神经梅毒广西皮肤病防治研究所PPT课件.ppt

2015版STD治疗指南 比较2010版 复旦大学附属华山医院徐金华 1 2015版STD治疗指南的意义 指导临床医生制定最有效的 风险评估 诊断性评价 治疗方案 预防和疫苗接种策略提倡以患者为中心的医疗服务治疗指南不应被视为规则 而应被临床医生当作工具提出预防STD的重要方法 2 治疗指南的制定过程 基于对现有临床证据的系统性综述由学识渊博的多学科专家组和重要临床医生代表共同制定适当地考虑了重要的患者组间差异和患者选择偏好等因素制定过程保持清晰透明 从而最大程度降低了研究中失真 偏倚和利益冲突所产生的影响 清晰地解释了可选治疗方案与治疗结果之间的逻辑关系 并对临床证据的质量和治疗建议的推荐强度进行评分若有新的重要临床证据表明需要对推荐治疗方法作出调整 则适当地对已有的指南进行重新考量并做出修订 3 治疗指南制定过程中的循证医学方法 论题专家的招募 提出关键性问题 召开治疗指南3日会议 2013年四月 绘制表格列出临床证据及其研究背景 对临床证据进行系统性综述 明确需要填补的研究空白 制定研究议程 根据USPSTF评分标准对临床证据进行评分 回答关键性问题 制定2015版治疗指南 4 对性传播性疾病诊断治疗的必要性 美国每年有 19 000 000例STDs新增病例未经治疗的STDs所引发的健康问题 影响女性生殖健康 未经治疗的衣原体或淋球菌感染可以导致盆腔感染性疾病 PID 在美国不孕症病例中 STDs是主要的感染性因素 致使婴儿死亡 患病 新生儿HIV HSV感染以及先天性梅毒 增加HIV的传播医疗成本增加 15 600 000 000 5 STDs感染风险最大的人群 青年人 据估计 大约50 的STDs发生于14 25岁人群中少数人种 少数民族 STDs是造成种族间健康差异的最重要原因之一 非裔美国人 衣原体 发病率为白人的5 8倍 淋球菌 发病率为白人的12 4倍 一期二期梅毒 发病率为白人的5 6倍男 男性行为者 MSM 占2013年梅毒病例的75 同时伴有HIV感染的比例很高 6 STDs的预防 关键性原则 提供健康咨询以减少STD的传播对无症状者进行筛查诊断和治疗STD的临床症状对患者的性伴侣进行管理疫苗接种 HPV疫苗 甲肝 乙肝疫苗 7 MSM筛查 性生活活跃的MSM 至少每年一次 包括HIV筛查 HIV血清学检测 梅毒血清学检测 尿道感染 插入式性交方 筛查淋球菌 衣原体 核酸扩增法 尿液标本 直肠感染 肛交接受方 筛查淋球菌 衣原体 核酸扩增法 咽部感染 口交接受方 筛查淋球菌 核酸扩增法 甲肝 乙肝 如果尚未产生免疫应对其进行疫苗接种 丙肝的性传播 HIV阳性MSM 新诊断出的或同时合并HIV感染的STI患者 8 新出现的问题 生殖器支原体 是尿道炎明确的病因 在宫颈炎和盆腔感染性疾病 PID 中的重要性日益明显 FDA尚未确定诊断性试验 一些大型医疗中心和商业性实验室可进行核酸扩增试验 对于持续性 复发性尿道炎 持续性宫颈炎及盆腔感染性疾病的患者 应怀疑是否存在生殖器支原体感染 推荐治疗药物 阿奇霉素优于多西环素 已出现对阿奇霉素的耐药性 复发患者可给予莫西沙星治疗 9 非淋球菌性尿道炎 NGU 的治疗 阿奇霉素或多西环素有研究结果表明 多西环素对生殖器支原体的疗效不理想 但因研究数量有限 仍将多西环素列为推荐治疗药物持续性 复发性尿道炎 生殖器支原体是最常见的原因 增加阿奇霉素剂量并不提高疗效 阿奇霉素治疗失败 可改用莫西沙星400mg 7天 阴道毛滴虫性 甲硝唑 与高发病率地区妇女发生性行为的男性 若患者经治疗后感染仍持续存在 应向泌尿科转诊 10 淋球菌感染 11 淋球菌感染 推荐疗法及备选疗法的改动 1 尿道 宫颈和直肠部位的淋球菌感染 2010版 首选 头孢曲松 250mg单次肌注 阿奇霉素 1g顿服 或多西环素 100mg每日两次口服连续7日 备选 头孢克肟 400mg顿服 或其他注射用头孢菌素 头孢唑肟 头孢塞肟 阿奇霉素 1g顿服 或多西环素 100mg每日两次口服连续7日 2015版 首选 头孢曲松 250mg单次肌注 阿奇霉素 1g顿服 阿奇霉素过敏时可改用多西环素 备选 头孢克肟 400mg顿服 阿奇霉素 1g顿服 阿奇霉素过敏时可改用多西环素 12 淋球菌感染 2015版新增 随机对照研究结果提示 庆大霉素 240mg单次肌注 阿奇霉素 2g顿服 吉米沙星 320mg顿服 阿奇霉素 2g顿服 两种方案皆对泌尿生殖系统淋球菌感染的治愈率很高 或可用作头孢曲松过敏患者 但它们对直肠 咽部淋球菌感染的疗效有待研究 Inarecentclinicaltrial dualtreatmentofuncomplicated