精神分裂症的药物治疗PPT课件.ppt

精神分裂症的药物治疗 1 这是一个真人真事的传奇故事 故事的原型是数学家小约翰 福布斯 纳什 Jr JohnForbesNash 英俊而又十分古怪的纳什早年就作出了惊人的数学发现 开始享有国际声誉 但纳什出众的直觉受到了精神分裂症的困扰 使他向学术上最高层次进军的辉煌历程发生了巨大改变 面对这个曾经击毁了许多人的挑战 纳什在深爱着的妻子艾丽西亚的相助下 毫不畏惧 顽强抗争 经过了几十年的艰难努力 他终于战胜了这个不幸 并于1994年获得诺贝尔经济学奖 2 主要内容 一 精神分裂症概述 概念 流行病学概况及危害 病因和发病机制 诊断标准 分型二 治疗原则三 抗精神病药物分类四 药物治疗方案五 常见药物不良反应的处理 3 1 精神分裂症概念 精神分裂症 schizophrenia 是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有思维 情感 行为等多方面障碍 及精神活动与环境之间不协调 通常意识清晰 智能尚好 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害 自然病程多迁延 呈反复加重或恶化 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 第一节精神分裂症概述 4 2 流行病学概况 世界卫生组织估计 全球精神分裂症的终身患病率大概为3 8 8 4 美国的研究 终身患病率高达13 每年新发病例 即年发病率为0 22 左右 尽管2 3的患者需住院治疗 但仅一半的精神分裂症患者获得治疗 1982年国内开展的12地区精神疾病流行病学调查 其中精神分裂症的终身患病率为5 69 1985年发表 1994年进行的12年随访 上升为6 55 1998年发表 而且 15岁以上人口中 城市的精神分裂症患病率显著高于农村 前者为7 11 后者为4 26 5 3 精神分裂症的危害 患病率高 世界平均水平约1 中国6 55 女 男 城市 农村 住院率高 占精神科住院患者的2 3复发率高 首次发作的精神分裂症患者 5年内的复发率超过80 中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍 致残率高 主要构成精神残疾 6 生物学因素遗传因素神经病理学及脑发育异常神经生化方面的异常 1 多巴胺假说 2 氨基酸类神经递质假说 3 5 羟色胺假说子宫内感染与产伤躯体疾病 心理 社会因素人格特征应激 生活事件 发病 4精神分裂症的病因和发病机制 7 躯体疾病导致精神障碍的四种情况 躯体疾病因素神经内科疾病 变性疾病 如帕金森氏病 Huntington s大舞蹈病和肝豆状核变性等 一些脱髓鞘疾病 如多发性硬化 肌萎缩性侧索硬化 中枢神经系统的感染 如单纯性或带状疱疹性脑炎 神经性梅毒 神经外科疾病 脑肿瘤 脑外伤 内科疾病 甲亢 甲减 系统性红斑狼疮 甲状腺疾病 肾上腺皮质疾病 垂体病 肾功能衰竭所致尿毒症性脑病 低血糠和糖尿病所致的酮症酸中毒 营养性障碍 如维生素B1 B12缺乏引起的疾病 重金属中毒 汞中毒 铅中毒 锰中毒 铊中毒 8 精神分裂症发病的神经生化基础 多巴胺 DA 假说 多巴胺是神经系统中重要的兴奋性神经递质 20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说 认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进 典型抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的 研究还进一步证实其效价与D2受体的亲和力有关 脑内多巴胺能神经元的分布主要有四条通路 中脑 边缘系统 起始于中脑 止于嗅脑和其他边缘叶皮质 这些部位的D2受体密集 与精神病的幻觉 妄想有关 抗精神病药物控制精神病性症状就是阻滞了该部位的D2受体 中脑 皮层系统 与认知 交往 应激反应有关 