系统性硬化症诊治进展(1)PPT课件.ppt

1 系统性硬化症诊治进展 2 3 系统性硬化症 SSc 是一种以皮肤和内脏器官纤维化为主要特征的全身性自身免疫性疾病 皮肤 消化道 肺 心脏及肾脏等受累病因和发病机制不明确 女性多见 多数发病年龄在30 50岁 4 发病机制 遗传环境因素 5 发病机制 遗传因素 已有研究明确多个位点上的单核苷酸多态性 SNP 尤其是位于MHCII上的SNP与SSc的易感性以及临床亚型相关 环境因素 暴露于二氧化硅粉尘 乙烯基氯化物和有机溶剂则会导致部分风险增加 病毒或其他病原体可能是触发因素之一 如疱疹病毒 巨细胞病毒 EB病毒 6 7 发病机制 内皮细胞损伤可致微血管功能和结构异常 释放炎症因子 促进炎症反应的发生及免疫细胞活化 免疫细胞活化可直接或诱导产生促纤维化细胞因子和生长因子 从而促进纤维化发展免疫炎症反应可进一步引起内皮细胞损伤 形成恶性循环 8 血管病变 微血管损伤和内皮细胞激活从而导致的血管损伤是SSc过程中最早发生也是最主要的病变 其可导致毛细血管的减少 血管平滑肌增殖 血管壁增厚 管腔缩窄 发生组织缺氧以及氧化应激 此外 激活的内皮细胞可分泌一些炎症因子 导致炎症细胞的聚集 9 血管病变 颗粒酶 内皮细胞特异性自身抗体 病毒 炎性因子或缺血再灌注过程中产生的活性氧自由基等导致血管内皮细胞损伤 从而引起内皮细胞活化和功能失调 进一步出现毛细血管通透性改变 微血管损伤的持续存在使血管发生重塑出现内膜和中膜增生 肥厚以及外膜纤维化 最终导致管腔进行性狭窄和阻塞 最终导致受累微血管的明显缺失 10 血管病变 血管损伤在SSc早期即可发生 最典型的临床表现是雷诺现象 多为SSc的首发症状 其他 皮肤毛细血管扩张 甲襞微循环改变 肺动脉高压 胃窦血管扩张以及伴有恶性高血压的肾危象 11 免疫炎症 自身免疫反应和炎症的证据包括在靶器官和组织中存在大量炎症细胞和炎性特征 免疫细胞的数量和功能发生改变 在循环和细胞中出现I型干扰素 IFN 的信号以及多种自身抗体 12 免疫炎症 T细胞及其细胞因子 SSc患者外周血及受累组织中均可发现激活的T细胞 血清中IL 2水平增高 Thl Th2细胞因子失衡假说 Th2分泌的细胞因子可直接刺激胶原合成及肌纤维母细胞转向分化 Thl分泌的IFN 可阻断这种反应 而SSc患者正是Th2分泌的细胞因子略占优势 而血清中IFN 下降 13 免疫炎症 B细胞及其表面分子 SSc患者皮肤中高表达多种B细胞相关基因 SSc患者外周血中 B细胞持续活化 高表达CD19 且与TLR 4有协同作用 在SSc中BAFF表达明显升高 可能与其维持B细胞的活化有关 B细胞的持续活化可引起高球蛋白血症 产生自身抗体和高表达促纤维化细胞因子 14 B细胞还可以直接或间接影响Th1 Th2平衡活化的B细胞可产生IL 6和IL 10 诱导Th2细胞免疫反应并可直接刺激成纤维细胞活化促进纤维化的发生 B细胞作为APC 高表达MHC II类分子及共刺激分子 促进Th2细胞分化 活化的B细胞亦可产生TGF 通过与其他细胞因子复杂的相互作用 间接参与纤维化的发生 免疫炎症 B细胞及其表面分子 15 纤维化 SSc的特征之一是纤维化基质在组织内聚集 包括胶原蛋白 弹性蛋白 糖胺聚糖和纤连蛋白 这一过程导致永久性的瘢痕化 以及正常组织结构被致密性强直的结缔组织所代替 16 纤维化 皮肤和肺脏分泌的细胞因子和生长因子如TGF CTGF PDGF及内皮素 1可活化原位成纤维细胞 促进胶原 蛋白多糖 纤维连接蛋白以及弹性蛋白的累积 TGF 诱导成纤维细胞分化为平滑肌样成肌纤维细胞 成肌纤维细胞也可促进细胞外基质硬化 进一步加工基质分子和促纤维化因子 并可抑制其凋亡 