炎症性肠病与肠内营养.pptx

炎症性肠病与肠内营养 主要内容 逐年递增地域特点发达地区明显高于经济落后地区中国 亚洲最高 中国发病率 3 44例 10万人 发病率 incidence 1 SiewC Ng etal BestPractice9 7 e101296 2 SiewC Ng etal GASTROENTEROLOGY2013 145 158 165 20 40岁为多发年龄段男性明显高于女性 亚太地区IBD新发病率 2011 4 2012 4 亚太地区IBD年龄标准化发病率 IBD年龄标准化死亡率 每10万人 亚太地区发病率 例 100000 年龄分类 岁 性别相关亚太地区IBD发病率 患病率 prevalence 1 SiewC Ng etal BestPractice ResearchClinicalGastroenterology 2014 28 363 724 APDW2004ChineseIBDWorkingGroup JGastroenterolHepatol 2006 21 6 1009 15 中国 近20年来病例报道数明显增多缺乏大规模 高质量的流行病学研究无患病率等数据 易感基因人种 高加索人 影响因素 剖腹产母乳喂养 12月15岁前未用抗生素 饮食 西方饮食模式 westerndiet 即高脂高糖少纤 食物过敏原 allergy 抗生素肥胖缺乏运动维生素D缺乏吸烟 1SiewC Ng etal BestPractice0 1 9 IBD的疾病特点 病变范围广泛 病情反复 并发症多UC病变主要局限于结肠 而CD可发生在胃肠道任何部位 尤其是小肠容易受累 因而CD病人营养不良较UC更常见85 的IBD患者伴有营养不良 6LomerMC ProcNutrSoc 2011Aug 70 3 329 35 CD治疗 治疗目的 诱导缓解 维持缓解 粘膜愈合 防治并发症 改善生活质量 活动期治疗 营养治疗 EN PN 营养素补充 药物手术 较UC多见 确诊10年后手术率46 6 37 7 57 7 特殊类型CD和并发症治疗疗效评估 临床缓解 内镜缓解 黏膜愈合 7 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2012 51 10 818 831 治疗目标 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合 防治并发症 改善患者生存质量 活动期治疗 一般治疗 药物治疗 氨基水杨酸类 激素 硫嘌呤类药物 英夫利西拯救治疗 环孢素手术治疗缓解期维持治疗 药物治疗 氨基水杨酸类 激素 硫嘌呤类药物 英夫利西治疗疗程 氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3 5年或更长外科手术治疗 UC治疗 7 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2012 51 10 818 831 主要内容 IBD营养不良特点 8 GassullMA Cabr E CurrOpinClinNutrMetabCare 2001Nov 4 6 561 9 IBD营养不良发生的原因 IBD营养不良的原因 摄入减少厌食症腹痛 恶心 呕吐饮食限制 吸收障碍炎症 肠道切除 旁路 瘘管形成导致吸收面积减少 蛋白丢失肠管炎症 溃疡 腹泻等致肠道流失增加 锌 钾 镁流失增加显性 隐性失血 腹泻 铁缺乏渗出性肠病 REE 静息能量消耗 改变高代谢状态 药物反应治疗药物引起的厌食 心 味觉改变及对蛋白合成 营养物质吸收 利用的影响 9 SaraMassironi etal ClinicalNutrition 2013 32 6 904 910 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 活动期 高达85 静止期 约25 CD营养不良比UC多见 小肠受累常见 活动期病人营养不良比缓解期普遍儿童CD营养不良更为突出确诊时 85 CD患者存在低体重15 40 儿童IBD存在生长发育障碍 CD尤为显著 11JeejeebhoyKN AmJClinNutr 1998 67 5 819 820 12ShamirR etal InflammBowelDis2007 13 620 813GohJ O MorainCA AlimentPharmacolTher 2003Feb 17 3 307 20 CD营养不良发病率高 内科住院患者中 恶性疾病患者营养不良发生率大于良性疾病患者内科住院的良性疾病患者中 CD患者营养不良发生率最高75 