urogenitalgonorrheawithsingledosesoforalgemifloxacin320mgplusoralazithromycin2gwasassociatedwithcureratesof99 5 lowerone sided95 CIbound 97 6 anddualtreatmentwithsingledosesofintramusculargentamicin240mgplusoralazithromycin2gcured100 ofcases lowerone sided95 CIbound 98 5 Thistrialwasnotpoweredtoprovidereliableestimatesoftheefficacyoftheseregimensfortreatmentofrectalorpharyngealinfection butbothregimenscuredthefewextragenitalinfectionsamongstudyparticipants Eitheroftheseregimensmightbeconsideredasalternativetreatmentoptionsinthepresenceofcephalosporinallergy 13 淋球菌感染 推荐治疗方案及备选治疗方案的改动 2 咽部位的淋球菌感染 2010版 头孢曲松 250mg单次肌注 阿奇霉素 1g顿服 或多西环素 100mg每日两次口服连续7日 2015版 头孢曲松 250mg单次肌注 阿奇霉素 1g顿服 14 淋病治疗标准 对抗菌药物的耐药性影响了推荐治疗药物的选择 对抗菌药物耐药性进行检测 GISP 当耐药发生率 5 时 需更换抗菌药物药代动力学 药效动力学因素 血药浓度在达峰后10小时内至少保持MIC90的4倍以上 至少是最小有效剂量的两倍以上其他因素 药物作用机理 药物副作用及安全性 治疗成本 15 淋病治疗 推荐双药治疗 强化治疗效果 防止耐药病原体的传播 由于四环素类耐药发生率高 2013年为23 7 阿奇霉素优于多西环素尚无临床数据支持双药治疗时需增加头孢曲松或阿奇霉素的剂量头孢曲松治疗失败较少见 且这些病例均未发生在美国不推荐阿奇霉素单药治疗 因为该药易产生耐药性泌尿生殖道或直肠感染患者无需治疗后随访 testofcure 而咽部感染患者则建议其治疗后随访 16 加快伴侣的治疗 EPT 加快伴侣的治疗 EPT 指临床医生在未对衣原体 淋球菌感染患者的性伴侣进行直接检查的情况下 即同时给予其伴侣药物治疗 借此降低患者本身的再感染率 EPT有效降低女性患者衣原体和淋球菌再感染率当临床医生无法确保患者在感染衣原体 淋球菌之前60天内的性伴能得到治疗 在法律法规允许的前提下 应当常规对异型性行为患者予以EPT 17 怀疑治疗失败 大多数治疗失败可能是由于再感染如果怀疑治疗失败 可进行细菌培养或药敏试验 如果可能是再感染 首次以头孢曲松 阿奇霉素治疗 应予头孢曲松250mg 阿奇霉素1g 如果可能是再感染 首次以头孢克肟 阿奇霉素治疗 应予头孢曲松250mg 阿奇霉素2g 如果怀疑治疗失败 应予以吉米沙星320mg 阿奇霉素2g或庆大霉素240mg肌注 阿奇霉素2g向州或当地健康部门作出报告重新治疗7 14天后进行治疗后随访 细菌培养 药敏试验 核酸扩增试验 确保性伴侣得到治疗 18 衣原体感染 19 衣原体感染 常规筛查 无症状的衣原体感染很常见 但女性感染者未经治疗可出现盆腔感染 PID 异位妊娠和不孕等严重的并发症 因而对高感染率的女性人群进行常规筛查十分重要 在高感染率地区 如果医疗资源充足 也可同时对年轻男性进行筛查 修改 15版的指南对进行衣原体常规筛查的女性群体年龄范围做了细微调整 CDC continuestorecommendannualchlamydiascreeningofsexuallyactivewomenaged 25years 2010版 Annualscreeningofallsexuallyactivewomenaged 25yearsisrecommended 2015版 20 衣原体感染 治疗 阿奇霉素 1g顿服 或多西环素 100mgbid p o 新增 多西环素缓释片 Doryx 200mg qd p o 7d 经随机双盲临床试验证实其疗效等同于传统的多西环素治疗方案 这一新剂型可提高服药依从性 有望成为新的替换方案 Adouble blindedrandomizedcontroltrial adoxycyclinedelayed release200mgtabletadministereddailyfor7dayswasaseffectiveasgenericdoxycycline100mgtwicedailyfor7daysfortreatmentofurogenitalC