烧伤的护理PPT课件.ppt

烧伤的护理 烧伤的定义 烧伤一般是指由热力 包括热液蒸汽 高温气体 火焰灼热金属液体或固体等 所引起的组织损害 主要是指皮肤和 或黏膜的损害 严重者也可伤及其下组织 此外由于电能 化学物质 放射线等所致的组织损害及临床过程类似于热力烧伤临床上均将其归于烧伤一类 也有将热液 蒸汽所致之热力损伤称为烫伤火焰 电流等引起者称为烧伤 烧伤引起的病理变化 局部 轻度毛细血管扩张 充血而致 红肿 较重毛细血管壁损坏 血浆渗出增多 水疱 严重损害达皮肤全层 甚至骨骼 炭化 全身反应 血容量减少 能量不足和负氮平衡 红细胞丢失 免疫功能降低 皮肤的解剖 皮肤是由表皮 真皮 皮下组织三部分组成的 皮肤的结构我们可以详细的看下边的皮肤结构组织图 皮肤的结构 皮肤的组成 1 表皮 是皮上组织 最厚处也不过0 2毫米 是由下面的基底层发育而成 基底层由基底细胞和黑色素细胞组成 黑色素细胞产生黑色素 基底细胞不断地进行分裂 产生新细胞 2 真皮 真皮在表皮下层 与表皮分界明显 表皮底部呈凸凹状与真皮紧密接触 真皮内部的细胞很少 主要由植物纤维结缔组织构成 其中有胶原纤维 弹性纤维和网状纤维等 它与皮肤的弹性 光泽 张力等有很重要的关系 3 皮下组织 皮下组织在真皮下 二者之间无明显分界 皮下组织由大量脂肪组织散布于疏松的结缔组织中而构 烧伤深度分类 三度四分法 一度烧伤二度烧伤 浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤 烧伤的临床表现 一度烧伤的示意图 一度烧伤 浅二度烧伤 浅二度烧伤 4天后 深二度烧伤 三度烧伤 三度烧伤 电击伤入口 三度烧伤 电击伤出口 烧伤深度示意图 烧伤程度的估计 烧伤程度的估计分为轻 中 重度 轻度烧伤 面积在9 以下的 度烧伤 中度烧伤 总面积在10 29 之间的 度烧伤 或 度烧伤面积不足10 重度烧伤 烧伤面积在30 49 或 度烧伤面积在10 l9 之间 或烧伤面积不足30 但有下列情况之一者 全身情况较重或已有休克 较重的复合伤 中 重度吸人性损伤 特重烧伤 总面积在50 以上 或 度烧伤面积20 以上 烧伤面积的计算 我国确定的成人体表面积的计算法有两种 中国九分法 即将人体分为ll等份 每份等于体表面积的9 如头颈部占体表面积为一个九 即9 头颈部烧伤 其烧伤面积应为9 在头颈部又可分为发部 面部 颈部 各占3 若仅烧伤面部 估计其烧伤面积则为3 儿童体表面积的计算与成人略有区别 因儿童头部相对较大而四肢较小 故不同年龄的儿童可按下列公式计算 小儿头部面积为9十 12一年龄 小儿双下肢面积为41一 12一年龄 手掌法 如伤面不规则 可用手掌法计算 病人自己的手掌 五指并拢 相当于体表面积的l 以此可以计算烧伤面积 烧伤面积计算 九分法 烧伤的分期 休克期36 48小时 感染期2 4周 修复期 烧伤的临床分期 烧伤患者病程长而复杂 病理生理改变呈现一定规律性和阶段性 一般烧伤的临床过程分为三个阶段 体液渗出期 急性感染期 创面修复期及康复期 一 体液渗出期 休克期 烧伤后烧伤组织及其外周组织的毛细血管通透性增加 使血管内血浆性液体渗入到组织间隙或渗出创面 造成组织水肿 渗出或水疱 烧伤后皮肤屏障功能降低 使水分自皮肤蒸发增加 加重了体液丧失的程度 导致低血容量休克 所以体液渗出期又称休克期 烧伤休克的发生发展是渐进性的 一般6 12h达高峰 持续36 48h后 血流动力学才逐渐稳定 烧伤休克过程长短与烧伤的严重程度 早期处理正确与否 有无复合伤或中毒 以及年龄 伤前健康情况等因素有关 绝大多数病例是在伤后3 6d首次开始切痂手术 但近年来有学者主张对病情相对稳定者亦可于伤后48h内手术 即所谓早期切痂植皮术 此时创面水肿明显 手术时层次清楚 出血少 较易操作 创面局部感染尚没完全形成 手术效果较好 但此时对麻醉管理要求难度大 需严密监护 合理用药 严格操作 二 感染期 一般烧伤水肿开始回吸收 即进入急性感染期 持续至大部分创面愈合 期间 伤后2 7d水肿回吸收期和伤后2 3周脱痂期更是发生感染的高潮期 大面积烧伤休克期内也可发生感染 创面是烧伤感染的主要来源 伤后1 2周时 创面肉芽屏障未形成 