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1 神经学基础 2 学习目标掌握临床瘫痪的分类 中枢及周围神经损伤对躯体运动的影响 熟悉神经系统各部分的解剖结构及对躯体运动控制的原理和机制了解中枢神经系统受损后功能恢复的理论 3 人体功能的调节方式神经调节体液调节自身调节 以神经调节为主人体神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两大类 中枢神经系统包括脑和脊髓 周围神经系统包括与脑相连的脑神经 与脊髓相连的脊神经以及分别连于脊髓相应节段和脑干副核团的内脏神经神经系统基本活动方式 反射实现反射的结构是反射弧 4 神经系统 5 反射弧基本模式 6 第一节神经系统对躯体运动的控制 主要内容 一 脊髓对躯体运动的控制二 脑干对躯体运动的控制三 小脑对躯体运动的控制四 基底神经节对躯体运动的控制五 大脑皮质对躯体运动的控制 7 一 脊髓对躯体运动的控制结构基础1 运动神经元的位置脊髓灰质的前角 或前柱 主要由运动神经元组成 包括内外两侧群 其中内侧群神经元末梢主要支配躯干肌 外侧群神经元主要支配四肢 8 2 运动神经元分类 9 3 运动单位由一个a运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位 称为运动单位 10 脊髓对躯体运动的控制功能脊髓通过与大脑皮质 脑干 基底神经节 小脑等之间的广泛纤维联系 实现对躯体运动的控制 同时 脊髓也是人体多种低级反射活动的低级中枢部位 如腱反射 曲肌反射 牵张反射 排便反射和排尿反射等 11 1 骨骼肌的随意运动脊髓对骨骼肌随意运动的控制主要通过追体系中的皮质脊髓束传到并控制 皮质脊髓束 起自大脑皮质中央前回 经延髓锥体交叉 大部分 行于脊髓外侧索后部 形成皮质脊髓侧束 止于脊髓同侧前角运动神经元 经相应脊神经支配骨骼肌的随意运动 12 2 调节肌张力和运动协调通过锥体外系调节肌张力和协调运动 红核脊髓束 起自中脑红核 交叉并下行于脊髓外侧索内 兴奋曲肌神经元 对应曲肌兴奋收缩 前庭脊髓束对应伸肌兴奋收缩顶盖脊髓束 13 3 姿势反射是指机体在中枢神经系统的调节下 通过骨骼肌产生相应的随意运动或发生紧张度的改变 以维持或改正身体在空间范围内的位置 姿势反射控制主要在大脑 小脑 脑干 脊髓共同协调作用下完成 脊髓通常能完成的姿势反射有 曲肌反射 对侧伸肌反射 牵张反射 14 曲肌反射 15 对侧伸肌反射属于曲肌反射现象的加强和延伸 是指加大对脊椎动物的伤害刺激强度时 可以在同侧发生曲肌反射的基础上 也出现对侧肢体伸肌反射活动的现象 是姿势反射的一种 有利于保持身体平衡 16 牵张反射 17 18 二 脑干对躯体运动的控制 结构基础脑干位于颅后窝 脊髓与间脑之间自上而下为延髓 脑桥和中脑 19 1 脑干平面简介 20 延髓分为上下两段 下段形似脊髓称为闭合部 上段中央管向后敞开 参与第四脑室形成称为开放部脑桥腹面称基地部 背侧称脑桥背盖部中脑分三部分 中脑导水管周围区称导水管周围灰质 背侧为中脑顶盖 腹侧为大脑脚 由背侧向腹侧依次为中脑背盖 黑质 大脑脚底 脑干结构复杂 灰质白质交错 构成复杂的网状结构 21 2 运动团核 22 23 3 网状结构易化区和抑制区联系十分广泛的 非特异性 投射系统同时形成了对肌运动和肌紧张产生控制作用的易化区和抑制区易化区范围较广 分布于脑干中央区域及部分间脑 包括延髓网状结构的背外侧部分 脑桥背盖 中脑的中央灰质 下丘脑和丘脑中线核群 抑制区延髓网状的腹内侧部分 24 脑干对躯体运动的控制脑干接受来自小脑 基底核和大脑皮质的广泛投射 以上脑区对运动的控制 正是通过脑干的下行通路发挥作用的 1 