病毒性肝炎抗病毒治疗PPT课件.ppt

病毒性肝炎的抗病毒治疗及药物 1 主要内容 一 病毒性肝炎治疗概述二 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗三 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗四 病毒性肝炎的中医中药治疗 2 一 病毒性肝炎治疗概述 3 病毒性肝炎 viralhepatitis 病毒性肝炎 viralhepatitis 是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏损害为主的一组全身性传染病 病毒分型正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒hepatitisAvirus甲型肝炎乙型肝炎病毒hepatitisBvirus乙型肝炎丙型肝炎病毒hepatitisCvirus丙型肝炎丁型肝炎病毒hepatitisDvirus丁型肝炎戊型肝炎病毒hepatitisEvirus戊型肝炎 4 根据传播途径的不同分类 粪口途径甲型和戊型肝炎季节性 可引起暴发或流行 无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播乙 丙和丁型肝炎 多为散发 无季节性 有慢性化倾向 部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌 HCC 临床上以疲乏 食欲减退 肝肿大 肝功能异常为主要表现 部分病例出现黄疸 5 抗病毒治疗的目的 抑制病毒复制 减少传染性 改善肝功能 减轻肝组织病变 提高生活质量 减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生 6 抗病毒治疗的时机 ALT轻度异常 正常上限2倍以下 可用抗病毒治疗及免疫调节药物 护肝药物 ALT中度以上升高 肝脏储备功能良好 是抗病毒治疗的合适对象 应积极给予抗病毒治疗 ALT中度以上升高 肝脏储备功能不佳 首先以护肝治疗为主 同时或病情稳定后可给予无明显不良反应的抗病毒药物行抗病毒治疗肝功能正常 肝炎病毒复制指标阴性者 无需进行抗病毒治疗 7 抗病毒治疗药物种类 抗乙肝病毒药物种类 1 干扰素类 2 核苷类 第一代 主要有 更昔洛韦 利巴韦林 齐多夫定等 毒性大 疗效差 临床已很少应用 第二代 主要有 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦等 3 其他 瞵甲酸钠 苦参素等抗丙肝病毒药物种类 干扰素 8 二 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 9 1 HBsAg 乙肝表面抗原 它是乙肝病毒的外壳物质 本身没有传染性 它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在 2 抗 HBs 乙肝表面抗体 HbsAb 它是HBV自然感染人恢复期出现的抗体 此时HBsAg自然消失了 它的存在提示人对乙肝有了抵抗力 3 HBeAg 乙型肝炎e抗原 它产生于病毒内部 可分泌血液中 e抗原阳性提示病毒有活动 而且是具有传染性的指标 4 抗 HBe 乙肝e抗体 HBeAb 是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质 阳性结果提示病毒的传染性变弱 