医师执业注册申请审核表.doc

医 师 执 业 注 册 申 请 审 核 表姓 名: 医师资格级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师分类填写。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 性 别 （本栏贴照片）出生年月 民 族 学 历 所学系、专 业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 申请执业机构名称及登记号 申请执业机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间 联系方式 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名 性别 出生年月 毕业学校 毕业年月 医学学历 所学系、专业 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格证书编号 医师级别（执业医师、执业助理医师） 医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 拟聘用单位地址 任职经历 聘用单位意见兹聘任 同志在我单位 （类别）执业（助理）医师，执业范围： 科，聘期从 年 月 日至 年 月 日止。 负责人签名： （盖章） 年 月 日备注请沿此处粘贴体格检查表、X光胸片、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单粘贴处保证书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实，合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签字）： 年 月 日10医师执业注册应提交材料1、医师执业注册申请审核表1份（一律用黑色或蓝黑色钢笔填写，并贴照片）；2、申请人身份证原件及复印件（原件经市卫生局窗口审核后退还申请人，收复印件）；3、医师资格证书（市卫生局窗口审原件，收复印件）；4、毕业证书（市卫生局窗口审原件，收复印件）；5、近期二寸彩色免冠正面照片1张（办证用，照片后用圆珠笔注明姓名、单位）；6、市卫生局指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体格检查表（附肝功能、X光胸片、心电图、血尿常规报告单）7、医疗、预防、保健机构拟聘用证明；8、拟聘用机构的医疗机构执业许可证副本复印件。9、由执业助理医师考取执业医师者，提交医师执业证书原件（市卫生局收回原证书、核发新证书）；10、首次注册跨省、地区、市的，注册时需另提交原工作单位出具的从