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第八章细菌学各论 1 球菌 coccus 2 学习目标 掌握 1 葡萄球菌的主要生物学性状 分类 葡萄球菌的致病性 2 链球菌的分类及主要生物学性状 链球菌的致病物质及所致疾病 ASO试验 熟悉 1 葡萄球菌的分布和微生物学检查法 2 葡萄球菌的免疫性和防治原则 3 链球菌的免疫性 了解 1 球菌的分类 2 链球菌的微生物学检查法 诊断和防治原则 3 掌握要点 执业医师大纲 1 葡萄球菌 生物学性状和分类 致病物质和所致疾病 致病性葡萄球菌的鉴别要点 2 链球菌 生物学性状和分类 致病物质和所致疾病 链球菌溶血素和临床检测的关系 3 肺炎球菌 形态和染色 主要致病物质与所致疾病4 脑膜炎奈瑟菌 生物学性状 主要致病物质和所致疾病 标本采集和分离鉴定 5 淋病奈瑟菌 形态 染色 致病物质及所致疾病 防治原则 4 分类 球菌 coccus 5 葡萄球菌属 Staphylococcus 最常见的化脓性细菌最常见的引起医院内感染的致病菌之一最易产生耐药性变异在无芽胞细菌中 对理化因素的抵抗力最强 6 概述 广泛分布于自然界正常菌群大部分不致病医院内感染的重要传染源革兰阳性菌最常见的化脓性球菌 7 葡萄球菌在人体上的分布 医务人员鼻咽部带菌率可高达70 或以上 是医院交叉感染的重要传染源 由该菌所致的败血症或脓毒血症 仍占居首位 8 一 生物学性状 形态与染色培养特性生化反应抗原结构分类抵抗力 9 1 形态与染色球形 葡萄串状 无鞭毛 无芽胞 革兰染色阳性 L型和衰退型呈革兰阴性 10 2 培养特性 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 生长特点 营养要求低 产生脂溶性色素 金葡菌产生透明溶血环 溶血 11 3 生化反应 多分解葡萄糖 麦芽糖和蔗糖产酸不产气 致病性球菌分解甘露醇 触酶阳性 与链球菌区分 12 4 抗原构造 1 葡萄球菌A蛋白 SPA 细胞壁表面蛋白质 完全抗原 2 荚膜多糖 有利于细菌粘附 3 多糖抗原 存在于细胞壁 有群特异性 13 SPA staphylococcalproteinA 协同凝集试验 coagglutination SPA功能体内作用 SPA与IgG结合后所形成的复合物具有抗吞噬 促细胞分裂 引起超敏反应 损伤血小板等多种生物活性 体外作用 用于多种微生物抗原检测 14 金黄色葡萄球菌 S aureus 表皮葡萄球菌 S epidermidis 腐生葡萄球菌 S saprophyticus 5 分类 色素 生化反应 15 6 抵抗力 无芽胞菌中抵抗力最强 耐干燥 干燥脓汁 痰液中存活2 3个月 耐热 加热60 1h或80 30min 耐盐性强 对碱性染料 龙胆紫 敏感 易产生耐药性 金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药菌株高达90 以上 MRSA 16 超级细菌 MRSA 1959年 甲氧西林青霉素用于临床 两年后就在英国发现了耐药菌 时至今日 临床耐药性达到了90 以上 成为临床感染治疗中非常棘手的问题 2007年11月 JAMA刊登美国政府调查报告 超级病菌 MRSA正在美国国内蔓延 每年预计有超过9万人感染这一病菌 被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位 年致死的人数可能超过艾滋病 1978年 医务人员在上海抽检了200株金黄色葡萄球菌 分离出的MRSA还不到5 2010年 MRSA在医院内感染的分离率已高达60 以上 17 葡萄球菌中金黄色葡萄球菌毒力最强 通过在宿主体内增殖 扩散和产生有害的胞外物质 酶和毒素 引起宿主疾病 葡萄球菌的毒力因子 致病物质 包括 酶 毒素 细菌的一些表面结构蛋白 二 致病性与免疫性 18 1 致病物质 概念 使含抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类游离凝固酶 freecoagulas 结合凝固酶 boundcoagulase 意义 鉴别有无致病性的重要指标致病机理 抵抗吞噬细胞的吞噬 保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏 使感染局限化和形成血栓 酶 凝固酶 19 