病情已处于恢复阶段 但另一种情况可能是乙肝病毒发生了变异 此时血清中无HBeAg 但可产生抗 HBe 出现这种情况就需要查HBV DNA来判定是否还有病毒存在 5 抗 HBc 乙肝核心抗体 HbcAb 这种抗体分IgM和lgG两种 抗HBc IgM阳性提示病毒活动 有传染性 抗HBc IgG阳性提示为以往感染 无传染性 不需抗病毒治疗 其他 HBV DNA是病毒的遗传基因 存在于病毒的核心部位 它的阳性和HBeAg阳性意义基本是一致的 因此 目前公认的抗病毒治疗是否有效 主要是以HBeAg和HBV DNA的阴转或定量的明显减少为指标 10 乙肝五项检查有很多结果 正常的结果有以下三种 一 乙肝五项全部阴性说明现在没有感染乙肝病毒 所以这种检查结果是正常的 但是需要注意的是 此种人 体内没有保护性抗体的存在 需要及时注射乙肝疫苗的 要按照0 1 6的原则进行注射 二 乙肝表面抗体阳性 其余为阴性出现这种情况代表检查是正常的 乙肝表面抗体阳性表示以往有过乙肝病毒感染的历史 机体产生了一定的免疫力 或者接种乙肝疫苗或打过表面抗体免疫球蛋白 或者对HBV感染产生特异性免疫 三 乙肝表面抗体阳性 乙肝核心抗体阳性 其余为阴性这说明是接种了乙肝疫苗后 或是乙肝病毒感染后已康复的结果 已有免疫能力 这种检查结果也是正常的 11 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 什么样的乙型肝炎需要抗病毒治疗 真正的急性乙型肝炎自身可以清除病毒 一般不用抗病毒治疗 但有一小部分急性乙型肝炎可以转为慢性 对于这些病人需要早期抗病毒治疗 一般来说急性乙型肝炎3个月HBsAg不阴转者需要进行抗病毒治疗 慢性乙型肝炎处于HBV复制期 HBeAg和 或 HBVDNA阳性 伴ALT升高者均应进行抗病毒治疗 目前常用而且疗效较肯定的抗病毒药物有干扰素和核苷类似物等 12 乙肝抗病毒药物 干扰素 干扰素有 三种 用于病毒性肝炎抗病毒治疗的主要是 干扰素 最常用的 干扰素有 2a 2b 1b干扰素 干扰素的抗病毒作用是干扰素与细胞膜的干扰素受体结合 诱生多种抗病毒蛋白 阻碍病毒核酸及蛋白合成 抑制病毒复制 应严格掌握应用干扰素抗病毒治疗的适应症 急性乙型肝炎3个月HBsAg不阴转 慢性乙型肝炎处于HBV复制期 HBeAg 或 HBV DNA阳性伴ALT升高 13 干扰素治疗慢性乙型肝炎的治疗剂量 疗程 疗效采用两种方法 干扰素3 5MU 次 每周3次 皮下或肌肉注射 干扰素3 5MU 次 每日1次 连续1个月后改为隔日1次 疗程应根据疗效而定 治疗3个月后如病毒复制指标 HBeAg HBVDNA阳性 阴转或滴度下降 ALT复常 可延长至6 12个月 如无效可改用其他抗病毒治疗 干扰素治疗慢性乙型肝炎的近期疗效 即治疗结束后HBeAg 抗HBeAg血清转换 HBVDNA阴转 ALT复常 约为30 50 而远期疗效 停药后1年 约为20 40 干扰素治疗慢性乙型肝炎目前还只能是抑制乙肝病毒复制而缓解肝脏炎症活动 延缓肝纤维化的进程 降低肝癌的发生率 提高患者生活质量 14 与干扰素疗效有关的因素 女性病人 肝脏炎症病变明显 病毒含量低者疗效较好 而血清HBVDNA水平高 母婴垂直传播或幼年时期感染 前C区变异株的感染或合并其他病毒 如HIV HCV HDV等 感染者 疗效较差 15 干扰素的不良反应主要有 类流感样症状 表现为发热 肌痛 背痛和消化道症状 多在干扰素注射后2 4小时出现 一般在使用干扰素3 4小时后缓解或消失 因此无需停药 可在干扰素注射后2 