如何填写大病例的体检表(附详细答案).doc

附参考填写内容浙江大学医学院医学一系内科教研室体 格 检 查 记 录姓名 床号 住院号生命体征：体温 脉搏 次/分 血压 mmHg 呼吸 次/分一般情况： 发育良好、中等、不良 营养 良好、中等、不良 神志清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷 、谵妄 面容正常、急、慢性或特殊面容 表情安静、恐惧、焦虑、痛苦 体位 自动、被动、强迫体位 配合检查合作、不合作皮肤和粘膜：色泽 正常、潮红、苍白、发绀、黄染 水肿 无、有（部位及程度） 湿度适中、干燥、潮湿 弹性正常、减退 出血无、有（类型及分布） 皮疹无、有（类型及分布） 皮下结节或肿块无 蜘蛛痣无、有（部位、数目） 溃疡及疤痕无 瘘管无、有（部位、数目） 色素沉着无 、有（部位） 淋巴结：全身浅表淋巴结未及明显肿大、肿大（部位、数目、质地、压痛、活动度）头部：头颅：大小 正常、大、小 畸形 无、有（尖颅、方形颅、变形颅） 压痛无、有（部位） 包块无、有（部位、大小） 头发正常、色泽、疏密度、有无脱落（部位）眼：眉毛 正常、稀疏 睫毛 有无倒睫 突眼 无、有（程度） 眼睑 正常、水肿、下垂、挛缩 角膜 正常、溃疡、混浊、云翳、 巩膜 有、无黄染 结合膜 正常、充血、水肿、出血眼球运动正常、运动障碍（左、右） 眼球震颤 无 瞳孔：形状 等园、等大、不等 大小：左 x mm 右 x mm 对光反射：直接 正常、迟钝（左、右）、消失（左、右）间接 正常、迟钝（左、右）、消失（左、右） 调节反射存在、消失 辐辏反射存在、消失视力：视力（远 近） 左xx 右 xx 耳：耳廓 正常、畸形 分泌物 无、有（左、有 性质） 乳突压痛 无、有（左、右） 听力初测 正常、有障碍（左、右） 鼻：畸形无、 有 鼻翼扇动 无、有 阻塞 无、有 分泌物 无异常分泌物、有（性质） 出血 无、有 鼻窦压痛 无、有（部位）口：唇色红润、发绀、苍白 疱疮 无、有（部位、数目） 粘膜 正常、出血、溃疡 齿 齐、龋齿、缺齿、义齿 牙龈色泽、肿胀、出血、溢脓、铅线 舌 正常、异常（舌苔、伸舌震颤、伸舌偏斜） 扁桃体无肿大、肿大（左、右、脓性分泌物）咽色泽、分泌物 声音正常、嘶哑 腮腺 肿大、压痛 腮腺导管开口有无肿胀颈部：抵抗感无、有 颈动脉 搏动正常、增强（左、右）、减弱（左、右） 颈静脉正常、充盈、怒张 肝颈静脉回流征阴性、阳性 甲状腺正常、肿大（度、对称性） 气管位置居中、偏斜（左、右）胸部：胸廓 正常、异常（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸） 呼吸 频率、节律、深度 异常搏动无、有（部位） 乳房 正常对称、异常（男乳女化、包块、压痛、乳头分泌物） 静脉曲张无、有（部位）肺部：视诊：呼吸运动 正常、异常：左、右（增强、减弱） 肋间隙 正常、增宽、变窄（部位） 触诊：胸廓扩张度 两侧对称 语颤 两侧无明显差别 胸膜摩擦感无、有（部位）叩诊：叩诊音 清音、浊音、实音、鼓音 肺下界 肩胛线上第9或10或11肋间隙 肺下缘移动度 左 68cm 右68cm听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音） 啰音无、有（类型、部位） 语音传导 正常、异常减弱、增强（部位） 胸膜摩擦音无、有（部位）心脏：视诊：心前区隆起无、有 心尖搏动：位置第5肋间左锁骨中线内0.51.0cm 强度正常 范围 直径 2.02.5cm 其它位置搏动无 、有（部位） 触诊：心尖搏动：位置同上 强度 正常、增强、减弱、抬举性震颤 无、有（部位、时期） 心包摩擦感无、有叩诊： -心脏相对浊音界- - 右(cm)- -肋间-左(cm) -23-23- - 23-3.54.5- - 34-56- - -79- (左锁骨中线距前正中线810 cm)听诊：心率 x次/分 心律 齐、不齐、绝对不齐 心音：强度正常、增强、减弱 P2 或 A2 分裂 无、有（s1、s2） 额外心音 无、开瓣音、奔马律（时期）、其它 心杂音 无、有（部位、时期、强度、性质、传导） 心包摩擦音无、有桡动脉：脉率 x次/分 节律 齐、不齐 奇脉 无、有 交替脉 有、无周围血管征：毛细血管搏动征 无 枪击音 无 水冲脉 无 动脉异常搏动 无 腹部：视诊：外形正常、饱满、低平、膨隆 呼吸运动腹式呼吸存在或消失 色素无异常色素沉着 腹纹 无 曲张静脉 无 血流方向 未及 胃肠型及蠕动波 未及 脐 正常 疝 未及触诊：腹壁紧张度柔软 压痛无 反跳痛 无 液波震颤 无 振水音 无 腹部包块 无 有（部位、数目、大小） 肝：大小未触及、肋下x cm、剑突下x cm 质地 表面 边缘 压痛 搏动 胆囊：大小 未触及、可触及x cm 形态 压痛 Murphy征阴性 脾：大小 未触及、肋下x cm 质地 表面 边缘 压痛 肾：未触及 膀胱：未触及、可触及 大小叩诊：叩诊音 鼓音 肝浊音界存在 、缩小、消失 肝区叩击痛 无、有 移动性浊音 阴性、阳性 肾区叩击痛 无、有（左、右）听诊：肠鸣音 次/分 血管杂音无、有（部位） 肛门、直肠：未检外生殖器：未检男性：发育 畸形 包皮 睾丸附睾 精索 鞘膜积液 女性：阴毛 外阴 阴道分泌物 子宫颈脊柱四肢：脊柱：畸形 无、侧凸、前凸、后凸 棘突： 压痛 无 叩痛 无 活动正常、消失四肢：畸形无 关节红肿、强直、压痛 杵状指（趾）无、有（部位）神经系统： 肌力 x级 肌张力 正常、下降、升高 肢体瘫痪无、有（部位） 感觉：浅感觉 存在 深感觉 存在肱二头肌反射 正常、亢进、减弱、消失 肱三头肌反射正常、亢进、减弱、消失膝腱反射正常、亢进、减弱、消