的CD患者存在营养不良1 3的CD患者BMI 20 CD营养不良发病率高 14 PirlichM etal DigDis 2003 21 3 245 51 15 HebuterneX etal CurrDrugTargets 2014 15 11 1030 8 削弱患者抗感染能力营养手术切口和肠吻合口愈合延长住院时间增加手术并发症发生率和病死率降低生活质量是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因 IBD营养不良的危害 10中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 IBD患者营养风险评估 营养风险 NRS 2002 疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损 营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局 outcome 总分 3分 有营养不足 营养风险 应结合临床 制定营养治疗计划 总分 3分 每周重复进行营养风险筛查 16KondrupJ etal ClinicalNutrition 2003 22 415 421 IBD与营养支持治疗 中华医学会中国中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2013年 炎症性肠病营养支持治疗专家共识 特别强调营养支持治疗的概念 特别是提出IBD的营养支持应该称为营养支持治疗 9 SaraMassironi etal ClinicalNutrition 2013 32 6 904 91010中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 17KansalS etal GastroenterolResPract 2013 2013 482108 IBD营养支持治疗的目的 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 存在营养不良或有营养风险的患者围手术期患者合并营养不良或有营养风险时营养支持治疗诱导和维持缓解合并肠功能障碍的患者 视情况予短期或长期营养支持治疗 IBD营养治疗适应症 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 有能量测定仪时 根据患者活动量 计算每日总能量消耗为REE的1 2 1 5倍无能量测定仪时 缓解期成人IBD的每日总能量需求按普通成人25 30Kcal kg d 给予活动期约高出缓解期8 10 并根据实际情况调整儿童和青少年患者处于生长发育期 每天提供的能量推荐为正常儿童推荐量的110 120 营养需要量的估算 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 IBD患者蛋白质供给量应达到1 0 1 5g kg d碳水化合物占总热量的50 60 脂肪占总热量的20 30 热 氮比 非蛋白质热卡 氮量一般热 氮比 150 1 应激状态时氮需求加大 可达100 1蛋白质的含氮量均为16 1g氮 6 25g蛋白质 蛋白质 碳水化合物 脂肪 CD活动期以肠内营养作为首选 有助于生长发育和骨骼代谢 儿童青少年 若可耐受 推荐筛选性饮食 部分肠内营养 50 能量 作为维持缓解期治疗 有助于延缓复发时间 成年人 临床应用策略 主要内容 强烈推荐遵循 只要肠道有功能 就应该使用肠道 即使部分肠道有功能 也应该使用这部分肠道 的原则 首选EN 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 中 小分子营养素组成 成分明确营养全面 搭配合理 全营养素 易于消化 无需消化即可吸收无渣或残渣极少 粪便数量显著减少不含乳糖 适用于乳糖不耐受者可经管饲喂养 肠内营养制剂 EN 与普通食物的区别 避开日常食物中所含有的各种不明抗原成份 肠内营养IBD治疗机制 18 CorinaHartman etal WorldJGastroenterol 2009Jun7 15 21 2570 2578 全肠内营养支持 EEN 诱导CD缓解维持CD缓解促进粘膜愈合对儿童CD较为显著 肠内营养治疗IBD 部分肠内营养支持 PEN 维持CD缓解纠正UC营养不良不能诱导和维持UC缓解 19 AlhagamhmadMH etal JGastroenterology 2012 47 872 882 CD活动期EN应用 