trachomatisinfectioninmenand thisregimenismorecostlythanthosethatinvolvemultipledailydoses 518 Delayed releasedoxycycline Doryx 200mgdailyfor7daysmightbeanalternativeregimentothedoxycycline100mgtwicedailyfor7daysfortreatmentofurogenitalC trachomatisinfection 21 衣原体感染的治疗 阿奇霉素的疗效优于多西环素 数据来源于一项非淋尿道炎的临床试验以及数个直肠衣原体感染的研究阿莫西林降级为怀孕患者的替代性治疗方案 体外研究表明 青霉素可导致非感染性衣原体持续存活 后者在停药后转变为复制型继而引发感染 早期关于阿莫西林治疗怀孕患者的研究具有很大的局限性 Kacmar等的随机对照试验表明 阿奇霉素的疗效由于阿莫西林 前者为95 后者为80 22 生殖道支原体感染 23 生殖道支原体感染 新老版指南同时指出 M genitalium是非淋的常见病原体 M genitalium whichcanbesexuallytransmitted isassociatedwithsymptomsofurethritisaswellasurethralinflammationandaccountsfor15 25 ofNGUcasesintheUnitedStates 但在 版中 M genitalium作为独立的一节 被列入 新生问题 EmergingIssues 这一章 得到进一步的强调 24 生殖道支原体感染 在M genitalium的治疗方面 阿奇霉素的疗效优于多西环素 因为后者更易出现耐药 新增 单剂阿奇霉素治疗同样易出现耐药而使疗效下降 低剂量多次服药可能改善这一问题 However resistancetoazithromycinappearstoberapidlyemerging Alongercourseofazithromycin aninitial500 mgdosefollowedby250mgdailyfor4days mightbemarginallysuperiortothesingledoseregimen 25 生殖道支原体感染 新增 据临床报告 莫西沙新可成功治愈阿奇霉素治疗失败的病例 但尚无临床试验对此作进一步证实 同时 关于莫西沙星治疗失败的报告也陆续出现 Moxifloxacin 400mgdailyx7 10or14days hasbeensuccessfullyusedtotreatM genitaliuminmenandwomenwithprevioustreatmentfailures withcureratesof100 ininitialreports However moxifloxacinhasbeenusedinonlyafewcases andthedrughasnotbeentestedinclinicaltrials Althoughgenerallyconsideredeffective studiesinJapan Australia andtheUnitedStateshavereportedmoxifloxacintreatmentfailuresafterthe7dayregimen 26 梅毒 27 梅毒 诊断 直接诊断依据 暗视野显微镜或其他试验在皮损渗出物或组织中检测到梅毒螺旋体 但标本取样困难 患者症状不明显 缺乏有效检测方法 推断性诊断 presumptivediagnosis 需要 一种非梅毒螺旋体抗原血清学试验 VDRL或RPR 一种梅毒螺旋体抗原血清学试验 FTA ABS TP PA EIAs或CLIAs 28 梅毒 诊断 部分临床实验室和血库使用梅毒反向筛查方法 29 早期梅毒 治疗 标准治疗 成人 苄星青霉素G240万单位 单次肌注儿童婴儿 苄星青霉素G50000单位 kg 单次肌注 最高剂量240万单位 2015版新增 对青霉素过敏的早期梅毒患者选用其他药物时 阿奇霉素除了不可用于孕妇 男男性接触者 MSM 也不应用于HIV感染者 30 隐性梅毒 治疗 2015版改动 对于晚期或病程未知的隐性梅毒患者 应给予苄星青霉素G240万单位 每周一次肌注 连续治疗3周 如遇患者在疗程中未能按时治疗 2010版指南指出 10 14天的注射间隔在药理学上是可以接受的 2015版指南指出 10 14天的用药间隔虽然在临床上可以接受 但药理学角度认为用药间隔控制在7 9天疗效更好 超过10 14天用药间隔的患者应考虑重新治疗 孕妇如果未能按时治疗都应重新治疗 31 隐性梅毒 随访 2015版改动 