3小时使用解热镇痛药 或改晚间服药 16 骨髓抑制 在治疗过程中 尤其在治疗早期 部分病例可出现中性粒细胞和血小板减少 在治疗初期应每2周检查血常规 如白细胞计数达3 0 x109 L或中性粒细胞计数1 5x109 L 或血小板计数40 x109 L 需严密观察 对症治疗 如血象恢复 可不停药 如进一步下降 血白细胞计数达2 5x109 L或中性粒细胞计数1 0 x109 L 或血小板计数30 x109 L 则应停药观察 恢复后可重新使用干扰素治疗 对于年龄较大或反应较重的病人 可从小剂量开始 逐步增加剂量 可减少不良反应的发生和程度 17 脱发 部分病人出现脱发 无需停药 治疗结束后可恢复 神经精神系统症状 个别病例可出现焦虑 抑郁 兴奋等症状 应停药 诱发自身免疫性疾病 如甲状腺炎 I型糖尿病 血小板减少性紫癜 风湿性关节炎等 停药后可缓解 少见的不良反应 如癫痫 肾病综合征 间质性肺炎 心律失常等 应立即停药观察 18 干扰素的禁忌症 血清胆红素升高超过正常值上限2倍 ALT升高超过10倍正常值失代偿性肝硬化 患自身免疫性疾病 有重要脏器病变 严重心 肾疾患 糖尿病 甲状腺功能亢进或低下 神经精神异常 19 PEG IFNa PEG为大分子物质 与干扰素a连接成为大分子的聚乙二醇干扰素aPEG干扰素的特性 水溶性 易迅速吸收 无毒性 分子量大 从肾脏排泄慢 半衰期明显延长达40h 一般干扰素为3 4h 随PEG逐惭降解缓释干扰素 使血清干扰素维持恒定的有效浓度达168h 可每周注射1次 降低抗原性 减少干扰素抗体的产生 20 拉米夫定 LAM 抗乙肝病毒概况 拉米夫定 阻断HBVDNA的合成 抑制HBV的复制摄取进入细胞经连续步骤形成三磷酸盐 起抗病毒作用半衰期长 17 19 小时 安全性好 无细胞毒性 21 拉米夫定治疗的适应症 12岁 35kg 以上的有HBV复制的慢乙肝病人 即HBVDNA10E5以上的大三阳或小三阳 同时有ALT升高的病人 是拉米夫定治疗最佳的适应症 成人100mg 每日1次 口服1年以上 无肝功能异常者 一般不推荐使用 3 12岁病儿在其家属要求下 也可应用 剂量为每日3mg kg计算 22 拉米夫定治疗的适应症 伴肝硬化 代偿期 的乙肝病人 HBV复制明显者也可考虑应用 有乙肝感染的肝移植病人在术前4 8周即开始服用 直至移植后长期口服 免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭 HBV所致 拉米夫定是救命的药物 23 拉米夫定治疗的禁忌症 自身免疫性肝病 遗传性肝病 如肝豆状核变性 血色病 a抗胰蛋白酶缺乏症等 骨髓抑制 血红蛋白 10g L 白细胞 4 109 L 血小板 80 109 L有明显心 脑 神经 精神病和不稳定糖尿病 妊娠妇女 24 拉米夫定治疗的疗程 应用拉米夫定一年以上 ALT正常 HBVDNA转阴 要求一直服至血清转换 HBeAg转阴 抗 Hbe出现 后半年 继续稳定才能停药 如长期未见血清转换 从HBeAg转阴开始再服药一年也可停药 HBeAg阴性 HBVDNA阳性乙肝病人 多数为前C基因变异者 拉米夫定疗程不宜少于2年 合并有肝硬化活动性乙肝病人 拉米夫定疗程应长期 不能随意停药 服拉米夫定一年以上 HBVDNA及HBeAg均无转阴 ALT又反复升高者为无应答 可以停药或改用其他药物 26 拉米夫定治疗疗效判断 显效 HBVDNA转阴 ALT正常 HBeAg 抗 HBe血清转换 有效 HBVDNA转阴 ALT正常 HBeAg 抗 HBe未转换 无效 