脑梗塞的定位诊断.doc

脑梗塞的定位诊断一、前循环脑梗塞1、 颈内动脉： 侧支循环代偿良好，可不产生任何症状和体征。侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。即表现为不同类型的大脑中动脉综合症2、 大脑中动脉完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症对策同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。按OCSP*分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：（1）、脑损害对侧的偏瘫，（2）、对侧的同向偏盲，（3）、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍 资料来源 :医 学 教 育网 。一般均有意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行。深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：对侧偏瘫，偏身感觉障碍。 资料来源 :医 学 教 育网 如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。浅部MCA综合症：上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧。（藿称对策注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视。3、 大脑前动脉主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。可有小便难控制。 资料来源通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。二、后循环脑梗塞（POCI）1、 椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。椎基底动脉体征的共同特点是下列之一（1） 交叉性瘫痪：同侧脑神经瘫（单或多）伴对侧运动和/或感觉功能缺失；（2） 双侧运动和/或感觉的功能缺失。（3） 眼的协同功能障碍（水平或纵向），（4） 小脑功能缺失不伴同侧长束征（5） 孤立的偏盲或同侧盲。较常见的综合症有：中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）脑桥上外侧综合征：小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。主要临床表现有：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；同侧Horner综合征（下行交感神经损害）同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）脑桥腹外侧（腹下部）综合征（MillardGubler综合征）供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10由PICA引起，75由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。典型临床表现为I、 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）II、 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）III、 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）IV、 同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）V、 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）VI、 同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）。延髓内侧综合征（Dejerine综合征）椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。 基底动脉尖综合征基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。闭锁综合征主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害），大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。2、 大脑后动脉闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。3、 小脑梗塞少见，临床上难以与小脑出血鉴别。