使含抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类 耐热 100 30min或高压灭菌后仍保持部分活性 但易被蛋白酶破坏 鉴别金黄色葡萄球菌的重要指标 凝固酶 coagulase 20 致病作用 1 使周围血液 血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面 阻碍吞噬细胞的吞噬或胞内消化作用 2 集聚在细菌四周 保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏 3 细菌不易扩散 使感染易于局限化和形成血栓 凝固酶 coagulase 21 毒素葡萄球菌溶素杀白细胞素肠毒素表皮剥脱毒素毒性休克综合征毒素 1 表面结构或蛋白如粘附素 荚膜 胞壁肽聚糖和SPA等 22 葡萄球菌溶素 staphylolysin 溶素 损伤细胞膜的毒素 细胞毒素 杀白细胞素 leukocidin 细胞毒素 攻击中性粒细胞和巨噬细胞 抵抗宿主吞噬细胞 增强细菌侵袭力 23 肠毒素 enterotoxin 约1 3临床分离金黄色葡萄球菌可产生 引起急性胃肠炎 即食物中毒 耐热 抗胃肠液中蛋白酶 还具有超抗原 superantigen 作用 作用机制 刺激呕吐中枢以呕吐为主要症状的食物中毒 24 质粒编码的蛋白 引起烫伤样皮肤综合征 staphylococcalscaldedskinsyndrome SSSS 表皮剥脱毒素 exfoliativetoxin 25 外毒素引起机体发热 休克 引起多器官系统功能紊乱或毒性休克综合征 TSS 毒性休克综合征毒素 1 TSST 1 26 2 所致疾病 感染类型所致疾病 侵袭性局部感染全身感染 毒素性食物中毒烫伤样皮肤综合症毒性休克综合征 27 疖子 毛囊炎 甲沟炎 1 侵袭性疾病 28 金黄色葡萄球菌引起化脓性感染特点脓汁黄而粘稠 化脓灶多局限 与周围组织界限明显 与致病性链球菌引起的化脓性感染特点相区别 29 2 毒素性疾病 1 食物中毒 进食肠毒素污染的食物导致的以呕吐为主的急性胃肠炎 2 假膜性肠炎 长期使用广谱抗生素后 导致肠道菌群失调 耐药性葡萄球菌大量繁殖产生毒素 引起呕吐 腹泻等肠炎症状 30 3 烫伤样皮肤综合征 由表皮剥脱毒素引起 多见于婴幼儿 右图 4 毒性休克综合征 由TSST 1引起 高热 低血压 严重时出现休克 31 3 免疫性 人类有一定的天然免疫力 只有当皮肤黏膜受伤后 宿主免疫力降低时 才易引起葡萄球菌感染 感染后能获得一定的免疫力 但不强 难以防止再次感染 32 幼猫试验 标本 脓汁 血液 剩余食物 呕吐物等 分离培养 血浆凝固酶发酵甘露醇耐热核酸酶 直接涂片镜检 革兰阳性葡萄球菌 生长现象 色素 溶血 生化反应 毒素检查 药敏实验 动物实验 对食物中毒患者 四 微生物学检查法 33 防 注意消毒隔离 注意个人卫生 防止医源性感染 防止耐药性产生 治 抗菌素药敏试验 自身菌苗疗法 四 防治原则 34 链球菌属 Streptococcus 35 概述 广泛分布于自然界人及动物粪便和健康人的鼻咽部 大多数为正常菌群 不致病 对人类致病的主要是A群链球菌和肺炎链球菌 36 概述 化脓性疾病 淋巴管炎 蜂窝组织炎等中毒性疾病 猩红热变态反应性疾病 风湿热 肾小球肾炎 链球菌属是一大类G 排列呈双或长短不一的链状球菌 37 1 形态与染色球形或椭圆形 链状排列 革兰染色阳性 G 无芽胞 无鞭毛 透明质酸的荚膜 早期 一 生物学性状 38 2 培养特性 营养要求高 血平板或含血清培养基 液体培养为沉淀生长 血平板呈灰白色表面光滑小菌落 不同菌株溶血不一 多数有透明溶血环 溶血现象 39 3 生化反应 分解葡萄糖 产酸不产气分解葡萄糖不分解菊糖 不被胆汁溶解 可鉴别甲型溶血性链球菌与肺炎链球菌 链球菌不产生触酶 与葡萄球菌不同 40 4 抗原结构 分20个群 A群致病菌 溶血性链球菌或化脓性链球菌 根据蛋白抗原进一步分类M抗原 荚膜 细胞壁 蛋白质 多糖 肽聚糖 细胞膜 细胞质 1 多糖抗原 C抗原 群特异性抗原 细胞壁的多糖组分 2 表面抗原或称蛋白质抗原 壁外的菌毛样结构含M蛋白 位于C抗原外层 具型特异性 有近100种血清型 M抗原与致病性有关 3 P抗原或称核蛋白抗原 无特异性 41 5 分类 溶血现象分类 分类 溶血现象分类 分类 据链球菌细胞壁中抗原结构 C多糖抗原 不同 运用血清学方法分成A V20群 