全身脏器功能尚未从严重休克打击后调整和恢复过来 而烧伤创面的坏死组织 渗出物和大量繁殖的细菌吸收入体内 导致全身感染的发生 肠源性感染是严重烧伤后细菌感染的另一个途径 目前主张烧伤深度创面早期切削痂植皮 尽量减少细菌繁殖与感染的威胁 减少坏死组织及毒素的吸收 缩短疗程 减少并发症 促进功能恢复 每次切除焦痂15 30 左右 此期手术多 又是感染的高峰期 是手术麻醉处理的关键时期 三 修复期 康复期 烧伤修复实质上伤后即开始 直至创面愈合 临床划分的目的在于掌握不同深度烧伤创面修复规律 有计划地进行处理 加快其愈合 但创面愈合并非烧伤重点 严重烧伤还有脏器和形体功能障碍的恢复 需要数月甚至数年的康复阶段 此期常合并水 电解质平衡失调 低蛋白血症 贫血等 中心环节是加强营养支持 促进创面愈合 加强功能锻炼 实施麻醉时应注意高代谢状态对机体所造成的影响 烧伤病理生理1 对红细胞的损害 热能可使血液中的红细胞破裂产生严重溶血 溶血释出大量血红蛋白 将在肾小管沉积 造成肾功能损害 2 烧伤毒素的生成 烧伤毒素来自烧伤坏死组织 细菌感染和烧伤后代谢紊乱 3 氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成 严重烧伤时 机体可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基 体内大量自由基的生成 不仅损害细胞膜 细胞内溶体膜 使蛋白质变性 还使前列腺素生成减少 致小动脉收缩 血小板聚集及微循环障碍 甚至发生DIC 烧伤病理生理 4 疼痛的影响 特别是浅二度烧伤 局部疼痛十分剧烈 所致的神经内分泌影响多为交感兴奋 血中皮质醇 醛固酮 抗利尿激素 儿茶酚胺增高 5 能量代谢改变 能量代谢可增高50 100 主要与烧伤面积 深度 感染严重程度及开放创面的持续时间有关 6 体液代谢的改变 浅二度烧伤 乳头血管壁通透性升高 大量血浆渗出到体外 同时大量富含蛋白质的液体转移到组织间隙 形成第三间隙 三度烧伤 水份丧失是要比正常多13倍以上 浅二度烧伤 等渗性脱水 细胞外液 HCT增高 1 细胞外液欠缺500ml 血管内液100ml 间质液400ml 三度烧伤 高渗性脱水 细胞内液 血 Na增高 3mmol L间质液300ml缺水1L血管内液100ml细胞内液600ml 7 酸碱平衡改变 严重烧伤时常见代酸 其次呼酸 发生代酸改变的原因有 1 能量消耗增多 释放大量H 2 组织低灌流 糖的确无氧酵解引起乳酸增多 脂肪分解代谢增强形成过多酮体 3 肾功能障碍 烧伤后早期 由于组织低灌流 以肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞 使尿量明显减少 导致肾排泄功能障碍 不仅H 不能排出 消耗的HCO3 也不能生成 加重了酸中毒 4 缓冲碱耗竭 5 大量输液的影响 烧伤后发生呼酸 与呼吸道烧伤 呼吸道阻塞 成人呼吸窘迫综合症 ARDS 等有关 8 免疫系统变化9 循环系统改变 1 烧伤后可发生急性心力衰竭 心律失常 心绞痛及毛细血管病变 心动过速 2 静脉加心量减少 3 烧伤 冠状动脉循环血量减少 诱发心衰 4 心肌抑制因子产生 5 严重肺部感染 6 败血症 烧伤病理生理 10 烧伤后常见心律失常有窦性心律失常 窦性心动过速 窦性停博 期前收缩及阵速 原因 1 疼痛引起应激反应 2 严重感染与败血症 3 严重呼吸系统改变 4 水与电解质失衡 5 并发心肌炎等 心绞痛与循环容量减少 心排出量减少 血液浓缩和低血压有关 烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因子变化有关 主要改变是血管壁通透性增加 微血管收缩 微血栓及栓塞形成 烧伤病理生理 怎样计算烧伤治疗输液你清楚吗 第一个24小时输液量 1 面积 每公斤体重 1 5 2000基础水分 胶体 晶体 1 2或1 1 特重 第二个24小时输液量 晶体 胶体为第一个24小时的一半 2000例如烧伤面积40 体重50kg的患者伤后第一个24小时输液量 40 50 1 5 2000 