神经系统细菌感染ppt学习课件.ppt

1 神经系统细菌感染 2 概述 定义 各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病 临床上较为常见 主要累及部位 脑和脊髓实质 脑炎 脑脓肿 脑脊髓炎 脊髓脓肿脑和脊髓的软膜 脑膜炎 脑脊髓膜炎 硬膜外脓肿脑实质和脑膜同时受累 脑膜脑炎其他组织受损 炎性静脉窦血栓 肌肉脓肿 周围神经炎 3 概述 入侵途径 血行播散 细菌性栓子栓塞 感染性血栓形成 局部静脉逆行感染直接播散 中耳炎 乳突炎 头皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延或扩散至颅内 4 化脓性脑膜炎 5 化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之一 常与化脓性脑炎 脑脓肿同时存在 常见的致病菌是 脑膜炎双球菌 肺炎双球菌及流感杆菌 脑膜炎双球菌常侵犯儿童 成人也有发病 流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童 肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿 大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌 金葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神外手术后 6 入侵途径 脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖 菌血症 肺炎双球菌 呼吸道感染 化脓性脑膜炎 中耳炎乳突炎脑脊液鼻漏 直接蔓延 蛛网膜下腔 7 病理 各种致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理变化基本相同 早期软脑膜及大脑表潜血管充血 扩张 充满大量的脓性渗出物 覆盖于脑表面 造成脑脊液循环障碍 病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水 脑脊液吸收循环障碍 或梗阻性脑积水 炎症局限 包巢形成脑脓肿 8 病理 镜检可见脑膜有炎性细胞侵润 早期以中性粒细胞为主 后期则以淋巴细胞 浆细胞为主 常可发现病原菌 脑实质充血 水肿 血管周围炎性细胞侵润 胶质细胞增生 神经元变形坏死 脑内有小脓肿形成 9 临床表现 症状 多数为暴发性或急性起病 急性期全身症状 畏寒 高热 上呼吸道感染脑部症状 头痛 呕吐 颈强直 精神症状 意识障碍 昏迷 代谢性酸肿毒癫痫发作 婴幼儿发生率可高达50 在流感杆菌性脑膜炎中发生率更高 常为局限性发作伴偏瘫 脑膜炎双球菌性脑膜炎中70 的病人皮肤粘膜有瘀点或瘀斑 10 临床表现 体征 脑膜刺激征颅神经麻痹 动眼神经 外展神经 面神经 听神经等 偏瘫 失语 病理征 颅外感染灶 11 临床表现 并发症 硬膜 积液 脓肿脑内 脑脓肿 脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性 细菌性心内膜炎 应激性溃疡 呼吸窘迫综合症 心衰 休克 DIC 12 辅助检查 脑脊液检查 急性期颅压高 脑脊液中白细胞升高 可达1000 10000 mm3 中性粒细胞占80 90 脑脊液混浊呈脓性 蛋白质明显增高 糖明显下降 氯化物稍低 50 的脑脊液中找到病原菌 此时细菌培养及涂片阳性率均较高 在20 90 之间 脑脊液中乳酸 乳酸脱氢酶 溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG IgM均明显增高 13 表1各种脑膜炎鉴别表 14 辅助检查 周围血相 WBC升高 中性细胞明显升高 占80 90 CT 早期CT正常 有神经系统并发症时 CT可见脑宝扩大 脑肿胀 硬膜下积液及脑脓肿 MRI MRI对诊断帮助较大 急性期可见脑膜和皮质条状信号增强 强化MRI可见脑膜广泛增厚 可伴有脑组织广泛水肿 15 辅助检查 细菌培养 增加检出率 李斯特菌属 肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌 只能用培养法确定 可做药物敏感试验 脑电图 弥漫性慢波 无特异性 16 诊断及鉴别诊断 根据发热 头痛 呕吐 脑膜刺激症 以及脑脊液的化脓性改变可诊断 但应与病毒性 结核性 真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相鉴别 17 治疗原则 早期诊断 早期治疗与预后密切相关选择通透性好 敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时 应选用广谱抗生素首选静脉给药降颅压 对症和全身支持治疗脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科 18 