对人致病的链球菌菌株 90 左右属A群 其他群少见 同一群的链球菌又分若干型 A群根据其M抗原不同 可分成约150个型 抗原结构分类 生化反应分类 44 临床常见链球菌 6 抵抗力抵抗力不强 60 加热30min被杀死 对常用消毒剂敏感 对抗生素敏感 首选青霉素 46 致病物质 1 细胞壁成分 脂磷壁酸 LTA M蛋白纤维粘连蛋白结合蛋白 FBP 2 外毒素 致热外毒素链球菌溶素 3 侵袭性酶 透明质酸酶链激酶链道酶 二 致病性与免疫性 47 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 外毒素 与生物膜有高度亲和力 是该菌定植在机体皮肤和呼吸道黏膜等表面的主要侵袭因素 二 致病性 48 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 外毒素 位于化脓性链球菌细胞壁内 其结合区暴露在菌体表面 是纤维粘连蛋白 fibronectin FBP 的受体 有利于细菌定植和繁殖 二 致病性 49 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 外毒素 是A群链球菌的主要致病因子 含M蛋白的链球菌具有抗吞噬和抵抗细胞内杀菌作用 与某些超敏反应疾病有关 二 致病性 50 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 外毒素 具有致热 溶解血小板 提高血管通透性和诱发实验性关节炎等作用 二 致病性 51 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 致热外毒素 pyrogenicexotoxin 链球菌溶素 streptolysin 外毒素 是人类猩红热的主要毒性物质由携带的溶原性噬菌体基因编码致热外毒素抗原性强 具有超抗原作用 对兔有致热性和致死性 二 致病性 52 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 致热外毒素 pyrogenicexotoxin 链球菌溶素 streptolysin 外毒素 溶解红细胞 破坏白细胞和血小板 链球菌溶素O SLO 对O2敏感抗原性强 活动性风湿热病人抗体增高对哺乳动物多种细胞有毒性作用 二 致病性 53 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 致热外毒素 pyrogenicexotoxin 链球菌溶素 streptolysin 外毒素 链球菌溶素S SLS 对O2稳定无抗原性强对白细胞和多种组织细胞有破坏作用致b溶血环 二 致病性 54 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 透明质酸酶 hyaluronidase 链激酶 streptokinase SK 链道酶 streptodomase SD 外毒素 二 致病性 55 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 透明质酸酶 hyaluronidase 链激酶 streptokinase SK 链道酶 streptodomase SD 外毒素 分解细胞间质内的透明质酸使病菌易扩散 二 致病性 56 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 透明质酸酶 hyaluronidase 链激酶 streptokinase SK 链道酶 streptodomase SD 外毒素 又称溶纤维蛋白酶使血液中纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶 溶解血块或阻止血浆凝固 利于病菌扩散 二 致病性 57 致病物质 侵袭性酶 胞壁成分 透明质酸酶 hyaluronidase 链激酶 streptokinase SK 链道酶 streptodomase SD 外毒素 亦称链球菌DNA酶 降解脓液中高度粘稠的DNA使脓液稀薄 促进病菌扩散 二 致病性 58 2 所致疾病 淋巴管炎 蜂窝组织炎 扁桃体炎等 猩红热 3 超敏反应性疾病 1 化脓性感染 2 中毒性疾病 风湿热 急性肾小球肾炎 59 A群链球菌引起的化脓感染 脓疱疮 蜂窝组织炎 60 丹毒 扁桃体脓肿 猩红热皮疹 