中脑皮质通路多巴胺功能低下 表现为阴性症状 认知损害和心境障碍 抗精神病药物适度阻断其功能可缓解精神症状 过度阻断可致静坐不能 9 精神分裂症发病的神经生化基础 多巴胺 DA 假说 黑质 纹状体系统 起始于中脑黑质 止于纹状体 是锥体外系统中的一个重要组成部分 黑质致密区 尾核壳核苍白球与纹状体局部Ach神经元回路关系密切 DA Ach动态平衡关系 调节全身肌肉紧张度 抗精神病药物的锥体外系不良反应 EPS 是由于D2受体被阻滞所产生 结节 漏斗系统 胞体位于丘脑下部 止于正中隆起 调节垂体的内分泌功能 催乳素的分泌是受D2受体与5 HT2受体的调节 D2受体抑制催乳素分泌 而5 HT2受体促使催乳素分泌 给予典型的抗精神病药治疗时由于多巴胺D2受体被阻滞 则催乳素分泌增加 分泌增加的程度与D2受体被阻滞强度有关 10 多巴胺假说的更新 精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加 而是多巴胺受体的敏感性增加DA受体的不同亚型和不同脑区分布与精神分裂症不同的临床症状群有关原发性前额叶DA功能降低 引起阴性症状继发性皮质下DA系统脱抑制 DA功能亢进 引起阳性症状 11 多巴胺假说的更新 DA阻断药物对精神分裂症有治疗作用 经典抗精神病药主要阻断DA传递 经典抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效甚至加重阴性症状 D1受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制 而D2受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致 有行为激活作用 精神分裂症患者前额叶皮质5 HT能机制的改变 表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制 从而导致DA能活动亢进 12 多巴胺假说的缺陷 精神分裂症患者脑内DA的量并不总是很高 尸检和正电子发射断层摄影研究对精神分裂症患者脑组织中DA受体表达的研究也未得到一致的结果 非典型抗精神病药物 如氯氮平 对DA受体的抑制作用很弱 但对精神分裂症的阴性和阳性症状都有较好的疗效 DA对精神分裂症的作用似乎更集中在参与疾病的阳性症状上 13 5 HT与抗精神病药 50年代有人提出精神分裂症与大脑5 HT异常有关5 HT是一种重要单胺递质 与心境障碍 焦虑 自杀 精神分裂症的病因学有关精神分裂症患者前额叶皮质5 HT能机制的改变 表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制 从而导致DA能活动亢进阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点火受到抑制所致 而对5 HT2的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能 从而改善阴性症状来治疗精神分裂症对黑质纹状体DA拮抗可致EPSs 而对5 HT2的拮抗解除了其对DA的抑制 使DA的释放轻度增加 抵消了部分DA拮抗作用 减少EPSs 14 5 HT2A受体的重要性 5 HT2A受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点阴性症状与5 HT2A功能亢进可能有关阻滞5 HT2A可以减少EPSs致幻剂LSD与5 HT2A有高度选择性结合阻滞5 HT2A可以提高5 HT1A兴奋性 改善抑郁及焦虑 15 DA和5 HT假说之间的联系 5 HT2A拮抗剂能使DA神经元的电生理特性恢复从而改善阴性症状5 HT2A拮抗剂能使PCP诱发的DA功能紊乱恢复5 HT2A拮抗剂能使黑质纹状体DA释放轻度增加减少EPSs5 HT2A D2平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药重要标志SDAs通过选择性阻断纹状体 