对于血清滴度不下降的隐性梅毒患者 如果已经过重复标准治疗且CSF检查阴性 不应考虑对其再次重复治疗和脑脊液检查 SerologictitersmightfailtodeclinedespiteanegativeCSFexaminationandarepeatedcourseoftherapy especiallyiftheinitialnontreponemaltiterislow 1 8 inthesecircumstances theneedforadditionaltherapyorrepeatedCSFexaminationsisunclearbutisgenerallynotrecommended 32 隐性梅毒 随访 2015版改动 对上述对于血清滴度不下降的隐性梅毒患者 除了临床和血清学监测 还应重新检测是否存在HIV感染 SerologicandclinicalmonitoringshouldbeofferedalongwithareevaluationforHIVinfection 33 神经梅毒 诊断 CNS异常可出现在梅毒各阶段 在早期梅毒亦很常见 但大多患者无神经症状 也不作为改变各期治疗方案的依据 三期梅毒的治疗需依照CNS检查结果做调整 需进行CSF检查的情况包括 有神经系统临床症状和 或眼科症状 血清检查滴度提示治疗失败 三期梅毒神经梅毒的诊断 综合判断 神经系统临床症状和 或眼科症状 CSF检查异常 CSFVDRL 高特异性 但敏感度差CSFVDRL CSFWBC 蛋白异常 血液检查 非梅毒螺旋体血清试验 提示梅毒活动性 34 评估中枢神经系统受累及情况 临床阳性体征 神经系统 眼部 听觉 脑膜炎 脑卒中等 提示需进一步检查中枢神经系统受累在早期梅毒中亦很常见 脑脊液检查异常 因无临床表现 故其临床意义尚不明确神经梅毒 脑脊液检查 RPR提示疾病活动性 临床症状 体征腰穿指征 神经系统 眼部症状 血清学治疗失败 三期梅毒 一些对HIV 梅毒患者的研究显示了脑脊液异常的相关因素 RPR 1 32和 或CD4计数 350 35 神经梅毒 治疗 标准治疗方案 水剂青霉素G1800 2400万单位 天 每4小时一次或持续静滴 持续10 14天备选方案 普鲁卡因青霉素G 240万单位 日 肌注 丙磺舒 500mg 每日四次 口服 持续10 14天青霉素过敏的治疗方案 头孢曲松 2g 日 肌注或静滴 持续10 14天或青霉素皮试 脱敏治疗 36 神经梅毒 治疗 2015版新增 以往认为头孢菌素与青霉素存在交叉过敏 cross sensitivity 因而担心青霉素过敏的患者改用头孢菌素后仍会出现过敏 但近年来研究表明 这种交叉过敏大多出现在一代头孢与青霉素之间 而三代头孢 如头孢曲松 与青霉素之间很少出现 Cross sensitivitybetweenceftriaxoneandpenicillincanoccur buttheriskforpenicillincross reactivitybetweenthird generationcephalosporinsisnegligible 37 生殖器HSV感染 38 生殖器HSV感染 诊断 生殖器HSV感染 生殖器疱疹 病毒学和血清学检测都应对HSV进行分型 HSV 1 HSV 2 明确HSV亚型将为判断疾病预后和健康咨询提供依据 2015版强调 生殖器疱疹患者应同时进行HIV检测 PersonswithgenitalherpesshouldbetestedforHIVinfection 39 生殖器HSV感染 诊断 病毒学检查 virologictests 细胞培养和PCR检测最为常用 前者敏感度较低 用PCR方法检测病毒DNA敏感性较高 已得到广泛应用 并可用于脑脊液中HSV的检测 细胞培养和PCR阴性不能排除HSV感染 40 生殖器HSV感染 诊断 病毒学检查 virologictests 2015版新增 直接免疫荧光法也可用于检测生殖道标本中的HSV抗原 但该方法的敏感度很低 Althoughadirectimmunofluorescence IF assayusingfluorescein labeledmonoclonalantibodiesisalsoavailabletodetectHSVantigenfromgenitalspecimens thisassaylackssensitivity 42 生殖器HSV感染 诊断 型特异性血清学检查 type specificserologictests 血清学检查旨在检测出不同亚型HSV的糖蛋白G gG gG1 提示HSV 1感染 gG2 提示HSV 2 血清HSV IgM检测对诊断无意义 43 生殖器HSV感染 诊断 型特异性血清学检查 type specificserologictests 