猩红热草莓舌 61 A群链球菌引起化脓性感染特点 脓汁稀薄而带血性 有明显扩散倾向 与正常组织间界限不清 62 链球菌感染后 可获得一定的免疫力 M蛋白抗体 但由于链球菌型别多 各型间无交叉免疫作用 故可反复感染 患过猩红热后可获得同型致热外毒素抗体 建立牢固的同型抗毒素免疫 3 免疫性 63 标本 直接涂片镜检 革兰阳性链球菌形态 分离培养 脓汁 血液 咽喉拭子 典型的链球菌菌落 必要时做 生化反应或药敏实验等 三 微生物学检查法 64 血清学检查 抗O试验 ASOtest 链球菌侵入体内产生SLO 刺激机体产生相应抗体ASO 因病人血清中ASO量很多 未被中和的抗体与SLO反应 产生凝集 为阳性 无凝集 为阴性 结果 效价大于400单位 意义 可作为活动性风湿热及肾小球肾炎辅助诊断 65 对急性扁桃体炎 脓疱疮患者 尤其是儿童 必须治疗彻底 以防急性肾小球肾炎 风湿热等疾病的发生 治疗首选抗生素为青霉素G 也可选用磺胺类药物 红霉素等 四 防治原则 66 第三节肺炎链球菌S pneumoniae 俗称肺炎球菌 pneumococcus 常寄居于人类上呼吸道多数不致病少数有致病性 引起的疾病主要为大叶性肺炎 约占细菌性肺炎的80 67 1 形态与染色 G 双球菌 矛头状 平面相对 尖面相背 有厚荚膜 无芽胞 无鞭毛 一 生物学性状 68 2 培养特性 营养要求较高 常用血培养 菌落与甲链相似 形成 溶血环 菌落中央下陷呈 脐 状 产生自溶酶 能自溶 3 生化反应分解葡萄糖 乳糖和菊糖 胆汁可溶菌 4 抵抗力较弱 69 5 抗原结构 1 荚膜多糖抗原具有型特异性 可将肺炎链球菌分为型 2 其他抗原肺炎链球菌含有M蛋白和C多糖 C反应蛋白 Creactiveprotein CRP 不是抗体 炎症活动期含量增多 用C多糖测定CRP 对活动性风湿热的诊断有辅助意义 70 致病物质 荚膜抗吞噬作用 所致疾病 免疫性 建立同型免疫 产生型特异的荚膜多糖抗体 主要是大叶性肺炎 其次支气管炎 二 致病性与免疫性 71 1 直接涂片镜检 G 有荚膜的双球菌 2 分离培养 与甲链鉴别 菊糖分解试验胆汁溶菌试验Optochin敏感试验 肺炎球菌荚膜 1000 脐形 菌落 三 微生物学检查法 72 多价肺炎球菌荚膜多糖菌苗 预防 治疗 抗生素 四 防治原则 73 第四节 脑膜炎奈瑟菌N meningitidis 奈瑟菌属 Neisseria 对人有致病性的有脑膜炎奈瑟菌 N gonorrhoeae 和淋病奈瑟菌 N meningitidis 其余均为人类呼吸道正常菌群 偶而可引起脑膜炎和心内膜炎等 G 双球菌 无鞭毛 芽胞 有菌毛 典型细胞内寄生 74 1 形态与染色G 双球菌 肾形或豆形 无鞭毛 芽胞 有菌毛 2 分离培养专性需氧菌巧克力培养基菌落似露滴状产生自溶酶 一 生物学性状 75 3 抗原构造与分类 荚膜多糖群特异性抗原分群 我国95 以上为A群 外膜蛋白型特异性抗原分型脂寡糖抗原脑膜炎奈瑟菌的主要致病物质 4 抵抗力 很弱四怕 热 寒冷 干燥 消毒剂 76 1 致病物质 主要是脂寡糖抗原 LOS 2 所致疾病流行性脑脊髓膜炎 传播途径 呼吸道传播 飞沫传播 菌毛 粘附于黏膜上皮细胞 利于定植 荚膜 有抵抗吞噬的作用 脂寡糖抗原 LOS 可引起发热 微循环障碍 严重者可致内毒素休克 血栓 DIC等 传染源 病人和带菌者 二 致病性与免疫性 易感人群 6个月至2岁儿童发病率较高 好发季节 冬春季 77 流行性脑脊髓膜炎 脑膜刺激征 一般表现三种临床类型 普通型占90 左右爆发型死亡率较高慢性败血症型病原菌经飞沫传播侵入人体鼻咽部鼻咽部繁殖入血细菌到达中枢神经系统侵犯脑脊髓膜 引起化脓性炎症 产生剧烈头痛 喷射性呕吐 颈项强直等脑膜刺激症状 78 3 免疫性 人对脑膜炎奈瑟菌抵抗力较强 机体感染后以体液免疫为主 分泌型IgA可阻止脑膜炎奈瑟菌对上呼吸道黏膜的粘附 6个月 2岁年龄组的婴幼儿免疫力最低 是易感人群 二 致病性与免疫性 79 1 标本 3 分离培养与鉴定 脑脊液 血液 出血点渗出液 鼻咽拭子保暖 保湿 立即送检 最好床边接种 2 直接涂片镜检 中性粒细胞内 外有革兰阴性双球菌 可作出初步诊断 巧克力 色 培养基 4 快速诊断 对流免疫电泳 SPA协同凝集试验 三 微生物学检查法 80 预防 儿童注射流脑荚膜多糖疫苗 治疗 抗生素 青霉素 四 防治原则 81 第五节 淋病奈瑟菌N gonorrhoeae 82 G 双球菌