重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹政策宣传.doc

重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹政策宣传一、政策宣传（一）报销的范围和不予报销的范围：1、报销范围：住院期间的医药费用。按重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录和重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行。2、不予报销的范围：违反法律法规产生的住院医药费用；应由工伤保险基金支付的、第三人负担、公共卫生负担等费用；使用非药品目录用药、非医疗服务项目目录以及救护车费、陪伴床位费等费用。 （二）报销标准：城乡居民合作医疗保险待遇，随社会经济发展水平适时调整， 2013年的报销比例为：1、普通门诊报销：（1）实行定额报销使用和管理，定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。（2）定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。（3）定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。（4）普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。2、住院报销：实行按比例报销，未成年人（0-14周岁）报销：一、二档分别在成年人报销比例的基础上提高5%。 医院级别一级医院二级医院三级医疗机构起付线100元300元800元报销比例一档80%二档85%一档60%二档65%一档40%二档45%封顶线一档：重大疾病门诊费与住院报销合并计算为7万元。二档：重大疾病门诊费与住院报销合并计算为11万元。3、特殊疾病报销：特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院，定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。（1）慢性病报销：同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。慢性病鉴定及补偿程序另行规定。患者凭社会保障卡、特殊疾病卡、身份证到各定点医疗机构治疗, 特殊疾病报销不设起付线，按住院比例报销。病种高血压、糖尿病、冠心病、精神分裂症、肝硬化、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、结核病、风湿性心瓣膜病、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、甲亢。医院级别一级医院二级医院三级医疗机构报销比例80%60%40%封顶线1000元，每增加一种，年报销限额增加200元。（2）重大疾病门诊报销：重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。病种血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗、肾功能衰竭门诊透析治疗、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、艾滋病机会性感染、唇腭裂、儿童先天性心脏病。医院级别一级医院二级医院三级医疗机构起付线100元300元800元报销比例一档80%二档85%一档60%二档65%一档40%二档45%封顶线一档：重大疾病门诊费与住院报销合并计算为7万元、儿童10万元。二档：重大疾病门诊费与住院报销合并计算为11万元、儿童15万元。4、住院分娩定额补助：对孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。（三）就医管理：1、参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。在市内非参保所在区县三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定的机构同意；对未申报或未同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。2、参保人员严格执行首诊负责制和转诊、转院制度。定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治的定点医疗机构按其规定程序批准，可转往上级医疗机构；因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗，其住院过程中一年内按医疗机构最高等级标准只缴纳1次起付线。3、参保人员在市外发生的医疗费用，先由个人全额垫付，属于医保基金支付的费用，可到参保地的医疗保险经办机构或区县指定机构按本市规定审核报销。住院者应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地所在地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。4、跨年度住院医药费用报销。一是连续参加城乡居民合作医疗的，执行上年的起付线并按两年度各自的比例报销；二是没有继续参加城乡居民合作医疗保险的，按比例只报销参保年度内发生的医疗费用。5、报销截止时间：当年发生的医保费用，报销时间不得晚于次年3月底。（四）报销方式及资料：在重庆市内治疗的，住院：须提供本人社会保障卡、身份证或户口薄，城乡居民在哪一所定点医疗机构就诊，就在该医疗机构按标准报销。重庆市以外就诊住院按转诊程序办理，须提供社会保障卡、身份证（或户口薄）复印件，住院费用发票、住院费用清单、诊断证明或出院病历小结原件等资料到县医保中心指定网点报销。（五）参保筹资标准：筹资标准随社会发展水平适时调整，2013年重庆市城乡居民合作医疗保险筹资标准为：一档60元；二档150元。（六）从2012年10月1日起，没有拿到社会保障卡的参保城乡居民使用身份证（或户口薄）就医和报销医疗费用，直到领取社会保障卡后凭社会保障卡就医和报销医药费。（七）待遇享受时间：1.户籍在本市的城乡居民，参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。2.在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受居民医保待遇。3.新生儿从其出生之日起，90日内独立参保并缴费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇。未参保的，随参保的母亲享受居民医保待遇。其首次发生医疗费用报销时，由其监护人向经办机构申请选择独立参保或随母参保，对选择独立参保的应完清有关费用后，按规定享受相关待遇。4.以上人员超过规定时间参保全额缴费的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。（八）2012年11月底前，城乡居民合作医疗保险将纳入市级统筹，并换发带有金融功能的社会保障卡，所以，目前正在使用的城乡居民合作医疗保险卡的门诊费用至2012年11月1日前需自行用完，否则将全面清零。二、城乡居民合作医疗保险的监督严格按照中华人民共和国社会保险法、重庆市骗取社会保险基金处理办法（渝府令2009231号）、重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知（渝办发201223号）、重庆市医疗保险就医管理管理暂行办法（渝人社发2012102号）、重庆市定点医疗机构服务协议进行监督管理。严格执行镇街、村公示制度，接受广