除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。感觉系统解剖、检查和定位诊断一、感觉传导通路感觉传导通路：刺激感受器周围神经脊髓脑干间脑大脑皮质中央后回。各种躯体感觉的传导通路是由三级神经元组成 ：第一级神经元（脊髓后根神经节） 第二级神经元（脊髓后角或延髓背部薄束核及楔束核），其发出的纤维交叉后上行第三级神经元（对侧丘脑腹后外侧核）中央后回。 本体感觉有两种类型： 意识性本体感觉：本体感受性冲动大脑顶叶皮质，引起意识性感觉。 非意识性本体感觉：本体感受性冲动小脑，不产生意识性感觉，而是反射性调节躯干、四肢的肌张力、协调运动，以维持身体的姿势与平衡。（一）躯干和四肢浅感觉传导路 1、痛觉和温度觉痛觉和温度觉刺激躯干和四肢皮肤、粘膜的感受器脊神经节 后根中传导痛温觉的细纤维经后根外侧部入脊髓同侧白质前连合上升-2个节段后角 中枢突脊髓前连合交叉对侧侧索，组成脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核 内囊后肢后1/3、丘脑辐射 中央后回中、上部和中央旁小叶后部 。 2、触觉触觉刺激躯干和四肢皮肤触觉感受器脊神经节 后根中传导轻触觉、压觉的粗纤维经后根内侧部同侧白质前连合上升-2个节段后角 中枢突经脊髓前连合交叉对侧前索，组成脊髓丘脑前束 丘脑腹后外侧核 内囊后肢后1/3、丘脑辐射 中央后回中、上部和中央旁小叶后部 。（二）头面部浅感觉传导路浅感觉刺激头面部皮肤及口鼻眼粘膜的感受器三叉神经分支三叉神经半月节 三叉神经脊束入脑桥三叉神经脊束核（传导痛温觉）和三叉神经脑桥核(传导触压觉) 发出纤维交叉到对侧，组成三叉丘系丘脑腹后内侧核 内囊后肢中央后回下部。（三）躯干和四肢的意识性本体感觉和精细触觉传导路 1、深感觉深感觉刺激躯干和四肢的肌、腱、关节和骨膜等处的本体觉感受器脊神经节 中枢突经后根的内侧部后索内侧部的薄束（T以下）、外侧部的楔束(T4以上) 薄束核和楔束核内弓状纤维与对侧交叉 内侧丘系对侧丘脑腹后外侧核 内囊后肢 、丘脑辐射 中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。 2、精细触觉精细触觉刺激皮肤精细触觉、压觉的冲动 躯干和四肢的意识性本体感觉传导路顶叶中央后回的整合，产生复合感觉。 （四）头面部的意识性本体感觉传导路头面部的本体感觉冲动三叉神经三叉神经半月节 三叉神经中脑核 此核到丘脑和皮质的路径目前仍不清楚。（五）躯干和四肢非意识性本体感觉传导路 1、传导单个肌的牵张变化躯干下部和下肢的肌、腱、关节等处的本体觉感受器和皮肤触觉感受器脊神经节 中枢突 后根的内侧部C8-L 2节段的胸核 同侧侧索组成脊髓小脑后束小脑下脚 旧小脑皮质 。2、传导整个肢体运动和姿态的信息躯干下部和下肢的肌、腱、关节等处的本体觉感受器和皮肤触觉感受器脊神经节 中枢突 后根的内侧部腰骶膨大第-层外侧部 大部分纤维经白质前连合交叉到对侧外侧索少部纤维到同侧的外侧索两侧脊髓小脑前束小脑上脚旧小脑皮质。3、传导上肢和颈部的本体感觉来自上肢和颈部的本体感觉纤维楔束颈膨大第、层和延髓的楔束副核 小脑下脚 同侧小脑前叶。（六）躯干和四肢深、浅感觉传导通路的共性 1、皆为上行传导束。 2、由三级神经元接力完成，且一、三级神经元位置相同，一级在脊神经节，三级在丘脑腹后外侧核。 3、都在二级神经元换元后即形成交叉，形成脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束、内侧丘系等。 4、都通过内囊后肢幅射到中央后回。（七）躯干及四肢深、浅感觉传导通路的个性 1、浅感觉纤维从后根入脊髓上升-节段后换元，二级神经元在后角，立即在前连合交叉，其中痛、温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，粗略触觉纤维组成脊髓丘脑前束。 2、浅感觉二级神经元在后角，发出纤维交叉组成脊髓丘脑束；深感觉二级神经元在薄束核和楔束核，发出纤维交叉组成内侧丘系。二、皮肤感觉的节段性分布和体表标志（一）皮节每一个脊神经后根支配一定的皮肤区。绝大多数的皮节由2-3个后根重叠感受的，故一个神经根损伤，常无感觉缺失表现，但可有神经根痛；当两个以上的后根受损时才会出现感觉缺失。（二）皮肤感觉的脊髓节段性/神经根性分布四条垂线：耳前线、上肢平分线、腹股沟线和下肢平分线。四肢着地，嘴和鼻子在最头端，会阴部在最尾端。各节段的方向基本上与四条垂线平行。三叉神经分布：在耳前垂线以前。颈神经分布：在耳前垂线和上肢平分线之间，由前后依次为C2 C8；从耳前线锁骨和胸骨上缘：分布C2-4脊神经的皮支。胸神经分布：上肢平分线至腹股沟线之间。节段性支配的现象在胸部表现得最为明显，每个节段的脊神经皮支都自背侧中线至腹部中线形成连续横行的环带。从锁骨和胸骨上缘腹股沟韧带，依次排列着T1 L1脊神经的皮支。腰神经分布：腹股沟线至下肢平分线之间。骶神经分布：下肢平分线以后。上肢皮支分布：来自C5-T1， 沿肢体的长轴依次排列。C5 分布于上肢桡侧前面 ；C6 分布于上肢桡侧边缘；C7 分布于上肢后面及示指和中指 ；C8 分布于上肢的尺侧。 