5000ml胶体1000ml晶体2000ml水2000ml第二个24小时输液量胶体500ml晶体1000ml水2000ml补液方法根据输液公式 第一个24小时的输液总量 一般伤后8小时补入总量的一半 另一半液体在烧伤16小时内输入 次序先晶体 胶体后水分 度烧伤面积大于10 应加Naco3纠正酸中毒 碱化尿液 保护肾功能 烧伤创面处理新进展 浅II度烧伤创面是表皮层修复 不涉及结缔组织形成和伤口的重新塑造 治疗较简单 深II度 III度烧伤创面涉及真皮层 全层皮肤缺损 修复复杂 成为临床研究和治疗的重点问题 安信纳米敷贴生物流体膜基因工程药物 能促进创面愈合的基因 如人生长激素 hGH 表皮生长因子 EGF 大型远红外治疗床 各种外用药烧伤创面外用药物很多 剂型有软膏 霜剂 油膏 水煎剂 成膜剂等其基本功能是保护创面 避免污染和感染 清除坏死组织 减轻毒素吸收可促进II度创面愈合 保护三度创面 创造有利时机切痂植皮 生物敷料人工皮或异 种 体皮覆盖 覆盖物应用于烧伤浅II 和深II 创面 可以起到保护创面和促进愈合的作用 同时在全身起到暂时的体表屏障 稳定内环境 增强免疫机能 防治感染的作用 当前常用的覆盖物有同种皮 异种皮 冷藏皮 冻干戊二醛皮 辐照猪皮 和人工皮 成纤维细胞因子 bFGF 等转染与创面愈合有关的细胞中 产生大量生物活性物质 促进创面愈合速度和质量 基因工程药物 大型远红外治疗床 主要作用 减少渗出 促进结痂 提高免疫降低感染 止痒镇痛 加速愈合 1 皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤破坏有关预期目标 创面得到有效处理 逐渐愈合2 体液不足与烧伤后体液大量丢失有关预期目标 血容量恢复 平稳度过休克期3 营养失调 低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关预期目标 病人营养得到改善 体重稳定 护理问题 4 有感染的危险与烧伤时皮肤 组织受损 创面污染 免疫力下降有关预期目标 病人未发生感染的并发症5 自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关预期目标 病人认同自我 情绪稳定6 知识缺乏预期目标 病人能了解疾病相关知识7 潜在并发症 应激性溃疡预期目标 病人未发生应激性溃疡的并发症 护理问题 呼吸道护理 创面护理 心理护理 补液护理 感染护理 营养支持护理 护理措施 1 保持呼吸道通畅 1 鼓励伤员深呼吸 用力咳嗽及咳痰 及时清理呼吸道分泌物 翻身拍背 2 吸氧 3 严格掌握并观察记录输液量及速度 4 严格呼吸道管理及无菌技术 正确进行气道内吸引 每次吸痰时间不宜超过15s 以防机体缺氧 护理措施 2 补充液体 维持有效循环 1 一般遵医嘱用药 遵循 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢的原则 2 观察液体复苏效果观察指标 尿量 心率 末梢循环 精神 中心静脉压等 3 做好中心静脉置管的维护 定时观察穿刺部位皮肤 保持输液通畅 护理措施 3 创面的护理 1 定时翻身 每2h翻身一次 2 控制室温于28c 32 湿度70 左右 3 适当约束肢体 防止无意抓伤 4 采用暴露疗法 创面不应覆盖任何敷料或被单 5 微波照射BID 烧伤床治疗 护理措施 创面护理要点 4 感染的护理1 严格消毒隔离制度 宜设有层流装置的单人间2 严密观察病情 以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症3 做好口腔和会阴护理 防止创面感染4 加强各种治疗性导管的护理 严格无菌操作 护理措施 5 加强心理护理 1 耐心倾听 2 耐心解释病情及预后 3 鼓励病人面对现实 乐观对待疾病 增强生活信念 积极配合治疗 护理措施 6 营养支持护理 1 大面积烧伤引起组织破坏加速 体液 蛋白质和能量持续丢失 烧伤后分解代谢增强 若各种营养素得不到及时合理的补充 对治疗极为不利 因此 在烧伤治疗中 充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质 阻止或减少自身蛋白的分解 增加机体免疫力 促进