骨骼肌的随意运动脑干对骨骼肌的随意运动控制功能主要通过锥体系 皮质核束或皮质脑干束 来实现 25 皮质核束脑干中走行的粗大下行运动传导束 起于大脑皮质中央前回下1 3 经内囊膝部下行并交叉止于大部分双侧脑神经核 而后更换神经元 通过对应的脑神经支配并控制所分布区域骨骼肌运动 皮质脊髓束行经脑干 并发送纤维部分分叉最终支配躯干骨骼肌的随意运动 脑干通过皮质脑干束对骨骼肌的随意运动控制功能主要表现在头颈范围 26 2 调节肌紧张和肌运动脑干对肌紧张和肌运动的调节功能主要通过网状结构 锥体外系 的易化区和抑制区相互作用来完成 脑干网状结构易化区的主要作用是加强伸肌的肌紧张和肌运动 提高及张力 脑干网状结构抑制区主要作用是抑制伸肌的肌紧张和肌运动 减弱肌张力 与易化区作用相反 27 去大脑僵直是指在中脑上 下丘之间离断 或脑干此平面受损 出现的一种外周伸肌紧张亢进的现象 人 或动物 表现为全身伸肌紧张性亢进 四肢僵直 颈背肌过度紧张 以致头尾均向后背弯曲呈背弓反张的现象 28 三 小脑对躯体运动的控制 结构基础1 小脑分页绒球小结叶 小脑体 2 小脑的内部结构小脑灰质集中在表面称小脑皮质 白纸在深面称小脑髓体 髓体中有灰质核团称小脑核 29 小脑对躯体运动的控制功能1 维持身体平衡是前庭小脑 绒球小节叶 的功能 反射途径 前庭器官 前庭神经核 前庭小脑 前庭神经核 脊髓运动神经元 肌肉 该部位损伤 患者平衡失调站立不稳 步态蹒跚 30 2 调节肌紧张是脊髓小脑 小脑前叶和后叶中间带区 的功能 主要接受来自脊髓的本体感觉信息 也接受视觉 听觉等传入信息及来自桥脑的纤维投射 传出的信息分别抵达脑干网状结构 红核 丘脑和大脑皮质区 下行系统 脊髓前角 控制肌张力 病损主要表现肌张力减退 四肢乏力等症状 31 3 协调随意运动脊髓小脑后叶中间带及皮质小脑 小脑半球外侧 的功能 脊髓小脑后叶的中间带接受脑桥的纤维投射 与大脑半球构成了与协调运动密切相关的环路联系 使随意运动的力量 方向 速度以及稳定性等方面受到适当控制 动作稳定和准确 若病损 随意运动方 力量及准确性发生变化 不能完成精巧动作 协调运动出现混乱 同时有意向性震颤等共济失调症状 32 四 基底神经节对躯体运动的控制 结构基础 大脑皮质下一些神经核团的总称 与其他神经中枢结构之间存在复杂的纤维联系 包括纹状体 尾状核 壳核 苍白球 丘脑底核 中脑黑质 33 基底神经节对躯体运动的控制 基底神经节对躯体运动的控制主要表现在对运动的调节方面 参与调节的结构主要是纹状体 黑质与纹状体之间存在双向环路联系 其一黑质发出的多巴胺递质 乙酰胆碱系统功能 自纹状体发出的 氨基丁酸 调节肌紧张 34 三 基底神经节损害的有关疾病 帕金森病 震颤麻痹 表现全身肌张力增高 肌肉强直随意运动减少 动作缓慢 面部表情呆滞 并常伴有静止性震颤 发生机制黑质多巴胺递质系统受损 导致纹状体内乙酰胆碱递质系统功能亢进 临床常以左旋多巴或东莨菪碱缓解症状 35 帕金森表现 36 亨廷顿病 舞蹈病 表现肌张力减低 随意运动过多 特别是上肢和头部不自主的运动 类似舞蹈样发生机制纹状体内胆碱能递质系统和 氨基丁酸能神经元的功能减退 使黑质发出的多巴胺能神经元功能亢进所致 治疗利血平来耗竭多巴胺 缓解症状 37 五 大脑皮质对躯体运动的控制 一 结构基础中枢神经系统从脊髓往上不断发生变化 功能由低级变为高级 不同的皮质区特化为相对集中的功能区 同时大脑皮质已经具有高级语言功能 1 大脑皮质分层大脑26亿个神经元按照一定规律分层排列 包括原皮质 海马和齿脑状回 旧皮质 嗅闹 和新皮质 其中新皮质最发达 最完善 一般分6层排列 38 1 分子层 神经元小而少 主要是水平细胞和星形细胞 还有许多与皮质表面平行的神经纤维 2 外颗粒层 