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 20H Lochs etal ClinicalNutrition 2006 25 260 274 EN能有效改善CD患者的营养状况 是CD治疗中不可缺少的一部分 但不推荐将EN作为成人急性期CD的主要治疗方法 ESPEN指南 CD活动期EN疗效与激素治疗近似 一项随机对照研究 旨在比较CD患者使用EN营养支持与激素治疗的疗效和安全性 研究纳入17例患者给予激素治疗 15例患者给予EN营养支持 研究显示 EN营养支持和激素治疗CD活动期一样有效 临床缓解率 p 0 43 达到临床缓解平均时间 周 p 0 47 21 FGonzailez Huix etal Gut 1993 34 778 782 CD活动期EN疗效与激素治疗近似 一项对照研究 旨在比较要素膳治疗和强的松治疗CD时短期疗效和治疗后缓解维持情况 研究纳入42例患者 随机给予强的松治疗 n 20 或者要素膳 VivonexTEN NorwichEaton 治疗 n 22 随访时间为治疗结束后52周 研究显示 EN营养支持和激素治疗用于治疗CD 疗效近似 DAI 疾病活动指数 与治疗前相比p 0 05 22 FGonzailez Huix etal Gut 1993 34 1198 1202 DAI 疾病活动指数 与治疗前相比p 0 05 要素膳治疗组患者 n 22 激素治疗组患者 n 22 CD缓解期EN应用 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 20H Lochs etal ClinicalNutrition 2006 25 260 274 EN用于CD维持缓解期降低复发率 EI 内镜下炎症级别 评分 EI EndoscopicGradeofInflammation 内镜下炎症级别 n 20 n 20 P 0 04 n 20 n 20 P 0 03 随访一年期间复发率 一项前瞻性研究 旨在观察长期肠内营养对缓解期CD患者临床症状 内镜表现和炎症因子的影响 研究纳入40例缓解期CD患者 分为EN组 n 20 晚间给予持续要素膳输注 白天低脂饮食 non EN组 n 20 既不限制饮食 也不行营养治疗 研究显示 CD缓解期患者行长期肠内营养可降低复发率 改善内镜下疾病表现 23TakayukiYamamoto etal InflammBowelDis 2007 13 12 1493 1501 PEN用于CD维持缓解期降低复发率 24TakaqiS etal AlimentPharmacolTher 2006Nov1 24 9 1333 40 CD患者使用半要素膳治疗和自由饮食2年内的复发情况 34 6 64 0 一项随机对照研究 旨在评估家庭肠内营养 半要素膳 日需能量一半由HEN供给 一半通过饮食摄取 用于CD维持缓解期的疗效 研究纳入51例患者 随机分入半要要素膳组 n 26 或对照组 n 25 自由饮食 研究周期为2年 研究显示 半要素膳饮食用于CD患者维持缓解期治疗可有效降低复发率 半要素膳组和对照组的复发率分别为34 6 64 0 OR值为0 40 累积复发率 对照组 n 26 半要素膳组 n 25 观察时间 年 ONS降低CD缓解期复发率 ONS与正常饮食12周后的复发率 一项对照研究 旨在评估CD缓解期患者长期使用ONS的安全性 耐受性和有效性 研究纳入39例患者 其中21例为ONS组 正常饮食 ONS 18例为对照组 正常无限制饮食 观察期为12个月 研究显示 ONS对缓解期CD患者耐受性良好 17例 81 患者可耐受 可有效降低复发率 25 VermaS etal DigestLiverDis 2000 32 769 774 EN维持CD缓解疗效与6 MP相当 26 HanaiH etal DigLiverDis 2012Aug 44 8 649 54 缓解率 P 0 0041 P 0 0348 P 0 3157 一项随机对照研究 旨在比较要素膳和6 羟基嘌呤用于CD维持缓解期的疗效 研究纳入95例患者 随机分为6羟基嘌呤组 6羟基嘌呤0 5 15mg kg d n 30 ED组 要素膳 900kcal d n 32 对照组 无特殊治疗措施 n 33 除此之外 3组患者均给予氨基水杨酸治疗 2250 3000mg d 观察患者在2年内的复发情况 研究显示 肠内营养用于CD维持缓解期疗效与6羟基嘌呤接近 儿童和青少年IBD的EN 10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组 中华内科杂志 