前额叶5 HT2A来增加DA释放 16 5 精神分裂症的诊断标准 1 中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版 CCMD 3 诊断标准 一 症状标准 二 严重程度标准 三 病程标准 四 排除标准 症状标准 至少有下列2项 并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型分裂症另规定 1 反复出现的言语性幻听 2 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其他荒谬的妄想 3 被动 被控制 或被洞悉体验 17 5 精神分裂症的诊断标准 1 4 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 5 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 18 5 精神分裂症的诊断标准 2 3 二 严重程度标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 三 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时 分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为分裂症 19 5 精神分裂症的诊断标准 4 四 排除标准 排除器质性精神障碍 及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的分裂症病人 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 20 6精神分裂症分型 1 以临床现象学为基础进行分型 单纯型 青春型 紧张型 偏执型 1 单纯型 本型占住院病人的1 4 青少年起病 缓慢隐袭 持续进展 临床特点 日益加重的孤僻 被动 活动减少 生活懒散 情感逐渐淡漠 行为退缩 脱离现实 逐渐人格衰退 一般无幻觉 妄想 病程至少2年 治疗效果差 预后不良 21 6精神分裂症分型 1 2 青春型本型占住院病人的10 左右 青春期起病 急性或亚急性起病 临床特点 语言增多 内容荒谬离奇 想入非非 思维凌乱 甚至破裂 情感改变突出 肤浅 不协调 喜怒无常 表情做作 幼稚 愚蠢 幻觉妄想片段不固定 阴性症状出现早 发展迅速 预后不良 易出现过早衰退 22 6精神分裂症分型 1 3 紧张型本型占住院病人的10 左右 青年或中年起病 急性起病 病程呈发作性 临床特点 紧张性兴奋和紧张性木僵 两者可交替出现 自发缓解较其他类型多 预后较好 对治疗敏感 23 6 精神分裂症分型 1 4 偏执型 妄想型 本型占住院病人的50 以上 起病年龄较晚 多在青壮年或中年起病 起病形式缓慢 妄想逐渐形成 妄想内容以关系 被害为主 伴有幻听 治疗效果尚好 24 6精神分裂症分型 2 以生物学与现象学相统一的观点 将精神分裂症依据阳性 阴性症状群进行分型 型精神分裂症 以阳性症状为特征 对抗精神病药物反应良好 无认知功能改变 预后良好 生物学基础是多巴胺功能亢进 型精神分裂症 以阴性症状为主 对抗精神病药物反应差 伴有认知功能改变 预后差 脑细胞丧失退化 额叶萎缩 多巴胺功能没有特别变化 混合型精神分裂症 不符合 型和 型精神分裂症的标准或同时符合的患者 25 精神分裂症症状演变趋势 病程 时间 阳性症状 阴性症状 精神衰退 26 第二节治疗原则 1 早期发现 早期诊断 早期治疗 2 精神分裂症的诊断一旦成立 即开始药物治疗 单一药物治疗 足剂量治疗足疗程治疗 个体化治疗3 心理治疗4 社会康复治疗 27 第三节抗精神病药物的分类 28 ECT 电抽搐 氯丙嗪 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 02 氟哌啶醇奋乃静氟奋乃静舒必利甲硫哒嗪洛沙平 