它们在病变组织的累积和持续存在促进了纤维化的进展 17 SSc临床亚型 18 纤维化 成纤维细胞 内皮细胞 PDGF受体的特异性抗体可能直接活化成纤维细胞或内皮细胞 造成组织损伤并促进纤维化的发生 SSc内皮细胞特异性抗体诱导黏附分子在内皮细胞的表达 PDGF受体的特异性抗体促进成纤维细胞编码胶原基因的表达 19 SSc脏器损伤源于血管病变和纤维化 20 间质性肺炎和肺动脉高压是最突出的死亡原因 21 弥漫型SSc与局限型SSc患者临床表现与实验室检查的比较 EUSTAR北京协和医院数据库 22 皮肤纤维化 通常采用修正Rodnan皮肤评分 mRSS 对皮肤纤维化的范围进行定量评估 mRSS可对身体皮肤表面17处皮肤厚度进行评分 从轻到重每一处范围为0 3分 总分为51分 23 雷诺现象和指 趾 端溃疡 约70 的患者首发症状为雷诺现象 雷诺现象可先于硬皮病的其他症状数年或与其他症状同时发生 严重雷诺现象可发生指 趾 端溃疡 坏死 24 EUSTAR项目中684例DU患者合并症分析 25 消化道受累 消化道受累在SSc中常见 仅次于皮肤受累和雷诺现象 消化道受累包括口 食道 胃 肠道 肝脏 胰腺 其中食管受累最为常见 糜烂性食管炎 出血 食管下段狭窄等并发症 下2 3食管蠕动减弱可引起吞咽困难 1 3硬皮病患者食管可发生Barrett化生 发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高 26 间质性肺炎 ILD 发生率约40 仅次于雷诺现象 消化系统 关节受累 ILD常以嗜酸性肺泡炎为先导 在肺泡炎期 HRCT可显示肺部呈毛玻璃样改变 支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多 肺功能检查示限制性通气障碍 肺活量减低 肺顺应性降低 气体弥散量减低 27 间质性肺炎 ILD 伴ILD的SSc患者中有28 6 患者并没有呼吸系统相应症状 ILD呈进行性发展 对治疗反应不佳 对于SSc患者 应早期并且定期进行肺部HRCT 肺功能检查 以便早期发现ILD 28 肺动脉高压 PAH PAH是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或小动脉内膜增生的结果 EUSTAR研究表明有12 5 PAH患者没有相应的临床表现 PAH预后差 应早期 定期对SSC患者进行超声心动图的检查 从而能够早期发现 早期治疗 改善预后 29 心脏受累和肾危象 心脏受累 尤其是LVEF降低和心脏传导阻滞以及肾危象并不少见 但中国患者中 出现严重心脏受累和肾危象患者很少见 可能与种族有关 对36例加拿大的中国后裔SSc患者进行回顾性分析 并与300例欧洲后裔进行对比 发现中国的患者中没有出现肾危象者 且病情相对较轻 30 外周血管病变 肱踝指数是诊断下肢动脉疾病的一个有效的工具 中国EUSTAR资料显示 SSc患者较健康人肱踝指数明显降低 更可能出现外周血管病变 国外有关SSc患者下肢大血管病变发生率是否增加的研究结果是有争议的 31 自身抗体 在几乎所有SSc患者血清中均可检测到高度特异的自身抗体 尽管SSc相关自身抗体作为诊断标志物具有临床应用价值 但其参与临床表现的机制仍不清楚 32 SSc相关的自身抗体 33 EUSTAR中国135例SSc患者的硬皮病相关自身抗体 34 SSc相关自身抗体与预后相关 EUSTAR中国数据库显示 抗Scl 70抗体阳性组患者病程显著缩短 提示该类患者病情发展较为迅速 与之相反 ACA阳性的患者病程更长 提示病情进展缓慢 35 2013年ACR EULAR标准 新的诊断标准敏感性0 91 特异性0 92 36 SSc治疗 SSc发病机制复杂 