病例讨论消化溃疡性结肠直肠炎PPT课件.ppt

消化讨论 杭州师范大学内科教研室徐长青 2020 1 27 1 2020 1 27 2 病例1王 女性 54岁 主诉 间断排黏液脓血便3个月 加重伴腹痛2天 现病史3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便 每日1次 多为糊状 伴下腹隐痛 便后腹痛缓解 遂至 市医院就诊 查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎 回当地医院住院治疗 给予抗炎 灌肠等治疗 具体不详 后病情好转 大便恢复正常 2天前无明显诱因再次排黏液脓血便 每日3 4次 伴里急后重 并出现腹部隐痛 以下腹部为著 1天前腹痛加重 为绞痛 伴腹胀 同时出现间断血便 为鲜红色 总量约500ml 无头晕 心悸 出汗 无恶心 呕吐 反酸 嗳气 2020 1 27 3 既往史 高血压病2年 最高血压达170 120mmHg 未规律服用降压药 否认糖尿病病史 否认肝炎 结核病史 无药物过敏史 否认进食不洁食物史 体格检查 T36 5 P108次 分 R20次 分 Bp140 100mmHg 神清语明 抬入病房 轻度贫血貌 睑结膜略苍白 皮肤及巩膜无黄染 未见肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿音 心率108次 分 律整 各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音 腹膨隆 下腹部压痛 无反跳痛及肌紧张 未触及包块 肝脾肋下未触及 肠鸣音减弱 移动性浊音阴性 双下肢无浮肿 四肢关节无红肿 辅助检查 结肠镜 2月前 距肛管7cm以下直肠黏膜充血 水肿及糜烂 并见点条状浅溃疡 覆白苔 齿线上黏膜充血 水肿 入院后急检 血常规WBC16 16 109 L NE91 14 RBC5 26 1012 L HGB164g L 凝血常规PTA124 FBG5 65g L 血钾3 11mmol L 随机血糖6 6mmol L 便常规红细胞满视野 隐血阳性 2020 1 27 4 2020 1 27 5 中年女性 慢性病程 发作期与缓解期交替 近期加重 以黏液脓血便 腹痛及血便为主症 查体轻度贫血貌 腹膨隆 下腹部压痛 肠鸣音减弱 结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血 水肿及糜烂 并见点条状浅溃疡 覆白苔 齿线上黏膜充血 水肿 血常规 WBC16 16 109 L NE91 14 便常规 红细胞满视野 隐血阳性 问题1该病例主要特点是什么 是如何演变的 2020 1 27 6 该病例的病程演变呈发作 缓解 发作的特点 患者3个月前间断排黏液脓血便 伴下腹隐痛 便后腹痛缓解 后给予抗炎 灌肠等治疗 具体不详 后大便恢复正常 2天前再次排黏液脓血便 次数较前次增多 伴里急后重 并出现腹部隐痛 以下腹部为著 腹痛程度较前次加重 同时出现间断血便 为鲜红色 总量约500ml 问题1该病例主要特点是什么 是如何演变的 2020 1 27 7 根据病史 查体及检查所见 初步诊断为 溃疡性结肠 直肠炎 合并下消化道出血 电解质紊乱 低钾血症 考虑存在中毒性巨结肠可能 问题2该病例的初步诊断及诊断依据是什么 需与哪些疾病相鉴别 2020 1 27 8 诊断依据 中年女性 慢性病程 发作期与缓解期交替 间断排黏液脓血便 伴里急后重 并出现腹部隐痛 以下腹部为著 便后疼痛缓解 间断鲜血便1天 查体 轻度贫血貌 腹膨隆 下腹部压痛 肠鸣音减弱 结肠镜 2月前 距肛管7cm以下直肠黏膜充血 水肿及糜烂 并见点条状浅溃疡 覆白苔 齿线上黏膜充血 水肿 血清离子 钾3 11mmol L 便常规 红细胞满视野 隐血阳性 血常规 WBC16 16 109 L NE91 14 问题2该病例的初步诊断及诊断依据是什么 需与哪些疾病相鉴别 2020 1 27 9 慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史 粪便检查可分离出痢疾杆菌 直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养 可分离出痢疾杆菌 阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠 也可累及左侧结肠 结肠溃疡较深 边缘潜行 溃疡间的黏膜多属正常 粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效 血吸虫病疫水接触史 常有肝脾大 粪便检查可发现血吸虫卵 孵化毛蚴阳性 直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒 活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵 问题2该病例的初步诊断及诊断依据是什么 需与哪些疾病相鉴别 2020 1 27 10 克罗恩病一种消化道的慢性 反复发作和非特异性的透壁性炎症 病变呈节段性分布 可累及消化道任何部位 其中以末端回肠最为常见 结肠和肛门病变也较多 腹泻一般无肉眼血便 本病还可伴有皮肤 眼部及关节等部位的肠外表现 大肠癌多见于中老年 经直肠指检常可触及到肿块 结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值 问题2该病例的初步诊断及诊断依据是什么 需与哪些疾病相鉴别 2020 1 27 11 2020 1 27 12 溃疡性结肠炎患者腹痛特点 轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适 一般诉有轻度至中度腹痛 多为左下腹或下腹的阵痛 亦可涉及全腹 有疼痛 便意 便后缓解的规律 常有里急后重 若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜 有持续性剧烈腹痛 问题3该病的腹痛特点是什么 2020 1 27 13 首先应反复做粪便病原体检查 连续3次粪便培养以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾 血沉加快 CRP增高是活动期的标志 严重病例血清白蛋白下降 应行腹部X线平片 CT 检查 明确有无结肠扩张 最终确诊有赖于结肠镜检查 问题4为明确诊断 需进一步做哪些辅助检查 能否行钡剂灌肠 为什么 2020 1 27 14 患者目前出现腹胀 肠鸣音减弱 血钾3 11mmol L 考虑存在中毒性巨结肠可能 此种情况下应禁忌应用钡剂灌肠 以免诱发或加重中毒性巨结肠 注 患者连续3次行便培养检查 均未查出病原菌 血沉明显加快 CRP升高明显 白蛋白轻度降低 患者行腹平片见结肠扩张 结肠袋消失 患者应进一步行结肠镜检查明确病变 但在该病例应暂缓进行 以防穿孔 问题4为明确诊断 需进一步做哪些辅助检查 能否行钡剂灌肠 为什么 中毒性巨结肠 中毒性巨结肠 多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者 此时结肠病变广泛而严重 累及肌层与肠神经 肠壁张力减退 结肠蠕动消失 肠内容物与气体大量积聚 引起急性结肠扩张 一般以横结肠最严重 常因低钾 钡剂灌肠 使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发 临床表现为病情急剧恶化 毒血症明显 有脱水和电解质平衡紊乱 出现鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 2020 1 27 15 2020 1 27 16 治疗方案的选择要从以下方面考虑 根据病情分期 是急性期还是缓解期 治疗要考虑病变范围和病情的轻 中 重 在急性发作期 一旦诊断成立 治疗要尽早 药量要给足 治疗要个体化 问题5溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么 对该病例应如何治疗 2020 1 27 17 该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠 电解质紊乱 病情危重 治疗上应在禁食 积极大量补液 纠正水和电解质紊乱 静脉营养 全身支持疗法的基础上 静脉给予肾上腺皮质激素 以尽快控制病情 并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染 若出现穿孔 出血等严重并发症或经积极内科治疗24 48小时无效者 应及时考虑手术治疗 问题5溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么 对该病例应如何治疗 2020 1 27 18 注 患者经禁食 补液 纠正水和电解质紊乱 抗炎 抑酸 激素 地塞米松 短期冲击疗法 营养 支持治疗一周后 症状明显缓解