现有的HSV 2抗体检测方法可使用末梢血或血清标本 敏感度为80 98 2015版新增 HerpeSelctHSV 2Elisa是目前最常HSV 2血清学检测法 假阳性可见于低抗体指数的标本 1 1 3 5 在这种情况下需要用另一种检测方法进行确认 Biokit或theWesternblot 但确认试验不能使用HerpeSelectHSV 2Immunoblot 因为后者与HerpeSelectElisa使用的是相同抗原 44 生殖器HSV感染 诊断 型特异性血清学检查 type specificserologictests 2015版新增 HerpeSelectHSV 1Elisa检测HSV 1感染的敏感度较低 TheHerpeSelectHSV 1ElisaisinsensitivefordetectionofHSV 1antibody 45 生殖器HSV感染 治疗 初发生殖器疱疹的患者应接受抗病毒治疗推荐药物 阿昔洛韦 400mg一日三次 口服 连续7 10天 或 200mg一日五次 口服 连续7 10天 伐昔洛韦 1g一日二次 口服 连续7 10天 泛昔洛韦 250mg一日三次 口服 连续7 10天 46 生殖器HSV感染 治疗 复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗1 抑制疗法 持续治疗 可减少发作频率和降低HSV传播风险阿昔洛韦 400mg一日二次 口服 伐昔洛韦 500mg一日一次 口服 或 1g一日一次 口服 泛昔洛韦 250mg一日二次 口服 47 生殖器HSV感染 治疗 复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗2 周期性疗法 每次复发时治疗 可减轻临床症状和缩短发作病程阿昔洛韦 400mg一日三次 口服 连续5天 或 800g一日二次 口服 连续5天 或 800g一日3次 口服 连续2天 伐昔洛韦 500mg一日二次 口服 连续3天 或 1g一日一次 口服 连续5天 泛昔洛韦 125mg一日二次 口服 连续5天 或 1g一日二次 口服 仅1天 或 500mg 第一天顿服 之后250mg 一日二次 口服 连续2天 48 生殖器HSV感染 治疗 复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗2015版新增 如2010版指南所述 持续的抑制疗法可使许多患者的复发频率降低 因而临床医生应定期评估这部分患者是否需要继续抑制疗法 但是 并非所有健康感染者都需要停止抑制疗法 也不必在无症状期间接受实验室监测 Thefrequencyofgenitalherpesrecurrencesdiminishesovertimeinmanypersons potentiallyresultinginpsychologicaladjustmenttothedisease Therefore periodicallyduringsuppressivetreatment providersshoulddiscusstheneedtocontinuetherapy However neithertreatmentdiscontinuationnorlaboratorymonitoringinahealthypersonisnecessary 49 生殖器HSV感染 治疗 复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗2015版新增 虽然伐昔洛韦 500mg 抑制疗法可降低HSV 2性传播风险 同2010版指南 但对于同时感染HIV和HSV的患者 无论抑制疗法还是周期性疗法都不能降低HSV 2的性传播风险 CouselingofpatientswithgenitalHSVincludeseffectivenessofdailyuseofvalacyclovirinreducingriskfortransmissionofHSV 2 andthelackofeffectivenessofepisodicorsuppressivetherapyinpersonswithHIVandHSVinfectioninreducingriskfortransmissiontopartnerswhomightbeatriskforHSV 2acquisition 50 HPV感染 51 HPV感染 HPV疫苗 2015版新增 除了二价疫苗Cervarix HPV 16 18 和四价疫苗Gardasil HPV 6 11 16 18 九价疫苗 HPV 6 11 16 18 31 33 45 52 58 也已获批 V9疫苗中新针对的5个HPV型也在宫颈癌发病中占到15 