社区获得性肺炎抗生素合理应用精PPT课件.ppt

耐药环境下社区呼吸道感染抗菌药物的合理应用 瓦塔和蒸汽机 美国国家科学院医学委员会第一任主席Dr WalshMcDermott 20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦塔发明蒸汽机一样 意义重大 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA ClinicalInfectiousDiseases2011 52 S5 S397 S428 应用抗菌药物能够降低患者死亡率 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA ClinicalInfectiousDiseases2011 52 S5 S397 S428 应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率 最高可达75 抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生 抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生 导致恶性循环 马小军 中国医学论坛报 2011 4 14 Enterococcusfaecium 屎肠球菌 Staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌 Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacterbaumannii 鲍曼不动杆菌 Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 Enterobacterspecies 肠杆菌 在全球范围内 ESKAPE 逃亡 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 Penaetal AntimocrobAgentsChemother 1998 42 53 8 头孢菌素用量与产ESBL菌株的产生具有密切的相关性 亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性高 LepperPM etal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 2920 2925 多重耐药菌 MDR 感染显著增加患者死亡率 患者百分比 TamVHetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2010 54 9 3717 22 一项回顾性队列研究 评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响 P 0 003 P 0 001 合理使用抗菌药物势在必行 合理使用抗菌药物的重要性 抗菌药物使用不当 不仅给患者带来痛苦 而且还导致耐药菌增加如超级细菌的出现就与抗生素滥用确有一定因果关系 大量耐药菌的产生 使难治性感染越来越多 治疗感染性疾病的费用也越来越高 个体化给药 每一种药物与每一位患者间的 适配度 5R原则 RightDrug 药物 totheRightPatient 患者 intheRightDose 剂量 bytheRightRoute 途径 attheRightTime 时间 按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物 合理用药的一般原则和个体化 临床疗效 安全性 抗菌作用 抗菌药物 病原体 患者 感染 耐药性 抵抗力 1 2 3 合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论 药物 人体 致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素 药代动力学 PK 与药效动力学 PD 是决定三要素相互关系的重要依据 了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性 抗菌药物三角理论 杨帆 中国急救医学 2011年第8期第673页 676页 头孢菌素类抗菌作用特点 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第1版 内酰胺酶抑制剂合剂抗菌作用特点 酶抑制剂本身为 内酰胺类抗生素 但抗菌作用差通过酶抑制作用使抗菌谱扩大 抗菌作用增强仅对产 内酰胺酶耐药细菌增强抗菌作用适用于由于产酶耐药菌感染及混合感染 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第1版 新大环内酯类 大环内酯类抗菌作用特点 旧大环内酯类 对需氧G G 弯曲菌属和厌氧球菌有效对军团菌 支原体 衣原体 脲原体等亦具有良好作用适用于上述病原体所致的URTI 上呼吸道感染 LRTI 下呼吸道感染 SSTI 皮肤 软组织感染 等 对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增强 对支原体 衣原体等不典型病原体的作用也明显增强吸收趋完全 半衰期长 消化道等不良反应明显减少适用于流感杆菌 卡他莫拉菌所致的LRTI 下呼吸道感染 免疫缺陷者分枝杆菌 弓形体等感染 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第1版 氨基糖苷类抗菌作用特点 主要作用于肠杆菌科 铜绿假单胞菌 不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性 对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种对结核分枝杆菌具有良好的抗菌活性对厌氧菌无效不宜作为一线药物应用 尤其是门诊呼吸道感染 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第1版 氟喹诺酮类抗菌作用特点 抗菌谱广 对需氧G 菌和G 菌均具良好抗菌作用 除莫西沙星等少数新品种外 脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药可广泛分布至各种组织中 但在唾液 前列腺液 脑脊液中的浓度较血浓度为低一些氟喹诺酮类新品种如莫西沙星等对肺炎链球菌和链球菌属等细菌的抗菌活性增强 并可覆盖支原体属 衣原体属等不典型病原体 因此可作为治疗院外获得性呼吸道感染选用药物之一 汪复等主编 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第1版 常用药物抗菌活性比较 常用抗菌药物根据PK PD分类 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 浓度依赖性 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与和细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE抗生素后效应或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类等 多数 内酰胺类 大环内酯类等 阿奇霉素 四环素类等 主要参数T MIC药物浓度高于MIC的时间和AUC MIC 主要参数AUC MIC 主要参数AUC0 24 MIC AUIC 24小时用药时曲线下面积 AUC24 与最小抑菌浓度 MIC 的比值 Cmax MIC24小时用药时曲线下面积 AUC24 与最小抑菌浓度 MIC 的比值 汪复主编 实用抗感染治疗学 2005年版 时间依赖性抗菌药物 汪复等 实用抗感染治疗学 2005版DominguezMcetal JAntimicrobChemother 2001 47 4 391 每6 8h给药1次 尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间 T MIC 至少达到40 50 血清药物浓度为MIC值的4 5倍时 杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效 血液浓度 mg L 1 10 0 24 