第一代 典型 抗精神病药物 第二代 非典型 抗精神病药物 利培酮奥氮平奎硫平齐拉西酮舍吲哚 1精神疾病药物治疗的发展过程 KapurandRemington AnnRevMed 2001 52 503 Worrel AmJHealthSystPharm 2000 57 238 阿立哌唑 氯氮平 29 2 1典型抗精神病药作用机制 典型抗精神病药的主要药理作用为阻断多巴胺D2受体 对中脑 皮层和中脑 边缘系统多巴胺通路的D2受体阻断效应 对阳性症状具有疗效 但会出现继发认知缺陷和阴性症状 对黑质 纹状体多巴胺通路的D2受体阻断效应 迟发性运动障碍 tardivedyskinesia TD 和锥体外系副作用 extrapyramidalsymptoms EPSs 对结节 漏斗通路的抑制 出现催乳素水平升高 D2受体占有与抗精神病作用的相关性 65 70 为有效阈值 80 时 EPSs 30 2 1典型抗精神病药的局限性 多为单纯的D2受体阻断剂仅能控制2 3病人的阳性症状对阴性症状和认知症状作用很少过度镇静EPS催乳素水平升高抗胆碱能作用 便秘 视物模糊 治疗依从性差 31 2 2非典型抗精神病药作用机制 多受体作用机制 以D2拮抗为基础 强调DA 5 HT DA Glutamate DA Ach和DA Glutamate 5 HT相互作用的动态平衡 5 HT2 D2 D2 5 HT2的比率低 D2受体占有的快速解离假说 持续的D2受体占有并非抗精神病药疗效所必须具备的特性 当内源性DA浓度较高时更具竞争性 所有的抗精神病药 典型或非典型 都以相似的速率与D2受体相结合 不同之处在于它们从D2受体脱离的速率有快慢之分 对D2受体亲和力低 解离速度快是非典型抗精神病药物的主要特性 受体亚型选择性作用 D4拮抗 D2部分激动 D1激动 5 HT1A激动 5 HT2A拮抗 甘氨酸位点激动 NMDA激动与谷氨酸释放抑制 AMPA KA拮抗 1和 2拮抗 M2 4激动和M1 3 5拮抗 不同脑区相对选择性作用 影响边缘系统和额叶皮质区 对纹状体影响小 32 2 2NeurolepticReceptorPies Ziprasidone Sertindole Risperidone Haloperidol 33 DA突触后神经元 DA突触后神经元 DA突触后神经元 DA突触后神经元 DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA 结合力大 紧密 结合力中等或 松散 结合 紧密 可导致DA受体上调 引起复发 更多导致TD 结合 松散 较少引起D2受体上调 对内源性DA更具反应 因此较少EPS和催乳素升高 Seeman Talerico MolPsych19983 2 Kapur Seeman JofPsych Neuro2000 March 2 2D2亲合力差异对长期治疗的影响 34 D2受体占有率可预测EPS或静坐不能 有EPS或静坐不能 占有率 78 患者没有EPS 静坐不能症状 D2受体占有率 78 IndividualSubjects From Kapuretal AmJPsychiatry 2000 35 3抗精神病药阻断各种受体的临床效果 受体作用可能会产生的副作用D2受体抗精神病EPS的阳性症状内分泌的变化5HT2A受体改善阴性症状增加体重EPS减少性功能障碍5HT2C受体未知增加食欲 增加体重H1受体未知镇静 食欲增加 体重增加 低血压M受体EPS减少视物模糊 口干 便秘 排尿困难 窦速 记忆功能障碍 1受体未知镇静 体位性低血压 头晕 反射性心动过速 性功能减退 射精延迟等 2受体未知药物间的相互作用 反应 36 4非典型较典型抗精神病药的优势 典型非典型镇静作用较强较弱 氯氮平除外 受体作用谱窄 以D2为主广 5 HT2 D2催乳素 常见较少 利培酮除外 疗效佳相当或更优靶症状窄广阳性症状好好阴性症状差较好认知症状差较好EPS明显轻TD多见少或无 37 5 1非典型抗精神病药物临床疗效比较 38 5 