昏迷病人的护理.doc

昏迷病人的护理 孙杰昏迷:是指意识完全消失，施以刺激不可能唤醒。昏迷又分为浅昏迷、深昏迷。常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）的存在或消失作为判断昏迷深度的指标。浅昏迷时对强刺激又反应，上述反射减弱。深昏迷时对各种刺激均无反应，上述各种反射消失。引起昏迷的原因：由于大脑病变引起（包括脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤）。由于全身疾患引起（包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷，一氧化碳中毒）。 急救护理对昏迷患者立即取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，给予氧气吸入。 若患者有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。同时注意给患者保暖，防止受凉。对于躁动不安的患者应安装床档，必要时使用保护带，防止患者坠床、摔伤, 准确评估患者状态，判断昏迷程度。给予对症处理，止血、固定、建立静脉通道，根据医嘱应用急救药品和设备。 支持性护理 严密观察病情变化，做好抢救准备 一般半小时至1小时测量一次，生命体征不稳定者随时观察。有监护仪监测的患者至少1 h记录1次，并且与手工测量交替进行，确保数据准确。对使用升或降压药、退热剂者以及危重患者进行生命体征监测，一般半小时至一小时测量一次，生命体征不稳定者，随时观察生命体征。体温升高表示有感染病灶或者是中枢性高热；体温骤降可能是病情好转或者是进一步恶化；脉率慢、呼吸慢、血压高是脑压增高的表现；血压增高、脉搏加快、呼吸快是缺氧的表现；出血时血压呈逐渐降低的趋势。潮式呼吸多见于颅内压增高、脑缺氧患者；间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭者；浅浮性呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，多见于濒死患者。呼吸衰竭可引起低氧血症和高碳酸血症，使昏迷加深，故应及时纠正。 瞳孔的变化是昏迷患者病情变化的一个重要指征，瞳孔的观察非常重要。观察瞳孔要注意双侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。正常人双侧瞳孔等大，直径约25 mm，呈圆形。瞳孔直径小于2 mm称为瞳孔缩小，小于1 mm为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5 mm称为瞳孔散大1。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。护理人员要熟悉瞳孔缩小、瞳孔散大、一侧瞳孔进行性散大固定、两侧瞳孔散大等异常情况，结合瞳孔对光反射和意识判断患者病情变化。 床旁备好呼吸机、气管切开包、吸引器、舌钳、开口器及其他抢救物品、药品，并处于完好状态，以免耽误抢救时机。神志的观察 神志变化是病情观察的一项重要内容，是反映疾病严重与否的标志之一。（1）、意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调，当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷。浅昏迷：病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。评分标准：15分；正常。 15分13分：轻度昏迷， 9分12分：中度昏迷， 8分 5分：重度昏迷， 5分 3分：特重度昏迷，加强临床护理1、保持呼吸道通畅 昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，易引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过刺激咳嗽、拍背、吸痰等，预防分泌物瘀积、坠积性肺炎及肺不张等。观察呼吸的节律、频率和深度，及时发现呼吸异常。气管切开患者的护理：妥善固定套管，固定套管的寸带松紧度以伸入一手指为宜；保持切口干燥，每日更换伤口纱布，污染及渗出多时及时更换。金属套管定期消毒，每46 h一次；湿化气道，每日雾化吸入24次，吸痰前气管内注入药物稀释痰液；吸痰要轻柔，避免损伤黏膜或加重缺氧。每次吸痰时间、吸痰管粗细、吸痰负压均应适宜；长期戴管者34周更换一次。一次性气管套管也应定期更换；室内保持适当的温度(22左右)和湿度(相对湿度60%以上)，每日空气消毒。 使用呼吸机患者的护理：注意观察呼吸机使用后患者情况是否改善，是否与呼吸机同步。使用半小时后及每次调整参数后及时复查血气；注意呼吸机各通气参数及报警参数设置是否恰当，报警器是否处于开启状态。报警时，及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。注意气管套囊是否漏气，充气是否满意，呼吸管道连接有无漏气；及时补充湿化罐内的水，每天更换1次。湿化罐内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。吸入温度控制在3236。长期使用呼吸器的患者，每周将管道更换消毒二次。对痰液粘稠的患者，采用间歇滴注法，2 ml/次，每隔30 min1次；4.吸痰时注意无菌操作，防止交叉感染。妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出等意外。2、眼睛及口腔护理：维持清洁 眼部护理：对眼睑不能闭合者应注意眼睛护理，可涂眼膏或覆盖油性纱布，以防眼角干燥而致溃疡、结膜炎。 口腔护理：保持口腔卫生，做好口腔护理，防止发生口腔溃疡、炎症、等。3、 皮肤护理：昏迷患者由于多种因素刺激如长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素有发生褥疮的危险。做到六勤一注意做到“勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理，注意交班”。及时进行压疮评估，建立翻身卡，翻身至少2 h一次，异常时缩短时间。保持床单位干燥、平整，有条件的使用气垫床或其他预防压疮的设施。4、体温的观察护理：昏迷患者体温过高和过低症状都易出现。体温过高时可选用物理降温，如冰敷、擦浴、降温仪，必要时药物降温。降温30 min后复测体温，观察降温效果。每4 h测量一次体温，注意发热类型、程度及经过，观察伴随症状、原因及诱因有无解除。补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食。饮水量以每日3000 ml为宜。加强口腔护理，防止口腔感染和溃疡。退热期防止受凉，长期持续高热者，注意观察有无压疮、肺炎等并发症；体温过低往往是病情恶化和临终时的表现。应维持室温在2224左右。给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，空调等，提高机体温度。至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定。去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。5、维持排泄功能 协助患者大小便，必要时给予人工通便、无菌导尿术。留置尿管的患者注意保持引流通畅，每天的尿量应维持在2000 ml以上，产生自然冲刷作用，减少尿路感染，预防结石形成。定时更换集尿袋，准确记录尿量，导尿管更换时间视其性质而定。保持尿道口清洁，每日擦拭尿道口2次。训练膀胱反射功能，定时夹闭导尿管，促进膀胱功能的恢复。注意观察尿液情况，发现尿液有混浊、沉淀、结晶时及时处理，膀胱冲洗视情况而定。6、协助活动：病情允许尽早给予进行被动肢体运动，每天2-3次，伸曲、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时做按摩，促进血液循环，增进肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。7、补充营养和水分：危重患者机体代谢增强，消耗大，对营养物质的需求量增加，而患者多胃纳不佳，消化功能减退，为保证患者有足够营养，维持体液平衡，对不能进食者，可采用鼻饲或完全肠外营养。（1）、对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的患者，应补充足够水分。（2）、由于患者意识不清，不能主动进食，尤其是当机体处于应激状态下对能量的需要有所增加，故营养管理对于其生存至关重要。 （3）、日摄入量：急性期主要依靠静脉输液，每日入量一般为2500ml。 （4）、除消化道出血者可经鼻饲供给营养物质，但应注意适量缓给，使病人逐渐适应。也可经胃肠道灌注要素饮食。发生应激性溃疡或消化道出血者，不期不能经胃肠道摄入营养时，则需实施胃肠外营养。8、保持导管通畅患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。9、确保患者安全对谵妄昏迷、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。正确执行医嘱用镇静药物，确保患者的医疗安全。10、患者家属的心理支持护理 昏迷患者常给家庭带来生理、