方面做了大量工作，取得了一些成绩，但医保的管理和运行仍然存在以下问题：一是医保结算返款时间长，医院垫付资金过大，给医院的正常运转带来一定影响；二是医保结算方式单一，不能适应医疗发展和病人个体化需求；三是住院、转院、目录外用药等审批手续繁琐，给病人就医带来不便；四是群众就医的需求较高