神经肌肉接头与肌肉疾病PPT医学课件ppt学习课件.ppt

神经肌肉接头疾病与肌肉疾病neuromuscularjunctionandmuscledisease ADDYOURCOMPANYSLOGAN 神经 肌肉接头疾病是指神经 肌肉接头间 neuromuscularjunction NMJ 传递障碍所引起的疾病 肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病 概述 神经肌肉接头结构示意图 1 神经 肌肉接头病变 发病机制 氨基糖甙类药物Lambert Eaton综合征肉毒杆菌中毒高镁血症有机磷中毒美洲箭毒重症肌无力 突触前膜 突触间隙 突触后膜 Ach合成和释放减少 阻碍Ca2 进入神经细胞 乙酰胆碱酯酶活性下降 与AchR结合 产生AchR Ab 2 肌肉疾病肌细胞膜电位异常周期性瘫痪强直性肌营养不良症先天性肌强直症能量代谢障碍线粒体疾病肌细胞膜病变肌营养不良 先天性肌病 炎性肌病 重症肌无力 Myastheniagravis MG MG是一种神经 肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征是部分或全身骨骼肌病态疲劳 活动后加重 休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状减轻 概念 MG是由于神经 肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体 AChR 被自身抗体破坏所致的自身免疫病 电鳗鱼放电器官纯化的AchR 依据 1 实验性MG模型 兔血清突触后膜免疫荧光 病因与发病机制 etiologyandpathengensis 80 90 的MG患者血清可产生AChR Ab患者血清输入小鼠可产生类MG症状和电生理改变80 胸腺肥大 10 20 胸腺瘤常合并其他自身免疫病如甲亢 甲状腺炎 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 依据 4 依据 5 依据 3 依据 2 AChR Ab AchRAChR大量破坏 补体介导 细胞膜溶解作用 突触后膜传递障碍 肌无力 胸腺瘤胸腺增生 MG的发病机制 综上 变化不明显 有时可见肌纤维凝固 坏死 肿胀 可见 淋巴溢 肌纤维 突触间隙加宽 突触后膜皱褶稀少和变浅 免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积 突触后膜崩解等80 的MS患者有胸腺淋巴滤泡增生 生发中心增多 10 20 合并胸腺瘤 胸腺 神经肌肉接头 病理Pathology MG神经肌肉接头处电镜显示图 图1正常人的NMJ结构图2MG患者NMJ的结构 发病率 为0 5 5 10万 患病率10 10万发病年龄 任何年龄均可发病 有两个高峰 20 40岁女性多见40 60岁男性多见多合并疾病 胸腺瘤诱因 感染 精神创伤 过劳 妊娠 分娩等 也可诱发重症肌无力危象 临床表现Clinicalmanifestation 1受累骨骼肌病态疲劳 症状波动 晨轻暮重2受累肌肉分布 1 首发症状 常为眼外肌麻痹 2 受累肌肉分布 90 以上有眼外肌麻痹 面肌 咀嚼肌 延髓肌 颈肌 呼吸肌和膈肌 肢体肌肉特点 眼内肌不会受累膀胱括约肌和平滑肌不会受累感觉正常 MG的临床特征 3MG危象 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难 需要呼吸机辅助通气是致死的主要原因肺部感染和手术可诱发危象情绪波动或系统性疾病可使症状加重4胆碱酯酶抑制剂治疗有效5病程 多隐袭起病 病程波动 缓解与复发交替多数病例迁延数年至数十年 靠药物维持少数病例可自然缓解 多在起病后2 3年偶有亚急性起病 进展较快 预后差 临床分型 1成年型 Osserman分型 型 眼肌型 仅眼肌受累 A型 轻度全身型 无危象 对药物敏感 B型 中度全身型 骨骼肌和延髓部肌肉严重受累无危象 对药物敏感性欠佳 型 急性重症型 首次症状出现数周内达高峰 危象 药效差 胸腺瘤高发 死亡率高 型 迟发重症型 两年以上的进展期 型 肌萎缩型 肌无力伴肌萎缩2儿童型3少年型 诊断和鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosis 1疲劳试验 Jolly试验 2抗胆碱酯酶药物试验新斯的明试验 新斯的明1mg 阿托品0 5mgim20分钟肌力改善 持续2小时腾喜龙试验 Tensilon 3重复神经电刺激4单纤维肌电图5血清AChR Ab浓度6胸腺CT MRI或X线断层扫描7免疫指标 根据病史 受累骨骼肌病态疲劳 症状波动 晨轻暮重的特点 结合以下检查进行诊断 1Lambert Eaton综合征 肌无力综合征2肉毒杆菌中毒3眼咽型肌营养不良4延髓麻痹5多发性肌炎 鉴别诊断 MG与Lambert Eaton综合征鉴别要点 治疗Therapy 1药物治疗 1 胆碱酯酶抑制剂 通过抑制胆碱酯酶的活性使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥作用 2 肾上腺皮质激素 通过抑制AChR Ab生成 增加突触前膜ACh释放及促进终板再生 修复 3 