2非典型抗精神病药所致不良反应的发生频度 JibsonMD TandonR Nwwatypicalantipsychoticmedications JPsychiatrRes1998 32 215 228 39 5 3非典型抗精神病药的药动学与治疗剂量 氯氮平利培酮奥氮平奎硫平Tmax31 551 5蛋白结合93 95909383活性代谢物无有无无代谢酶CYP1A2CYP2D6CYP1A2CYP3A4CYP3A4CYP2D6T1 2 h 10 1006 2420 704 10成人剂量 mg d 300 6003 610 20300 600老年剂量 mg d 25 2000 5 2 02 0 1050 200 40 5 4非典型抗精神病药治疗剂量和耐受性的关联 药物 剂量范围 体重增加 心血管系统 催乳素 EPS 镇静 奎硫平600mg d 150 800mg d 利培酮6mg d 2 8mg d 奥氮平10mg d 5 30mg d 齐拉西酮80mg d 20 100mg d o QTc o o o o onone minimal rare mild occasional moderate frequent DunayevichandMcElroy2000 Gunasekaraetal2002 41 第四节精神分裂症的治疗药物选用 42 选用治疗药物时 应考虑到药物的作用特点和不良反应 精神分裂症的临床特点 临床类型 病程 病期 急性或慢性阶段 以及患者的躯体状况 年龄 经济情况等 一般推荐第二代抗精神病药作为一线药物选用 氯氮平除外 根据我国目前实际用药情况调查 第一代抗精神病药氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇和舒必利也可作为首选药物选用 43 1 精神分裂症的治疗 抗精神病药治疗的临床目标阳性症状 阴性症状 认知 神经心理学症状 情感症状敌对 攻击性总体疗效 复发预防生活质量耐受性和依从性其他 睡眠障碍和自杀 44 1 1治疗目标1 1 1急性期治疗 1 缓解精神分裂症主要症状 阳性症状 阴性症状 激越兴奋 抑郁焦虑和认知功能减退 争取最佳预后 2 为恢复社会功能 回归社会作准备 3 预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度 防止严重药物不良反应的发生 如粒细胞缺乏症 恶性综合征 抗胆碱能意识障碍等 45 1 1治疗目标1 1 2恢复期 巩固期 治疗 1 防止已缓解的症状反复 或进一步提高控制症状的疗效 2 促进恢复社会功能 回归社会 3 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状 4 预防自杀 5 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生 如迟发性运动障碍 闭经 溢乳 体重增加 糖脂代谢异常 心肝肾功能损害等 46 1 1治疗目标1 1 2维持期 康复期 治疗 1 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化 进一步缓解症状 2 提高药物维持治疗的依从性 3 恢复社会功能 回归社会 4 帮助患者及家属应对社会或躯体应激 47 1 2治疗流程 控制阳性症状 改善情绪和阴性症状 改善认知功能 改善生活质量 幻想妄想妄想狂 抑郁症状 自杀不合群无兴趣 无动力注意力 判断力 记忆力 激越症状敌对症状攻击症状 急性期 预防复发 心脏安全性 EPS急性运动障碍镇静静坐不能QTc延长 安全性 疗效 EPS药物相互作用QTc延长 TDEPS高泌乳素血症体重增加高血糖QTc延长 社交关系 社会角色参与社区独立生活 稳定期 稳定期 48 3药物治疗原则精神分裂症药物治疗应系统而规范 强调早期 足量 足疗程 个体化治疗 原则上单一用药 维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用 49 3 1早期治疗一旦确定精神分裂症的诊断 