未达上述标准者 治疗后期重新出现HBVDNA阳性或伴ALT升高 27 拉米夫定治疗出现耐药性问题 应用拉米夫定治疗的病人可出现HBVDNA多聚酶变异 据统计一年发生率为15 20 二年为38 三年为50 导致拉米夫定敏感性下降 一般不会引起病人临床症状及生化功能的恶化 但少数病人会出现ALT增高 28 拉米夫定治疗中多聚酶变异的处理 多聚酶变异者如肝功能基本正常 虽HBVDNA阳性 但估计组织学仍在改善 继续抑制野生株 仍有1 4病人会出现血清转换 因而这类病人应继续应用拉米夫定 直至2 3年 多聚酶变异者如血清病毒水平高 ALT明显增高 黄疸出现 可终止拉米夫定治疗 同时加强护肝措施并密切观察 警惕病情加重 或改用其他抗病毒药如阿德福韦 29 阿德福韦 ADV 为腺苷类似物 进入体内成ADV三磷酸盐 和HBVDNA聚合酶竞争抑制 可掺入DNA而终止DNA复制对LAM治疗中出现多聚酶变异者应用ADV有效 常与拉米夫定联合应用 30毫克及以上剂量有肾毒性 因每日30mg 100mg 可引起肾衰竭 目前国外每日每次10mg 疗程共48周 30 恩替卡韦 Entecavir 是一种鸟嘌呤类似物抑制HBVDNA聚合酶 与LAM对DNAP的作用位点不同 所以对LAM治疗中多聚酶变异有效 它有两个突出的特征 它是一种环戊烷的核苷 属于一个新亚群 其在抑制乙型肝炎病毒方面效果显著 恩替卡韦可以使67 的e抗原阳性和90 的e抗原阴性的乙型肝炎患者于治疗一年后HBV DNA转阴 31 可耐 膦甲酸钠 是焦磷酸盐类似物 通过非竞争性结合而抑制聚合酶活性 从而抑制病毒复制 用于重型乙型肝炎和重度慢性乙型肝炎能明显降HBVDNA 但停药后和其它核苷类似药相似 HBVDNA可能回升到原来水平 32 三 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 33 慢性丙型肝炎抗病毒治疗概况 干扰素 是目前治疗丙型肝炎病毒感染唯一有肯定疗效的抗病毒药物 目的 抑制病毒复制 减少肝脏炎症 减轻肝纤维化 降低肝细胞癌的发生率 提高患者的生活质量 34 治疗适应证和禁忌证 只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗最近研究显示 对于ALT正常或轻度升高患者 只要HCVRNA阳性也可治疗治疗禁忌症 肝功能失代偿严重抑郁及其它精神障碍肾功能不全严重贫血 35 干扰素 治疗的剂量 疗程 疗效 剂量 基本同乙型肝炎 疗程 有效者应达1年 也可根据病情延长至18 24个月 疗效 较好 治疗结束后可使80 左右的病人出现完全应答 即ALT复常及HCVRNA阴转 ALT复常率约为50 HCVRNA阴转率约为30 停药后1年内复发率极高约为50 36 影响疗效的因素 HCV基因型 基因型 疗效差 基因型 疗效好 血清HCVRNA载量 血清HCVRNA载量 拷贝 疗效较差 血清HCVRNA载量 拷贝 疗效较好 并发重度肝纤维化及肝硬化者疗效较差 年龄 岁者疗效较差 岁者疗效较好 治疗方法 首选 干扰素 联合利巴韦林治疗者 疗效最好 其次 可选用干扰素 联合利巴韦林治疗 单用干扰素 治疗 疗效差 能坚持全程 足量治疗者 或坚持三个 即干扰素剂量 利巴韦林剂量 疗程均能达到全剂量和全疗程的 者疗效较好 否则疗效差 早期病毒应答 有早期病毒应答者 疗效较好 无早期病毒应答者 疗效较差 病人的依从性 病人的依从性好 疗效亦好 否则疗效差 酗酒者疗效差 吸毒者疗效差 37 四 病毒性肝炎的中医中药治疗 38 