目前尚未阐明 因此SSc一直缺乏有效的治疗方法 SSc治疗随着早期诊断 早期干预的理念在不断发展 但目前仍处于临床证据的积累阶段 37 SSc治疗原则 38 免疫调节治疗 2009年EUSTAR基于循证医学证据提出了SSc的治疗建议 免疫调节治疗方面 1 MTX推荐用于治疗早期弥漫型SSc患者的皮肤损害 2 CTX推荐用于治疗SSc相关ILD 39 SSc ILD CTXRCT研究 美国 13中心 158例SSc患者治疗组口服CTX 2mg kg d或安慰剂一年 NEnglJMed 2006 40 CTX改善呼吸功能 呼吸困难分数和生活质量 Theslopeoftheregressionissignificantintheplacebogroup 2 01 ofthepredictedFVCperunitscoreforfibrosis P 0 006 butnotinthecyclophosphamidegroup 0 96percentofthepredictedFVCperunitscoreforfibrosis P 0 26 thedifferenceintheslopesbetweenthetwogroupswassignificant P 0 009 41 CTX改善呼吸功能 呼吸困难分数和生活质量 42 CTX治疗不良事件 43 SSc ILD CTXRCT研究 45例SSc ILD患者CTX每月600mg m2治疗6月 此后AZA维持治疗6月 2 5mg kg d 强的松20mg隔天 ArthritisRheum 2006 44 CTX治疗后肺功能变化 45 SSc ILD 鉴于两项高质量RCT研究 尽管有毒性 CTX用于SSc ILD A级 46 血管病的治疗 47 SSc相关性雷诺现象 二氢吡啶类钙拮抗剂荟萃分析 ArthritisRheum 2011 48 SSc相关性雷诺现象 二氢吡啶类钙拮抗剂荟萃分析 纳入8项临床研究 7项为随机对照双盲1项为非盲法对照研究 均为交叉研究病例数10 52例均包含SSc患者 其中SSc7 27例治疗时间1 16周 ArthritisRheum 2011 49 二氢吡啶类钙拮抗剂减轻雷诺现象 meta 分析 硝苯地平 尼卡地平 50 硝苯地平减轻雷诺现象 meta 分析 109例SSc 51 SSc相关性雷诺现象 伊洛前列素meta 分析 纳入332例SSc患者五项评价静脉伊洛前列腺素 一项为口服 一项为Cisaprost 伊洛前列腺素 静脉每分钟0 5 3ng kg 持续三天 口服50 150mg 一天两次 6周伊洛前列腺素能显著降低缺血发作频数 改善雷诺严重程度 CochraneDatabaseSystRev 2000 52 SSc相关性雷诺现象 伊洛前列素vs硝苯地平随机对照研究 23例患者 年龄51vs53岁病程17 4vs15 4yIIOPROST 0 5 2ng kg min 6 8周 vs硝苯地平 30mg d 4周 60mg d 4周 53 SSc相关性雷诺现象 伊洛前列素vs硝苯地平随机对照研究 54 SSc相关雷诺 荟萃分析提示 二氢吡啶类钙离子拮抗剂硝苯地平和静脉伊洛前列腺素可以降低SSc相关雷诺现象发作的频数和严重性 A级 55 SSc相关雷诺 鉴于费用和可行性 专家建议 钙拮抗剂 主要是硝苯地平 是治疗SSc首选的治疗 一线用药 若钙拮抗剂治疗失败或严重者 尚推荐静脉类前列腺素治疗 主要是伊洛前列腺素 56 SSc相关指趾血管病变 指趾溃疡 EUSTAR 加拿大数据 684例出现指趾溃疡 47 6 需住院治疗 34 2 合并感染 26 3 指趾坏疽 9 5 导致截肢 57 SSc相关指趾血管病变 指趾溃疡 钙通道阻滞剂 