即开始药物治疗 3 2足剂量治疗只要病情未达 治愈 就应坚决加量 若加至最高治疗量仍无效 再考虑换药 50 3 3足疗程治疗每种药物至少用足疗程 若仍无效才考虑换药 急性期治疗 经治疗量系统治疗4 6周无效可考虑换药 恢复期治疗 以原有效药物 原有效剂量坚持继续巩固治疗 疗程至少3 6个月 维持期治疗 逐渐减量 建立治疗窗进行较长时间治疗 疗程一般不少于2 5年 Kane主张 首发病人5年 复发病人终身 5年内复发率在75 以上 未经充分治疗 剂量不足或疗程不够 而轻易放弃治疗是不对的 频繁换药也是不足取的 51 3 4个体化治疗目前只能根据观察摸索个体化剂量 抗精神病药物治疗存在个体化差异的原因可能与受体基因多态性有关 肝细胞色素P450酶的活性与药物代谢的关系可能也与个体化差异有关 52 3 5单一用药根据临床症状群的表现 可选择一种第二代抗精神病药物如利培酮 奥氮平或奎硫平等 也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇或舒必利 如经足疗程治疗后 疗效不佳 也可选用第二代抗精神病药物氯氮平 急性发作病例 包括复发和病情恶化的患者 根据既往用药情况继续使用原有效药物 剂量低于有效治疗剂量者 可增加至治疗剂量继续观察 如果已达治疗剂量仍无效者 酌情加量或考虑换用另一种化学结构的第二代抗精神病药物或第一代抗精神病药物 仍以单一治疗为主 53 4精神分裂症的药物治疗方案 4 1急性期治疗 1 首次发作患者A以幻觉妄想为主要临床相的患者 B以兴奋 激越为主要临床相的患者 C表现为紧张症状群的患者 D以阴性症状为主要表现的患者 E以阳性症状为主要表现 同时伴有情感症状的患者 2 慢性患者急性恶化 3 换药4 2恢复期治疗4 3维持治疗4 4难治性精神分裂症治疗4 5抗精神病药物不良反应的处理程序4 6抗精神病药物并发症的治疗程序4 7抗精神病药物超量中毒的治疗程序 54 案例 1 李某 男 42岁 一年前因生意失败 回北京借居在父母家 入院半年前的一个深夜 患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间 此后渐渐发现街坊邻里常常 话里有话 内容多涉及患者的隐私 开始怀疑自己的房间被人录音 摄像 入院前三个月 患者听到脑子里有一个自称 国家安全部少校 的人同自己讲话 声称他已成为 全国一号嫌犯 正在对他实施全面监控 后又出现一个自称是 老书记 的女声为患者辩解 说患者是一个好同志 少校 与书记在许多方面都发表针锋相对的意见 令患者不胜其烦 入院前半个月 患者多次走访各个政府部门 要求 澄清事实 洗脱罪名 并计划给世界各大报刊写信 申诉自己 受人迫害 的经过 55 幻觉妄想状态 不合作患者 合作患者 注射典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物 注射苯二氮卓类药物 口服非典型或典型抗精神病药物 有效继续 无效 维持治疗 换另一种非典型或典型药物 如果仍无效 换用第三种非典型药物 可谨慎用氯氮平或电抽搐 无效 无效 ECT治疗 典型或非典型抗精神病药合并使用 如果有效 口服相应药物继续治疗 典型或非典型抗精神病药合并增效剂 氯氮平 有效继续 A以幻觉妄想为主要临床相的患者治疗程序图 56 案例 2 某男 20岁 高三学生 因急起失眠 言行紊乱两天入院 一天的晚上做昨业时 突然说很怕 有一伙人要害他家 一见到人就问 父亲是否已被害死等问题 并且不愿意呆在家里 病人表现恐惧不安 兴奋躁动 表情迷茫 行为冲动 用脚踢打闻讯赶来看他的家人 被强行送入医院治疗 57 兴奋 激越 注射典型抗精神病药物 口服非典型抗精神病药物 注射苯二氮卓类药物 有效 继续 同幻觉妄想状态合作患者 有效继续 无效 氯氮平 或合并情感稳定剂如丙酸钠 无效 无效 ECT B以兴奋激越为主要临床相的患者治疗程序图 58 案例 3 某女 28岁 具有内向 孤独 缺乏自主性 依赖性强 敏感多疑 胆小怕羞的性格特点 