抗生素的选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等总的治疗原则是抗生素要足量 疗程要充分 19 一般低分子量 低离子化 脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障 当脑膜炎症时 血脑屏障受到破坏 抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高 所以一般静脉给药 使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高 以达到治疗目的 20 抗生素用量 脑膜炎双球菌 首选磺胺嘧啶 SD 成人首剂50 100mg kg 以后每日80 160mg kg 分4次口服或静脉注射 小儿每日20 100mg kg 同时给碳酸氢钠和足够的水分 疗程5日 重症者可适当延长 症状和体征消失后停药 青霉素和氯霉素 成人剂量800 1200万iu d 小儿20万iu kg静点氯霉素 成人50mg kg 小儿30 50mg kg静点 5 7为一疗程 应注意血相的变化 头孢三嗪或头孢噻肟 4 6g d 静点7 10天一疗程 21 抗生素用量 肺炎双球菌 首选青霉素 成人1600 2000万iu d 分4 6次静点 小儿20 40万iu kg 待症状好转或脑脊液接近正常可改为800万iu d 直至体温正常 症状体征消失 脑脊液正常为止 一般2周为一疗程 重症患者治疗要维持在脑脊液正常后2周 头孢三嗪或头孢噻肟 4 6g d 10 14天一疗程 22 抗生素用量 葡萄球菌 首选氨苄青霉素 成人12g d 小儿肌注50 100mg kg 静点100 200mg kg每日1 2次 4周为一疗程 去甲万古霉素 用于耐药菌珠 头孢噻吩或头孢噻啶 用于耐药菌珠 成人4 6g d 小儿80 100mg kg静点 14 21天为一疗程 23 抗生素用量 流感杆菌 首选氨苄青霉素 首剂100mg kg 以后300mg kg 每日4次静点 10 14天为一疗程 对耐药菌珠选用头孢三嗪 头孢噻肟或氯霉素 10 14天为一疗程 24 抗生素用量 大肠杆菌 首选氨苄青霉素 也可选用头孢三嗪或头孢噻肟 并联合应用庆大霉素或卡那霉素 待脑脊液培养转阴后继续用10 14天 25 表2常用抗菌药物的种类 剂量及用法 26 对症支持治疗 所有细菌性脑膜炎均需住院治疗 对于流脑要及时隔离 对于昏迷的病人要保证呼吸道通畅 必要时做气管切开 维持静脉通路 确保水 电解质及酸碱平衡 监测生命体征 降颅压以防止脑疝 抗癫痫治疗 对躁动不安 有精神症状者可适当给予镇静剂 加强护理 防止褥疮 尿路感染及肺部感染 27 预后 自从大量的抗生素广喾的应用于临床以来 化脓性脑膜炎的预后有明显的改观 仅少数病人遗留一定的后遗症 28 结核性脑膜炎 29 概述 结脑是由结核分枝杆菌感染所致的脑膜非化脓性炎症 为细菌性脑膜炎中最常见的类型之一常伴发于肺结核或全身其他部位的结核 好发于幼儿 其次为青年人 老年人发病较少 女性多于男性 死亡率为15 36 30 病因 结核杆菌 为细长略弯曲的杆菌 抗酸染色阳性 属G 菌 细胞壁内有大量脂质 与多糖相互连接 在细胞膜外形成致密坚固的网状结构 与结核菌染色性 生长特性 抵抗力和致病性有密切关系 寄生于宿主单核 吞噬细胞系统难以被清除 与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物有关 有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用 诱发迟发性变态反应 加重组织损伤 31 病因 结脑的感染形式 原发感染期 晚期结核病 脑外结核扩散到脑膜 老年人多见结脑与其它结核并存 结脑作为全身性结核的一部分 多见于青少年和成年人单纯结脑 结核杆菌 淋巴系统 血液循环 脑膜炎 婴幼儿 儿童 原发性结核 颅内Rich病灶 结脑 20 抵抗力下降 32 病因 结核杆菌的作用机制 结合杆菌不产生毒素原发性病灶通常是自限性 结核杆菌 细胞免疫 诱发 炎性反应迟发性超敏反应 结核病 2 8周 免疫力下降 隐藏 复发 10 无症状 90 33 病理 特点 脑积水脑梗塞脑水肿脑神经损伤 34 病理 肉眼 脑膜略成灰绿色渗出物较厚 充满基底池 桥池 外侧裂 小脑延髓池部分区域可见渗出物形成结核球可有交通性和梗阻性脑积水大脑中动脉区脑梗塞 35 病理 显微镜下 渗出物 由淋巴细胞 浆细胞 上皮细胞和大量的纤维素结核结节 为肉芽肿 周围由多核巨细胞 朗汉斯细胞 巨噬细胞 淋巴细胞组成 中间是干酪样坏死组织 并可形成空洞 Rich结节 释放结核蛋白引起超敏反应 诱发渗出形成 36 病理 炎症渗出期 卒中 渗出物引起脑动脉炎导致梗塞 大脑中 前动脉 脉络膜充血 室管膜炎 脑脊液分泌增加 脑积水 高颅压 37 病理 总之早期以渗出性病变为主 晚期则以增殖性病变为主 渗出性病变早期为浆液性渗出 以后为纤维素性渗出 主要病变在颅底 38 临床表现 一 全身结核中毒症状低热 以午后为主 