下肢皮支分布：来自L2-S2， 排列顺序是从大腿、小腿的前面，经足背、足底绕到小腿、大腿的后面直至臀部和会阴部。其分布的次序：L2 分布于 大 腿的前面；L3 分布于大腿和小腿的内侧面；L4 分布于小腿的前面及足的内侧缘；L5 分布于小腿的外侧面及足的外侧缘；S1-2 分布于足底、小腿和大腿的后面。 S3-Co皮支分布：马鞍区。（三）脊髓节段或神经根的体表标记三、髓内感觉传导束的排列（一）脊髓丘脑束纤维在脊髓内的排列规律由外侧向内侧，依次排列着来自骶、腰、胸、颈髓节段的纤维。（二）脊髓后索深感觉纤维的排列规律由内侧到外侧，依次为尾、骶、腰、胸、颈段的纤维。（三）在延髓中，内侧丘系纤维的排列规律来自薄束核的纤维位于腹侧，来自楔束核的纤维位于背侧。（四）在脑桥中，内侧丘系纤维的排列规律来自薄束核的纤维位于外侧段，来自楔束核的纤维位于内侧段 。四、感觉障碍性质1、抑制性症状：感觉径路损害或功能受到抑制时出现的感觉症状。（1）感觉缺失：指在意识清楚时对刺激不发生感觉反应。完全性：在同一部位内各种感觉均缺失。分离性：在同一部位仅有某种感觉障碍(如痛觉、温度觉缺失)，而其他感觉(如触觉)仍保存者。（2）感觉减退：指在意识清楚时对刺激反应减弱。 2、刺激性症状：感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现的感觉症状。（1）感觉过敏：给予轻微的刺激却引起强烈的感觉，是痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致。（2）感觉过度：在感觉障碍的基础，由于感觉刺激阈值增高和反应剧烈时间延长，当接受刺激后，需经一潜伏期，才能感受到强烈的、定位不明确的、向四周扩散的痛或不适的感觉(撕裂样、烧灼感、寒冷刺骨样、针刺样感)，持续一段时间后才消失。（3）感觉异常：指没有受到外界刺激而产生的异常感觉，如麻木感、蚁行感感、肿胀感、电击感、针刺感、冷热感等，可见于周围神经、脊髓传导束受损等。（4）感觉倒错：对刺激感受的认识错误，如非疼痛性刺激而产生疼痛感觉。（5）疼痛：系感觉纤维受刺激后的反应。当痛觉感受器、传导径路或中枢受到伤害性刺激，或对痛觉起抑制作用的正常神经结构受损后，都会发生疼痛。局部疼痛：疼痛的部位和局部病变部位相一致，可见于神经炎时的局部神经痛。放射性疼痛：疼痛的部位和局部病变部位相一致，系病变部位的局限性疼痛，可见于神经炎时的局部神经痛。扩散性疼痛：疼痛向邻近部位扩展，由一个神经分支扩散至另一个神经分支所致。 牵涉性疼痛：内脏病变时，与罹患内脏相对应脊髓节段所支配的体表部分也发出疼痛。 灼性神经痛：是伤肢远端的弥漫性烧灼样剧烈疼痛，阵发性加剧，常迫使病人用冷水浸湿患肢以减轻疼痛。多见于正中神经或胫神经损伤后。中枢痛：当病变累及感觉传导束、感觉神经元内可产生自发性疼痛。五、感觉检查（一）浅感觉检查 1、触觉：用一束棉絮在皮肤上轻轻掠过，有毛发处可轻触其毛发，嘱患者说出感受接触的次数。 2、痛觉：以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时作出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的结果。 3、温度觉：用盛有冷水(50C100C)及热水(400C450C)试管交替接触皮肤，嘱患者报告“冷”或“热”。（二）深感觉检查 1、运动觉：患者闭目，检查者轻轻夹住患者指趾的两侧，上下移动50左右，让患者说出移动的方向。如发现有障碍可加大活动的幅度，或再试较大的关节。 2、位置觉：患者闭目，将患者一侧肢体放一定位置，让患者说出所放位置，或用另一肢体模仿。 3、音叉振动觉：用128Hz的音叉，振动时置于病人的手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，注意感受的时限，两侧对比。 4、压觉：用不同的物体交替轻触或下压皮肤，令病人鉴别。（三） 皮层感觉检查 1、触觉定位觉：患者闭目，以手指或其他物体轻触患者皮肤，嘱患者用手指点出刺激部位。 2、二点辨别觉：嘱患者闭目，用钝脚的两角规，将其两脚分开达到一定距离，接触病人皮肤，如患者能感觉到两点，则再缩小两脚的距离，一直到两脚的接触点被感觉成一点为止。检查时应注意个体差异，必须两侧对照。 3、形体觉（实体觉）：患者闭目，可将常用物体如钥匙、钮扣等放在病人一侧手中，任其用单手抚摸和感觉，并说出物体名称和形状。左、右分试。 4、二元空间觉（图形觉）：让病人闭眼，用手指或笔杆在病人皮肤上划简单的图形如等，让病人辨别。 02年秋备课提示：参阅神经病诊断学03年秋备课提示：参阅神经系统疾病症候学 5、重量觉：用重量不同(相差50以上)的物体先后放入一侧手中令患者区别有深感觉障碍者不作此检查。六、感觉障碍的定位诊断要点及临床意义（一）周围神经型1、末梢型：双侧、对称性以四肢末端为主的各种感觉障碍，伴相应区内运动及植物神经功能障碍，常见于多发性神经病。 2、神经干型：受损神经干支配区各种感觉呈条状障碍，伴相应区内运动和植物神功能障碍。3、神经丛型：受损神经丛支配区各种感觉障碍，伴相应区内运动