体格检查总结.docx

头颈部检查站在被检者右侧，检查：手电筒、压舌板、软尺、听诊器1. 头颅：观察外形：头颅外形正常，头发分布浓密，无脱落，色泽正常查看头皮（扒开头发）：头皮无外伤、包块、血肿及瘢痕，触诊无压痛，无异常隆起测量头围：（眉中枕骨粗隆），头围cm（53）2. 面部：皮肤红润，无皮疹、紫癜、蜘蛛痣、水肿、溃疡与瘢痕3. 眉毛：分布浓密，无稀疏、脱落4. 眼：视：眼睑无水肿，无上睑下垂，无睑裂增宽，无睑裂闭合障碍，无睑内翻，倒睫眼球：眼球运动：左-左上-左下-右-右上-右下 回中心 30-40 cm 处 眼球震颤：水平&垂直 2个方向 先慢后快 定一侧眼球无突出或凹陷，眼球运动无受限，无眼球震颤瞳孔： 对光反射（手电筒）（直接、间接） 调节反射（1m 20cm 快速） 辐辏反射（1m 10cm 缓慢） 双侧瞳孔等大等圆，对光反射、调节、辐辏反射正常结膜：下睑结膜：（被检者向上看）上睑结膜：（被检者向下看） 大把抓、向下向前拉，在向上捻转结膜无充血、水肿、出血点，巩膜正常青白色、无黄染，角膜透明光亮，无混浊、白斑或云翳、溃疡等，虹膜无裂孔，咖啡色，有条纹5. 耳： 耳廓无畸形、外伤疤痕及结节，无牵拉痛外耳道：（手电筒）（拇指推耳前，环指和中指夹耳屏向后拉） 外耳道无出血、红肿，无异常分泌物乳突：（注意扶头）无压痛听力：（两侧） 1m外 捻指音6. 鼻： 鼻外形正常，无红肿、酒渣鼻、鞍鼻；无鼻翼扇动通气检查鼻腔：（手电筒）无阻塞、异常分泌物，鼻中隔无偏曲鼻窦：额、筛、上颌窦，非同时按压7. 口：（压舌板、手电筒）口腔无异常气味、口唇红润，口腔黏膜正常光洁，粉红色，牙齿整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈正常淡红，无出血、溢脓，舌淡红湿润，舌苔薄白咽部及扁桃体：（啊 手拿后13咽黏膜无充血、水肿、滤泡增生，扁桃体无肿大伸舌运动：随意运动，伸舌居中，无震颤8. 颈部：颈直立对称，颈部皮肤无红肿、瘢痕、皮疹、出血点颈V：（去枕平躺）无怒张9. 淋巴结检查：（局部放松，左右对比）耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上10. 气管：（食指、环指放在胸锁关节，中指放在气管）11. 甲状腺：前：拇指 峡部 注意吞咽后：食指 峡部 注意吞咽12. 听诊甲状腺及颈部血管前胸部视诊：1. 胸壁和胸廓：胸廓（蹲下平视）：胸廓两肩同高，两侧对称，前后径：横径=1:1.5 正常，腹上角 90度胸壁皮肤正常，无皮疹、水肿，无静脉怒张和包块。2. 心脏（切线方向）：心尖搏动，位于胸骨第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处，直径2cm ,强度适中，节律整齐。心前区无隆起或凹陷，未见其他异常搏动。3. 肺部：呼吸运动（至少1min ） 胸式呼吸为主，频率16次分，节律整齐，两侧对称，深浅适中触诊：4. 胸壁无压痛，无皮下气肿5. 腋窝淋巴结检查（底后内前外）6. 心脏：心尖搏动、抬举样搏动、震颤、心包摩擦感小鱼际或手掌触5个听诊区，再以食指和中指指尖确诊7. 肺部：呼吸动度：（深呼吸、下胸部）语音震颤：（前3，对比交叉）胸膜摩擦感：（下胸部）叩诊8. 