2013 52 12 1082 7 20H Lochs etal ClinicalNutrition 2006 25 260 274 27 F M Ruemmele etal JournalofCrohn sandColitis 2014 8 1179 1207 28 BKSandhu etal GuidelinesfortheManagementofInflammatoryBowelDisease IBD inChildrenintheUnitedKingdom 20H Lochs etal ClinicalNutrition 2006 25 260 274 29 DziechciarzP etal AlimentPharmacolTher 2007Sep15 26 6 795 806 EN用于儿童CD活动期治疗缓解率与激素相当 荟萃分析研究显示 EN诱导儿童青少年活动期CD的缓解率与激素相当 EN被推荐作为儿童活动性CD的一线治疗 ESPEN指南 EN促进肠粘膜愈合 治疗10周后缓解率 PD组CS组 n 19 n 18 PD组CS组 n 19 n 18 肠粘膜愈合患者比例 一项前瞻性 开放性 随机对照研究 旨在比较营养治疗和激素治疗对儿童CD活动期患者的临床参数和肠粘膜上皮愈合的疗效 研究纳入37例患儿 随机分为PD组 n 19 接受口服多聚配方膳 CS组 n 18 接受口服激素治疗 研究周期为10周 研究显示 CD活动期儿童患者使用EN治疗缓解率与激素治疗疗效接近 而肠道粘膜愈合情况优于激素治疗 30BorrelliO etal ClinGastroenterolHepatol 2006 4 6 744 753 EEN可改善儿童CD活动期生活质量 QOL总分IBD症状系统症状情绪功能社会功能躯体意念治疗 干预 治疗前治疗后 儿童CD活动期经EEN治疗8周后生活质量评分情况 一项前瞻性研究 旨在评估EEN对CD活动期儿童患者QOL 生活质量 临床疾病症状和肠粘膜炎症反应情况的疗效以及QOL的变化能否预测PCDAI和肠粘膜炎症反应情况 研究纳入25例患儿 给予EEN治疗8周 研究显示 EEN可改善儿童CD活动期生活质量 生活质量 QOL 评分 与治疗前相比 p 0 01 与治疗前相比 p 0 04 31 N A Afzal etal AlimentPharmacolTher 2004 20 167 172 PEN诱导缓解儿童青少年CD疗效显著 筛选性饮食患者接受PEN治疗儿童青少年CD6周后参数比较 筛选性饮食 排除可能影响微生物学或黏膜通透性的成分 32 Sigall BonehR etal InflammBowelDis 2014Aug 20 8 1353 60 一项回顾性研究 旨在评估部分肠内营养 PEN 加CD筛选饮食对儿童和青少年CD患者诱导缓解的疗效 研究纳入47例患者 治疗周期为6周 研究显示 筛选性饮食患者接受PEN诱导缓解儿童青少年轻中度CD疗效显著 ONS在儿童IBD患者中的应用 kg cm mg L mm h g L g dL 各项指标自基线变化值 治疗前后相比p 0 0001 治疗前后相比p 0 036 治疗前后相比p 0 001 治疗前后相比p 0 0001 间断口服肠内营养制剂对儿童克罗恩病的疗效 一项回顾性研究 旨在比较间断口服与持续泵入全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率的效果 研究共纳入106例7 18岁患儿 分为间断口服组45例 持续泵入组61例 比较两组间的再住院率 人体测量学指标 PCDAI评分 实验室指标和并发症发生率 研究显示 间断口服组患儿病情 PCDAI评分 有显著减轻 人体测量学和免疫状态指标显著改善 间断口服与持续泵入两种完全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率和改善粘膜状况同样有效 33 RubioA etal AlimentPharmacolTher 2011Jun 33 12 1332 9 EN可改善UC活动患者的营养状况 一项纳入220名活动期UC患者的回顾性研究 使用含安素等EN制剂 最长者达86天 结果显示患者在接受营养支持后营养状态有显著改善 34 沈冰冰 等 肠外与肠内营养2008 15 3 148 150 血清水平 治疗前治疗后 总蛋白白蛋白前白蛋白 g L g L mg L ONS和TF的选择 ONS加正常饮食可以满足600kcal 天时 选择ONS 不能满足600kca 天时选择TF推荐疗程为 儿童和青少年为6 12周 成人为4 6周 围手术期营养支持治疗