免疫抑制剂 适用于高血压等不能用或不能耐受肾上腺皮质激素者 4 免疫球蛋白 外源性IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应 5 禁用或慎用药物 氨基甙类抗生素 2胸腺治疗胸腺切除 去除MG患者自身免疫反应的始动抗原适应症 胸腺肥大和高AChR抗体者 胸腺瘤 年轻女性全身型 对抗胆碱酯酶药物反应差者 胸腺放疗 3血浆置换 清除血浆中AChR Ab及免疫复合物适应症 危象和难治型MG 4危象的处理概念 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难 需用呼吸肌辅助通气 分型 肌无力危象 抗胆碱酯酶药量不足胆碱能危象 抗胆碱酯酶药物过量反拗危象 对抗胆碱酯酶药物不敏感 三种MG危象的鉴别和处理 病史 感染 漏服药 庆大霉素 1小时内服药史 胆碱能中毒症状 瞳孔小 出汗 肌束颤动 危象的共同处理原则一旦发生 立即气管切开 用人工呼吸器辅助呼吸 保持呼吸道通畅 积极控制感染 皮质类固醇激素和丙种球蛋白治疗 血浆置换 加强护理 MG的概念MG的临床表现是什么 如何诊断MG 与Lambert Eaton如何鉴别 MG危象的概念 分类及治疗 思考题 有上睑下垂的重症肌无力患者 还可能有的体征是 A瞳孔散大 光反射消失B调节反射消失C眼球向内 上 下运动受限 复视D眼球震颤E角膜反射消失 女性 28岁 双上睑下垂 复视2年 吡啶斯的明治疗症状一度缓解 近期出现屈颈 抬头无力 四肢疲软 此病人属于重症肌无力的哪一型 A眼肌型B全身型C延髓肌型D脊髓肌型E肌萎缩型 重症肌无力的主要病理生理机制是 A乙酰胆碱释放量增多B乙酰胆碱释放量减少C乙酰胆碱受体数目增多D乙酰胆碱受体数目减少E乙酰胆碱抗体数目减少 35岁妇女 反复四肢无力3个月 咳嗽3天 肢体无力在午后和活动后加重 休息后或清晨起床时减轻 检查 双肺少量罗音 右侧上睑下垂 双瞳孔等大 四肢反射正常 感觉正常 疲劳试验阳性 下列哪项处理错误的 A溴化新斯的明B肾上限皮质激素C卡那霉素D硫唑嘌呤E胸腺切除术 1一旦出现呼吸肌瘫痪 严重呼吸困难 立即气管切开 应用人工呼吸器辅助呼吸2根据危象类型治疗 肌无力危象 加大抗胆碱酯酶药物剂量胆碱能危象 停抗胆碱酯酶药物 待药物排除后重新调整剂量反拗危象 停抗胆碱酯酶药3控制感染4皮质类固醇激素和丙种球蛋白5血浆置换6加强护理 防治并发症 MG危象的处理 周期性瘫痪Periodicparalysis 周期性瘫痪的概念是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病 发作时大多伴有血清钾含量的改变 分型低钾型高钾型正常血钾型继发性周期性瘫痪部分病例合并甲亢 肾衰和代谢性疾病 病因和发病机制 是一种常染色体显性遗传病 致病基因位于1号染色体长臂 1q31 为编码肌细胞钙离子通道基因突变而致病我国以散发多见饱餐 剧烈活动 注射胰岛素 肾上腺素 葡萄糖可诱发 导致钾进入肝 肌细胞合成糖原 发病机制尚不清楚 普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内 外的波动有关 正常情况下 钾离子浓度在肌膜内高 外低 当两侧保持正常的比例时 肌膜才能维持正常的静息电位 才能为ACh的除极产生正常反应 患者的肌细胞膜经常处于轻度的去极化状态 而且很不稳定 电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻 从而不能传播电活动 肌浆网空泡化 肌原纤维被圆形和卵圆形空泡分隔 空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒 电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成 发作间期肌纤维间仍可见数目不等的小空泡 病理 1年龄与性别青壮年 男性多2诱因疲劳 饱餐 寒冷 酗酒 精神刺激3症状四肢软瘫 常由下肢开始 近端重于远端4神智清楚 很少累及头面部肌肉 膀胱直肠括约肌功能不受累 感觉正常5少数可累及呼吸肌 心律失常6病程数小时 数日恢复 发作频率不等 临床表现 血清钾改变发作时血清钾低至3 5mmol l以下 最低可达1 2mmol l心电图肌电图电位时限短 波幅低 重者电刺激无反应 膜静息电位低于正常 辅助检查 根据典型的呈周期性发作的短时期的下运动神经元瘫痪病史 无意识障碍和感觉障碍 结合血钾及心电图改变即可确诊需排除其它可能反复引致血钾降低的疾病甲状腺功能亢进原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒应用利尿剂 皮质类固醇 酒精中毒等 诊断 格林 巴利综合征本病要点 病前感染史 四肢迟缓性瘫多累及颅神经所支配的肌肉 腱反射减弱或消失 套状感觉减退 腰穿脑脊液蛋白 细胞解离 癔症多发性肌炎 1 发作时口服10 氯化钾或10 枸橼酸钾40 50ml顿服 24h内再分次口服 一日总量为10g 也可应用静脉补钾10 氯化钾10 15ml加入500ml生理盐水中缓慢静脉滴注 2 对发作频繁者 发作间期可用钾盐1g 每日3次口服 或口服乙酰唑胺250mg每日4次 或螺内酯200mg 每日2次以预防发作 治