松弛血管平滑肌 解除动脉痉挛降低周围血管阻力和增加血流量伊洛前列素 人工合成的稳定的前列腺素类似物扩张血管和抑制血小板聚集抗氧化的作用内皮素 I拮抗剂 内源性的血管收缩剂和促细胞分裂剂抑制血管收缩 抑制血管内皮细胞增生 平滑肌细胞肥大 肺血管壁肥厚 58 SSc相关指趾血管病变 指趾溃疡伊洛前列腺素RCT 研究 样本量 Wigley 1992 iloprostvsplacebo 7vs4 Wigle 1994 RCT iloprostvsplacebo Rademaker 1989 iloprostvsnifedipine Scorza 2001 RCT iloprostvsnifedipine 64vs67 12vs11 23vs23 59 SSc相关指趾血管病变 指趾溃疡伊洛前列腺素vsplacebo 手指皮肤损害 73例 35例接受伊洛前列腺素 38例接受安慰剂 方法 输注0 5 2 0ng kg min 6h d 5d iloprost或placebo 评价 第9周时手指损伤减少50 人数 新发溃疡等 AnnInternMed 1994 60 SSc相关指趾血管病变 指趾溃疡伊洛前列腺素vsplacebo 伊洛前列腺素placebo 损伤减少50 基本治疗一致 3 week 6 week 9 week 新发溃疡 9 week 手指损伤治愈 9 week 20 0 28 1 25 7 16 64 25 15 5 4 15 2 18 4 22 67 32 8 25 P 0 20 61 SSc相关指趾血管病变 指趾溃疡伊洛前列腺素vs硝苯地平 皮肤损害 溃疡 甲沟炎 裂纹 伊洛前列腺素降低皮肤损害伊洛前列腺素治疗前后比较 13 26 2 05vs9 26 1 32 p 0 002 硝苯地平治疗前后比较 10 83 2 09vs12 17 3 02 p n s 伊洛前列腺素vs硝苯地平 p 0 016 ScorzaR 2001 62 SSc相关血管病变治疗 指趾溃疡治疗 伊洛前列腺素显著改善指趾溃疡 A级 伊洛前列腺素疗效优于硝苯地平 A级 硝苯地平治疗指趾溃疡的疗效不确定 63 SSc相关手指溃疡 波生坦 RAPIDS 2 2011 188例SSc 手指溃疡愈合的生存分析 AnnRheumDis 2011 64 SSc相关血管病变 指趾溃疡治疗 波生坦 活动性手指溃疡治愈 完全 部分愈合时间 所有活动或不活动溃疡愈合 愈合时间均未优于安慰剂潜在的肝损 致畸形波生坦和钙离子拮抗剂尚未被证实有效治疗SSc患者活动性手指溃疡 65 SSc相关血管病变 指趾溃疡预防波生坦 RAPIDS 1和2 均为SSc患者 AnnRheumDis 2011 66 SSc相关血管病变 指趾溃疡预防波生坦 RAPIDS 1和RAPIDS 2 波生坦治疗4周 RAPIDS 1 210SSc 新发损害下降48 67 SSc相关血管病变 指趾溃疡预防钙离子拮抗剂 缺乏高质量研究 硝苯地平 两项小样本研究 Rademaker 1989 样本量10例 Scorza 2001 ClinExpRheumatol 46例 治疗前10 83 2 09治疗后12 17 3 02 p n s 30mg d治疗10例 6周 结果降低50 新发溃疡 NNT3 3 Thomas BrJDermatol1987 68 SSc相关血管病变 指趾溃疡预防 两项高质量RCT研究 RAPIDS 1和RAPIDS 2 证实波生坦可以预防弥漫性SSc手指溃疡 尤其多发溃疡者 A级 波生坦62 5mg每日二次 共4周 125mg每日二次 共12周在治疗方面 当钙拮抗剂和类前列腺素治疗失败的 可以应用波生坦治疗 Seibold ArthritisRheum2005 AnnR