12 时间 h MIC T MIC 亚MIC浓度 PAE 时间依赖性抗菌药物使用原则 该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间 每次足量 多次给药才能达到有效杀死细菌 减少耐药性产生 汪复等 实用抗感染治疗学 2005版梁建敏 医学信息 2009 22 2 7 9 如 克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显不符合该类药物的药代动力学规律 不符合用药原则 浓度依赖性抗菌药物使用原则 该类药物呈浓度依赖性 且具有明显的抗生素后效应 PAE 其体内细菌清除率和临床有效率与AUC MIC24小时用药时曲线下面积 AUC24 与最小抑菌浓度 MIC 的比值 Cmax MIC血药浓度峰值 Cmax 与MIC的比值呈正相关 Cmax MIC比率达8 10时细菌清除率可达90 以上 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006年第一版 多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度 该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法 根据氟喹诺酮类药物的PK PD特征 理想的给药方案是每日剂量单次给药 以达到最高的血浆Cmax血药浓度峰值和AUC0 2424小时用药时曲线下面积莫西沙星一天一次 给药方便 确保疗效目前国内左氧氟沙星采用400mg 日的剂量对肺炎链球菌及G 杆菌均不能获得理想的AUC MIC和Cmax MIC 且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行IDSA美国感染性疾病协会 2007版 CAP社区获得性肺炎将左氧氟沙星剂量提升至750mg 仍作为治疗CAP的一线药物之一 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 44 莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效 左氧氟沙星以parC为首要靶点 筛选出parC突变菌株莫西沙星以gyrA为首要靶点 同时作用于gyrA和parCparC突变株对拜复乐MIC99 99 的菌株被抑制的MIC 浓度影响不大 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006年第一版 parC是接种于左氧氟沙星琼脂中 突变窗筛选出 parC菌株对左氧氟沙星的MIC99高达1 7 对左氧氟沙星的耐药性增加 然而 对莫西沙星的MIC99值差异不大 故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感 莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效 临床疗效 安全性 抗菌作用 抗菌药物 病原体 患者 感染 耐药性 抵抗力 1 2 3 合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论 了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK PD参考指南推荐 拜复乐治疗CAP有绝对优势兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性 抗菌药物三角理论 杨帆 中国急救医学 2011年第8期第673页 676页 权威指南的意义 由多学科专家基于循证医学原则共同制定充分考虑病原体构成与耐药性变迁各类抗菌药物药效学 药动学和安全性差异卫生经济学减缓耐药上升趋势 保留后备药物经常更新弥补药品说明书适应症的时间 立场 比较对象局限性 经验性治疗选择最强效药物能减少耐药 选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌 耐药菌株和非典型病原体 而很少影响正常菌群 抗生素选择应根据当地耐药情况 PK PD是选择药物的重要参数 以使药物迅速杀菌 优化治疗结果 合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药 呼吸道感染适当的初始经验治疗遵循以下原则 InfectDiseSpecialReport2003 6 20 21 我国社区呼吸道感染常用抗菌药物种类 社区呼吸道感染患者 指南主要推荐 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类 呼吸喹诺酮类 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 CAP概述 社区获得性肺炎 CAP 指社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎包括在社区感染 尚在潜伏期 因其他原因住院后而发病的肺炎威胁人类健康的感染性疾病之一 引起临床广泛关注 中国CAP流行病学调查结果 2003 12 2004 11我国社区获得性肺炎患者病原体检测结果1 N 126 N 63 N 56 N 40 N 62 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 阳性率 一项自2003年 2004年我国7个城市12个研究中心 对665例CAP患者病原体监测结果 其中610例同时进行细菌与非典型病原体检测 195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染 中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 耐药率 N 214 N 564 N 410 王辉等 中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期 155 160 临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性啰音WBC 10 x109 L或 4x109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一项加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一 入住ICU的患者 基础治疗方案同住院患者 如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时 应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 如环丙沙星IDSA 美国感染性疾病协会 拜复乐 广泛覆盖CAP常见致病菌 通常临床有效或敏感菌超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感菌 临床无效或敏感菌少于30 GllbertDN主编 热病 2007年第37版 65 70页 拜复乐 有效减少耐药菌株的产生 耐药率 张秀珍等 中国感染与化疗杂志 2007 7 3 164 168 PSSP 青霉素敏感肺炎链球菌PISP 青霉素中介肺炎链球菌PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌 拜复乐 治疗CAP疗效卓越 临床有效率 百分比 241 258 239 280 P 0 004 FinchRetal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 1746 54 一项随机 双盲 对照性临床研究 评价口服莫西沙星与口服阿莫西林单用 口服克拉霉素单用或两者联合使用治疗628例CAP患者的疗效及安全性的结果 指南推荐拜复乐 初始治疗CAP全面覆盖CAP常见致病菌减少耐药菌株产生的抗菌药临床疗效卓越 临床疗效 安全性 抗菌作用 抗菌药物 病原体 患者 感染 耐药性 抵抗力 1 2 3 合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论 了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性 抗菌药物三角理论 杨帆 中国急救医学 2011年第8期