心界：左心界：心尖波动处（第5肋间第2肋间）右心界：叩出肝界（第5肋间） 第4肋间第2肋间测量：正常心脏相对浊音界 右（cm） 肋间 左（cm）23 2323 3.54.534 56 79（左锁骨中线距前正中线8-10cm）9. 肺部：叩诊：前14（从外向内，由上至下，左右对称）听诊：10. 心脏：二尖瓣区（听诊至少1min ）-肺A瓣区-主A瓣区-Erb区-三尖瓣区心率 次 分，律齐，心音正常，无增强或减弱，无分裂音、开瓣音，无额外音、杂音。心包摩擦音11. 肺部：听诊：前14语音共振胸膜摩擦音后胸部1. 呼吸动度：第10肋水平，拇指与中线平行，两侧皮肤向中线轻推，深吸气2. 语音震颤：后4 （岗上 肩胛间区 肩胛下区） 左右对称、交叉对比3. 胸膜摩擦感4. 叩诊：后125. 肺下界及移动度：肩胛下角（第7肋）6. 听诊：后127. 语音共振：后48. 胸膜摩擦音脊柱脊柱视诊：无侧弯、畸形（食指和中指 压出一道红线）压痛（大拇指压棘突）肋脊角、肋腰角 （压痛、叩击痛）脊柱叩击痛（直接 间接）四肢+神经反射：1. 上肢视诊：皮肤、双手、指甲、关节上肢对称，皮肤正常，无皮疹、疤痕、色素沉着、出血点，双手无细震颤、无肝掌，手指无肿大、畸形，指甲饱满无异常，无杵状指或匙状甲，关节正常，无畸形触诊：关节运动周围血管征（毛细血管搏动征、水冲脉）皮肤弹性（手背或肘上3-4cm） 营养状况（前壁内侧或上臂下13背侧）滑车上淋巴结：（右手查左手，左手查右手）2. 下肢：视诊：皮肤、关节、趾甲下肢对称，皮肤正常，无皮疹、疤痕，无静脉曲张，趾甲正常，关节无红肿、畸形触诊：关节运动腘窝淋巴结水肿（胫骨前缘、内踝 深压皮肤）双足背A搏动（拇指与第2趾之间）3. 神经反射：肱二头肌腱反射：（正常：前臂快速屈曲）肱三头肌腱反射：（正常：前臂稍伸展）Hoffman征：（正常：各指不动）膝腱反射（髌骨下方，不要叩击髌骨）跟腱反射（正常：足向趾面屈曲）Babinski（左手握踝部 正常：各趾均屈曲）Gordonoppenheim颈强直（去枕 仰卧位 检查者右手置前胸，左手放枕部做屈颈动作）Kerning 征布鲁斯基征（仰卧 下肢伸直，右手置前胸，左手托头，使头前屈，观察下肢）生理反射正常，无病理性反射。腹部视诊：1. 腹部外形：平坦，无隆起或凹陷2. 呼吸运动：胸式呼吸为主3. 腹壁：皮肤正常，无皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、静脉曲张，无胃肠型及蠕动波4. 脐：脐平，稍凹陷，无明显突出，异常溢出物。听诊：5. 肠鸣音：（右下腹2-3cm，至少1min ）4-5次6. 血管杂音：腹主A、肾A、髂A7. 振水音： （上腹，左下左上冲击）触诊：（前臂、手掌与被检者腹壁同一水平）8. 浅触9. 深触10. 麦氏点深压痛 反跳痛11. 肝触诊（自髂前上嵴水平、快压慢抬）12. 肝颈回流征13. 脾触诊（仰卧、侧卧）（自脐水平）14. Murphy征（缓慢深吸气）15. 肾脏夹触（深腹式呼吸，深吸气时夹触，均为左手托）16. 肾区压痛17. 夜波震颤（左手放在被检者右侧腹部，右手冲击左侧腹部，被检者手立起放在脐部）18. 腹壁反射（上 中 下 ）腹股沟淋巴结（2群）叩诊：19. 叩诊全腹（左下开始，逆时针，回脐）20. 叩肝上界（第2肋间）21. 肝区叩痛（轻-重） 22. 脾区叩痛（轻）23. 移动性浊音 （侧卧位时，屈腿）2