某日当她经过邻居家门口时 恰好邻居吐了一口唾沫 她就认为是冲着她的 心里总不舒坦 闷闷不乐 时不时发呆 没过多久 就出现了一连几小时地呆呆站立或坐着 不言不语 不饮不食 表情呆滞 冷漠 叫她不应 推亦不动 象木头桩子似的 对周围事物毫无反应 但是 在安静环境下 向患者小声耳语时 又偶尔可以回答 被家人送入医院治疗 59 紧张症状群 静脉注射舒必利 有效 继续治疗 无效 口服舒必利 口服非典型抗精神病药 无效 ECT C表现为紧张症状群的患者治疗程序图 60 案例 4 彭某 男 19岁 3年前无明显诱因渐出现孤僻 被动 懒散 上课时心不在焉 下课后完不成作业 与同学们疏远 放学回家就躲进自己的房间 见了家人也无话可说 新的学期开始后 他更加懒散 上学迟到是家常便饭 有时干脆旷课 独自呆坐出神 家里人几乎办法都想尽了 就是无法改变他的状况 后来成绩越来越差 不再愿意去学校 经常独自发笑 自言自语等 家里第3次送其入院治疗 61 阴性症状 口服非典型抗精神病药 或者谨慎使用氯氮平 有效 继续治疗 无效 口服另一种非典型抗精神病药 或者换用氯氮平 有效 继续治疗 无效 氯氮平 其他非典型抗精神病药 D以阴性症状为主要表现的患者治疗程序图 62 病例 5 袁某 女 22岁 半年前无明显诱因首次急起精神失常 当时主要表现为疑心重 无故怀疑别人议论她 讲她的坏话 因此她也谩骂别人 有时无故抱紧母亲不放手 说很害怕 予氯氮平250mg d治疗1月后 出院时患者言行基本正常 即自行停药 此次予1周前复发 主要表现为多疑 诉自己所想的事情别人全知道了 有人讲她的坏话 因此而情绪低落 抑郁 对学习毫无兴趣 毕业论文答辩都几乎无法顺利完成 当时非常绝望甚至企图自杀 因此入院治疗 63 阳性症状伴抑郁 非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平 有效 继续治疗 无效 换用另一种典型或非典型抗精神病药 无效 合并使用抗抑郁剂 有效 继续治疗 无效 ECT E1以阳性症状为主要表现 同时伴有抑郁症状患者的治疗程序图 64 病例 6 某女 19岁 2年前无明显诱因渐起精神异常 在学校跟同学关系不好 有时晚上睡不着觉就跑到外面 凌晨3 4点才回来 中专毕业后辗转到各宾馆 饭店打工 每个地方待的时间都不长 10 60天不等 近1年来出现自笑 发呆 打骂母亲 说不是亲生母亲 与爷爷奶奶吵架后离家出走1月 在饭店打工 行为紊乱 一丝不挂跑出客厅 最近半个月情绪突然高涨 无心工作 四处逛街 购物挥霍 又穿得花枝招展 戴着彩色帽子 到处惹来奇异目光 她的同学一次陪她上餐厅 却因小事与服务员吵起来 非常激动 令同学非常尴尬 还常常在凌晨起床 大唱卡拉OK骚扰邻居 邻居忍受不了 最后送往医院治疗 65 阳性症状伴躁狂 非典型或典型抗精神病药 或谨慎用氯氮平 有效 继续治疗 无效 合并心境稳定剂 换用另一种典型或非典型抗精神病药 有效 继续治疗 无效 考虑ECT E2以阳性症状为主要表现 同时伴有躁狂症状患者的治疗程序图 66 2 慢性患者急性恶化的治疗 治疗过程同首次发作患者 但是在药物选择上要参考患者以往的用药史 首选患者过去反应最好的药物和有效剂量 可适当增高药物剂量 如果治疗有效 继续治疗 同时进行家庭教育 以取得家属和患者的积极配合 提高服药依从性 如果治疗无效 根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗 67 3 精神分裂症药物治疗的换药问题 换药指征 因原治疗疗效不满意如 阳性症状末控制 阴性症状或其他症状持续存在 患者依从性好以及遵医嘱用药 但依然复发 药物不良反应不良反应使患者不能耐受如 EPS 抗胆碱能样反应 高催乳素血症 可见溢乳 闭经 性功能 男性乳房女性化等 其他特异质不良反应 如粒细胞缺乏症或其他血象改变 肝功能损害 高热综合症等 68 注意事项 疗效不满意 原药应进行足够剂量 足长疗程后予以评价 确需要换药者宜采取合适时机 见换药方法 可缓减原药 缓加新药 不良反应不能耐受者