盗汗 头痛 纳差 消瘦 情绪淡漠 烦躁 1 2周后症状加重 头痛剧烈 频繁呕吐 体温也可由低热发展为中高热 未经治疗病情可进一步发展为不同程度的意识障碍 昏迷 少数病人程急性起病 症状及体征在几日内达高峰 39 临床表现 二 神经系统损害及颅内压增高早期 非特异性炎症和体征 无意识改变 此期末 2 8周 可出现脑膜刺激征 中期 明显的脑膜炎的症状和体征 轻度意识障碍 无昏迷 可有脑积水及高颅压 有轻度神经系统定位体征 晚期 有明显的意识障碍 昏迷 癫痫 去脑强直及去皮层状态 有明显神经系统体征 40 临床表现 病理分型 浆液型 病理变化主要为颅底浆液性渗出 病程早期或较轻者 主要表现为脑膜刺激征及脑脊液的轻度改变 颅神经损害不明显 及时治疗预后良好 无后遗症 41 临床表现 病理分型 颅底脑膜炎型 主要为纤维素性渗出及结核肉芽肿形成 以致颅底蛛网膜增厚 粘连脑脊液循环道路受阻 有明显的脑膜刺激征 有不同程度的颅神经改变 及高颅压 脑积水 无其它神经系统的局灶体征 无意识障碍 脑脊液有典型的结核改变 CT显示梗阻性脑积水 及时治疗预后较好 但不如前者 42 临床表现 病理分型 脑膜脑炎型 此型较重 除有脑膜刺激征 颅神经损害外 留有脑实质损害的症状及体征 颅压增高及脑积水的症状显著 迁延不愈 易复发 脑脊液变化明显 其主要的病理变化除颅底炎性渗出外 脑实质内结核瘤形成及结核性动脉炎 常有严重的后遗症 43 临床表现 病理分型 脊髓型 除有脑部症状外 同时伴有脊髓及神经根的症状及体征 病变累及脊膜 脊髓神经根 主要病理变化为脊髓及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿的压迫 造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓供血降碍 脑脊液改变明显 蛋白明显升高 并可出现蛋白细胞分离现象 预后不良 常留有截瘫 44 辅助检查 脑脊液检查颅内压 脑脊液压力增高 一般在2 1 3 7kpa 200 380mmH2O 个别病人可更高 但当晚期出现梗阻性脑积水时 腰穿压力可偏低 而脑室压力增高 外观 早期浆液性渗出时 呈无色诱明 而中 晚期微混浊或毛玻璃样 静置24h有薄膜形成 常规 白细胞轻 中度升高 一般在50 500个 mm3之间 70 80 的病人以淋巴细胞为主 45 辅助检查 脑脊液检查生化 脑脊液中蛋白增高多在1 2g L之间 当有颅底粘连脑脊液循环受阻时 蛋白含量可高达10 20g L 糖可降至1 2 5mmol l 18 45mg 约1 3病人低于1mmol l 18mg 以下 氯化物低于110mmol l 46 辅助检查 脑脊液检查细菌学检查 脑脊液涂片 抗酸染色 结核菌检出可达10 25 培养阳性率达30 40 但实际工作中阳性率极低 如脑脊液静置24h 薄膜涂片或脑脊液离心后涂片 阳性率可达70 80 47 辅助检查 腺苷脱氨酶 ADA 淋巴细胞内含量最高 结脑时活化淋巴细胞增加 ADA释放增加 大于10U L 敏感性73 90 特异性71 90 TB PCR 测定脑脊液中结核杆菌DNA 阳性率达90 TB特异性抗体溴化物分布试验 血清 脑脊液溴化物比小于1 6有助于诊断 48 辅助检查 影象学检查 1 神经影像 CT或MRI主要表现为脑积水 脑水肿 基底池渗出 结核瘤 脑梗塞 脑膜强化等 脑积水的发生率最高可达76 87 约有10 的病人可见结核瘤 脑实质内的变化在加强扫描后更为明显 2 胸部X 光片时必须进行的检查 可发现肺部活动性肺结核病灶 49 诊断 早期诊断主要为 对结脑要有高度的警惕性 详细了解病史及结核接触史 对临床及辅助检查资料综合判断动态观察 身体其它部位的结核 病人表现为高颅压 脑膜炎的症状及体征 脑脊液中细胞数 蛋白增高 糖及氯化物低 抗酸染色 或其它试验的支持 CTMRI有脑积水的出现 50 治疗 治疗原则 早期 联合 规律 全程的化疗原则选择透过血脑屏障好的杀菌药组成化疗方案异烟肼 INH 和吡嗪酰胺 PZA 是自由通过血脑屏障的杀菌药 利福平 RFP 和链霉素 SM 是部分通过血脑屏障的杀菌药 利福平 RFP 乙胺丁醇 EMB 是部分通过血脑屏障的抑菌药 抗菌作用与链霉素相似 副作用比链霉素小 可替代链霉素 51 治疗 化疗方案 INH SM PZA INH RFP PZA 异烟肼剂量成人0 6 0 8g d 待症状缓解后减量 同时服维生素B6 以防止周围神经炎 链霉素0 75 1 0g d 总量90g 吡嗪酰胺30mg kg 利福平0 45 0 6g d 乙胺丁醇0 6 0 8g d左氧氟沙星0 6g d 52 治疗 疗程强化治疗2个月 总疗程1年 链霉素强化治疗 每天1次 肌注 2 3月 巩固治疗 每周2 3次 肌注 2 3月总疗程最短4个月 最长半年 异烟肼 吡嗪酰胺 利福平 乙胺丁醇主张每日1次顿服 53 治疗 激素治疗 结核杆菌感染后 可引起机体迟发性免疫反应 激素具有抗非特异性炎症 抗过敏 抑制纤维化 溶解渗出物和减少脑脊液分泌的作用 应用原则为早期 小剂量 短