治疗病毒性肝炎的中药 栀子 黄芪 生地 贯众 赤芍 黄连 大青叶 紫草 白茅根 巴戟天 吴茱萸 半边莲 两面针 玄参 半夏 荔枝核 黄精 夏枯草 茯苓 白术 丹皮 枸杞子 何首乌 葛根 皂角刺 青蒿 北野菊 鸡骨草 蟾蜍皮等能有效抑制HBV 五味子 金银花 苦参 甘草 龙胆草 猪苓 三七 鸡内金 灵芝 绞股蓝 川芎 桃仁 红花等则能降低血清转氨酶 改善肝功能 虎杖 茵陈 大黄 黄芩 黄柏 郁金 金钱草 鱼腥草 败酱草 白花蛇舌草 柴胡 板蓝根 连翘 丹参 女贞子 马鞭草 蒲公英等对以上作用兼而有之 39 病毒性肝炎的中医治疗 中医古籍虽无 肝炎 病名 但在两千多年以前就记载了与现代肝炎临床表现类似的病候 诸如黄疸 胁痛 鼓胀等病症 并阐述了 湿热相搏 为黄疸的发病机制 这一认识至今仍对临床有指导意义 不论急性肝炎还是慢性肝炎 湿热均为基本病变 40 急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎 阳黄证临床表现为发病急 尿黄 身目俱黄如橘 恶心 厌油 纳呆 口干苦 乏力 苔黄腻 脉弦滑数 治则清热利湿退黄 药用茵陈30g 栀子10g 大黄10g 金钱草15g 大青叶15g 加减 心烦加豆豉10g 大便不通加芒硝10g 分冲 寒热口苦加柴胡10g 黄芩10g 半夏10g 胁痛甚者加郁金10g 赤芍20g 41 急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎 阴黄证临床表现为身目发黄 色泽晦暗 形寒肢冷 大便溏薄 舌淡 苔薄滑 脉沉缓无力 治则温化寒湿 药用茵陈30g 金钱草30g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g桂枝10g 泽泻10g 车前草 子 包 各10g 加减 胃口不开加藿香10g 蔻仁10g 恶心呕吐加半夏10g 橘皮10g 42 急性病毒性肝炎 急性无黄疸型肝炎 湿阻脾胃证临床表现为脘闷不饥 肢体困重 怠惰嗜卧 或口中粘腻 大便溏泻 苔腻 脉濡缓 治则利湿醒脾 药用茵陈30g 金钱草15g 苍白术各15g 藿香10g 半夏10g 陈皮10g 枳壳10g 泽泻10g 焦三仙各10g 加减 胃脘胀满 舌苔厚腻加白豆蔻10g 石菖蒲15g 滑石20g 乏力明显加生黄芪10g 太子参10g 43 急性病毒性肝炎 急性无黄疸型肝炎 肝郁气滞证临床表现为胁肋胀痛胸闷不舒 善叹息 情志抑郁 不欲饮食 或口苦喜呕 头晕目眩 脉弦 苔薄滑 妇女月经不调 痛经或经期乳房作胀 治则 疏肝理气 药用柴胡10g 生枳实10g 郁金15g 瓜蒌30g 赤白芍各15g 当归15g 丹参15g 陈皮10g 焦三仙各10g 加减 黄疸明显加茵陈20g 虎杖15g 胁痛持续不已者加金铃子10g 延胡索10g 红花10g 44 慢性病毒性肝炎 湿热中阻症临床表现为乏力 纳差 脘痞泛恶 面垢甚则面黄如橘 溲黄赤 舌偏红苔黄腻 脉弦滑而数 治则 清热利湿解毒 药用虎杖15g 龙葵15g 茵陈10g 金钱草10g 蒲公英15g 板蓝根10g 车前子10g 滑石10g 通草6g 加减 肝经火盛 热重于湿者加龙胆草10g 黄芩10g 栀子10g 湿重于热者加黄柏10g 苍白术各10g 藿香10g 佩兰10g 毒邪盛可加白花蛇舌草15g 苦参15g 45 慢性病毒性肝炎 肝郁脾虚证临床表现为两胁不适或右胁胀痛 倦怠乏力 食少纳呆 甚或便溏 舌淡暗边有齿痕 苔薄白 脉沉弦 治则当疏肝健脾 药用柴胡10g 枳壳10g 青皮6g 陈皮6