Thebivalent 2 V andquadrivalent 4 V vaccinesofferprotectionagainstHPVtypes16and18 whichaccountfor66 ofallcervicalcancers andthe9 valentvaccineprotectsagainstfiveadditionaltypesaccountingfor15 ofcervicalcancers 52 HPV感染 HPV疫苗 2015版改动 11 12岁男孩应常规使用4 v或9 v疫苗预防生殖器疣 最早可于9岁使用 13 21岁男性应常规接种HPV疫苗 女性常规年龄为13 26岁 免疫抑制 包括HIV感染 和男男性接触 MSM 的男性接种HPV疫苗年龄可延长至26岁 Thequadrivalentor9 valentHPVvaccineisrecommendedroutinelyforboysaged11 12years boyscanbevaccinatedbeginningat9yearsofage Boysandmenaged13 21yearswhohavenotstartedorcompletedthevaccineseriesshouldreceivethevaccine Forpreviouslyunvaccinated immunocompromisedpersons includingpersonswithHIVinfection andMSM vaccinationisrecommendedthroughage26years 53 HPV疫苗推荐治疗方案 对11 12岁儿童常规进行HPV疫苗接种 建议年龄不足26岁的女性及不足21岁的男性 若从未接种过HPV疫苗 都建议其进行接种 对于MSM及免疫功能受损 包括HIV感染 的男性 建议接种的年龄延长至26岁 建议女性接种的疫苗 2价 4价或9价HPV疫苗建议男性接种的疫苗 4价或9价HPV疫苗 54 HPV感染 HPV的检测 HPV检测并不在STD门诊中常规进行 不用作生殖器疣的诊断 也不适用于男性患者 HPV检测仅用于女性宫颈癌筛查 旨在查找致癌型HPV 并对细胞学 组织学宫颈标本异常的患者的治疗和随访 HPV检测的年龄限制 2015版 不适用于 25岁女性2010版 不适用于 20岁女性 55 HPV感染 生殖器疣 诊断主要依靠临床医生的视诊发现皮损而做出判断 必要时可对不典型的皮损进行活检 HPV检测不应用于该病的诊断 治疗以局部去除皮损和改善症状为目的 包括患者自己使用的外用药和临床医生进行的局部治疗 56 HPV感染 生殖器疣 2015版的更改 1 咪喹莫特 Imiquimod 乳膏的 推荐3 75 或5 乳膏 有动物实验数据表明外用该药对怀孕的风险很低 外用该药可加重某些皮肤病的皮损 如银屑病 57 HPV感染 生殖器疣 2015版的更改 2 鬼臼毒素 podofilox 制剂 禁用于怀孕妇女 Podofiloxiscontraindicatedinpregnancy3 鬼臼树脂 podophyllinresin 2015版不再推荐使用 4 外科治疗 尤其是CO2激光治疗中强调 治疗室需有效通风 ventilation 治疗过程中注意防护 Treatmentofanogenitalandoralwartsshouldbeperformedinanappropriatelyventilatedroomusingstandardprecautionsandlocalexhaustventilation e g asmokeevacuator 58 医疗工作者治疗生殖器疣时所产生的风险 对外生殖器疣 宫颈上皮内新生物以及寻常疣经行激光或电切治疗后 可在烟雾中检测出HPV的DNA 病例报告报道了医疗工作者因暴露于治疗所产生的烟雾而罹患喉部乳头状瘤的情况 为防止肛门生殖器疣和上皮内新生物在CO2激光以及电切术过程中的病毒传播 应采取适当的方法控制感染 比如使用局部废气通风 烟雾疏散器 59 神经梅毒诊断和治疗中存在的问题复旦大学附属华山医院徐金华 60 各期梅毒均可发生CNS损害 尽管可能其中大多数病例无症状 61 在未治疗的一期梅毒中 有13 的病人被发现有脑脊液异常 在未治疗的二期梅毒中 该比例上升至25 40 在未治疗的晚期梅毒患者中 神经梅毒是常见的临床表现 发病率可达9 5 30 62 在未治疗的梅毒患者中 CSF异常的发生率在感染后12 18个月达到峰值 且异常的程度可预示神经梅毒的发生 CSF异常持续5年以上 如不治疗 神经梅毒发生率为87 63 自然病程 64 神经梅毒的分型 65 无症状神经梅毒 仅有脑脊液的改变而无临床症状神经梅毒中常见的类型 66 脑脊膜梅毒 临床表现为