主要由许多星形细胞和少量小型锥体细胞构成 3 外锥体细胞层 此层较厚 由许多中 小型锥体细胞和星形细胞组成 4 内颗粒层 细胞密集 多数是星形细胞 5 内锥体细胞层 主要由中型和大型锥体细胞组成 6 多形细胞层 以梭形细胞为主 还有锥体细胞和颗粒细胞 39 2 躯体运动区位于大脑皮质中央前回 中央旁小叶前半部 对躯体运动控制具有以下特征 功能定位精细呈倒置的人体投影分布交叉支配即一侧运动中枢支配对侧躯体肌运动 但咀嚼肌 吼肌以上面部肌是双侧支配代表区的大小与功能复杂和精细程度呈正相关 即躯体某部分执行的运动功能越精细 越复杂 则运动中枢代表区范围相对越大 40 3 语言运动区 听说写读 说话中枢区位于额下回后部 此区受损 与发音有关肌未瘫痪 自发语言不流畅 费力 量少 称运动性失语听话中枢区颞上回后部此区受损 听力无障碍 但不能理解 感觉性失语书写中枢区额中回后部此区受损 书写肌并未瘫痪 丧失书写技巧性动作 称失写症阅读中枢区位于角回 此区受损 视觉并无障碍 但不能正确朗读和理解文字符号的意义 称失读症 41 二 大脑皮质对躯体运动的控制功能 动作完成与大脑内发生的运动设计和运动执行有关 设计 在大脑皮质 产生运动意念 发出运动指令 基底神经 和皮质小脑内 完成设计和程序编制 进行大脑皮质运动区接受信息指令 一方面经皮质脊髓束 皮质脑干束向下传运动神经元 产生随意运动 另一方面 又达到脑干的某些核团 经网状脊髓束 红核脊髓束和前庭脊髓束等参与姿势调节和运动调节 42 大脑皮质对躯体骨骼肌运动控制两种途径 1 锥体系功能是大脑皮层运动中枢发出下行纤维束包括皮质核束 皮质脑干束 和皮质脊髓束 主要功能 是发动和管理骨骼肌的随意运动 调节精细动作 保持运动的协调性 2 椎体外系功能指锥体系以外的所有躯体运动的传导通路 包括纹状体系统和前庭小脑系统 功能调节肌紧张 协调肌群运动 维持身体平衡功能代表区与躯体运动形成点对点的对应关系 43 第二节神经系统病损对躯体运动的影响 瘫痪的种类中枢运动神经系统障碍周围运动神经障碍 44 一 瘫痪的种类瘫痪是指随意运动功能的减低或丧失 由于运动神经元和周围神经的病变造成骨骼肌活动障碍 是神经系统常见症状之一 一 中枢神经瘫痪和周围神经瘫痪1 中枢神经瘫痪又称上运动神经元瘫痪 因瘫痪肢体张力增高 故又称痉挛性瘫痪2 周围神经瘫痪又称下运动神经元性瘫痪 或称弛缓性瘫痪 软瘫 因瘫痪肌肉肌张力降低或消失 45 二 按瘫痪的部位分1 单瘫上下肢中单个肢体瘫痪2 偏瘫一侧身体瘫痪如对侧内囊出血3 截瘫双下肢瘫痪如胸髓以下损伤4 四肢瘫上下肢全瘫如颈髓损伤5 交叉性瘫一侧上肢与另一侧下肢如锥体交叉损伤 46 二 中枢运动神经系统障碍 肌张力异常共济失调不自主运动 一 肌张力异常肌张力是指肌肉在安静状态下因具有一定初长度所保持的一定紧张度 即静止状态下的紧张度 分肌源肌张力和脊髓性肌张力1 肌张力增强肌痉挛锥体系受损 表现为肌张力增高 牵张反射亢进 多发生于上肢屈肌和下肢伸肌肌强直锥体外系受损 表现为肌肉长度变化的牵张反射亢进状态 混合型 47 2 肌张力减退多见于亨廷舞蹈症 小脑共济失调 先天肌营养不良 肌张力异常与常见疾病附表 48 二 共济失调 小脑性大脑性脊髓性前庭性 共济失调是因小脑 大脑 本体感觉和前庭功能所致的运动不协调 运动笨拙 而并非肌无力 可累及四肢 躯干及咽喉肌 引起姿势 步态和言语障碍1 小脑共济失调1 姿势和步态改变2 协调运动障碍表现为随意运动协调障碍3 言语障碍4 眼球运动障碍5 肌张力低下腱反射呈钟摆样6 反弹现象 49 2 大脑共济失调额叶性体位性平衡障碍 步态不稳 向后或向一侧倾倒 除有对侧肢体共济失调外 常伴有腱反射亢进 肌张力增高 病理反射阳性 以及精神症状 强握反射和强直性跖反射等额叶损害表现顶叶性现对侧患肢不同程度的共济失调 闭眼时症状明显 深感觉障碍多不重或呈一过性 颞叶性可表现一过性平衡障碍 不易早期发现 50 3 脊髓性共济失调由深感觉 位置觉 关节觉 震动觉 传导通路障碍所引起的 表现站立不稳 迈步不知远近 落脚部知道深浅 常目视地面 黑暗处和闭眼时更为明显 51 4 前庭性共济失调因前庭损伤而失去身体空间定向功能而引起 表现为站立或步行时躯体易向患侧倾斜 摇晃不稳 沿直线走时更为明显 改变头位可使症状加重 四肢共济运动多正常 此外有明显的眩晕 呕吐 眼球震颤 52 三 不自主运动 1 震颤身体某一部分或全身出现不自主的节律性运动 静止性震颤安静状态下 两组拮抗剂交替收缩而出现戒节律性颤动见于帕金森病 运动性震颤又称意向性震颤 是在有目的性的随意运动时发生震颤致使目标运动不能正常实现 多见于锥体外系肌小脑病变 姿势性震颤属于运动性震颤的一种 在肢体维持一定姿势 保持等长收缩状态下出现无节律颤动 可见于甲亢 53 2 手足徐动症又称指划运动 或易变性痉挛 特点为肢体远端游走性肌张力增高与减低动作 出现缓慢的如蚯蚓爬行的扭转样蠕动 见于脑瘫3 扭转痉挛又称扭转性肌张力障碍 表现为身体某一部位主动肌和拮抗肌同时收缩而引起姿势固定 躯干和肢体近端扭曲 如痉挛性斜颈4 舞蹈样运动快速无节律不规则粗大夸张动作5 偏身投掷运输一侧肢体粗大无规律的跨越和投掷运动6 抽动秽语综合征快速无目的的重复性肌肉抽动 54 三 周围运动神经障碍 脑神经脊神经 一 脑神经动眼神经损伤眼睑下垂眼球不能运动瞳孔散大 对光反射消失展神经损伤眼球内收 不能向外方向运动滑车神经损伤眼球上斜肌瘫 眼不能看内下方三叉神经损伤感觉障碍运动障碍张口咬合受限面神经损伤中枢性瘫可出现贝尔现象 55 6 舌咽神经损伤咽肌 吼肌痉挛和瘫痪 7 迷走神经损伤 运动感觉自主 单侧瘫双侧瘫8 副神经损伤一侧受损表现斜颈和垂肩伤侧耸肩及不能向对侧转颈9 舌下神经损伤单侧瘫 舌尖偏向患侧 双侧瘫 伸舌不能或受限 56 二 脊神经1 颈丛损伤单侧呼吸障碍 双侧呼吸麻痹2 臂丛损伤 上神经干损伤上肢近端瘫 远端正常 肩关节不能外展肘关节不能屈曲 上臂内收 前臂内旋 中神经干损伤肩肘腕指关节不能伸 前臂旋前困难 下神经干损伤上肢远端呈爪形手 腋神经损伤三角肌受累 方形肩 肩关节不能外展 57 肌皮神经损伤肱二头肌萎缩 屈肘困难 胸长神经损伤耸肩翼状肩上肢外展至水平位不能再向上 桡神经损伤高位损伤时 肘 腕指关节伸直受限呈 垂腕状 正中神经损伤形成猿手 尺神经损伤尺侧腕屈肌和手部小肌肉瘫痪 手向桡侧偏移 拇指外展 近指节过伸 中远指节屈曲等 58 3 胸神经损伤1 6对肋间神经损伤表现为胸部呼吸机能障碍 7 12损伤腹前臂肌瘫痪 腹壁反射消失 腹式呼吸受限4 腰丛损伤神经麻痹 股神经损伤屈髋无力 伸展膝关节不能 闭孔神经损伤髋关节不能内收外旋5 骶丛损伤坐骨 胫神经 腓总 臀上 臀下 坐骨神经损伤屈膝关节不能 胫神经损伤足外翻背屈位 腓总神经损伤足下垂内翻 臀上神经损伤单侧髋关节不能外展 髋关节后伸不能 59 第三节中枢神经系统损伤后功能恢复理论 脑的可塑性是指脑有适应能力 可在结构和功能上修改自身以适应改变了的客观现实 与脑可塑性有关的因素功能重组内外因素 60 一 功能重组 系统内系统间 系统内的功能重组1 轴突发芽和突触更新轴突发芽再生长芽从损伤轴突的断端向损伤区生长侧生长芽从最靠近损伤区的正常轴突向侧方伸出分支去支配损伤区域突触更新突触的丧失和更换 61 2 轴突上离子通道的改变即病变的轴突上 重新形成适当的钠通道3 突触调制失神经过敏是在肌肉失神经支配后 突触后宣布对其神经化学递质的敏感性增高 潜伏通路和突触的启用病灶周围组织代偿 62 一 功能重组 系统内系统间 系统间的功能