B超申请单.doc

农二师库尔勒医院 超声检查申请单 急诊!姓名： （正楷字填写）年龄： 床号： 住院号： 性别：男 女 科室： 内 科/外 科妇产中医急诊五官儿科病史/检查目的: 检查项目检查之前准备 1.腹部 单项目：肝胆胰脾右下腹空腹8h以上，前一日清淡饮食 2.泌尿系 单项目：膀胱前列腺适当饮水，充盈膀胱 单项目：双肾肾上腺残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.妇科4.附件5.盆腔6.产科（3个月） 8.妇科TVS 9.前列腺活检穿刺排空膀胱尿液10.心脏11.颈部血管12.右左双下肢血管13.右左双上肢血管14.肾动脉15.腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食16.胸腔定位17.腹腔定位18.双眼19.甲状腺20.乳腺21.腹股沟22.阴囊23.腮腺24.浅表淋巴结 其他项目： 先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼2楼功能科 申请日期：201 年 月 日农二师库尔勒医院 超声检查申请单 急诊!姓名： （正楷字填写）年龄： 床号： 住院号： 性别：男 女 科室： 内 科/外 科病史/检查目的: 检查项目检查之前准备 1.腹部 单项目：肝胆胰脾右下腹空腹8h以上，前一日清淡饮食 2.泌尿系 单项目：膀胱前列腺适当饮水，充盈膀胱 单项目：双肾肾上腺残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.妇科4.附件5.盆腔6.产科（3个月） 8.妇科TVS 9.前列腺活检穿刺排空膀胱尿液10.心脏11.颈部血管12.右左双下肢血管13.右左双上肢血管14.肾动脉15.腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食16.胸腔定位17.腹腔定位18.双眼19.甲状腺20.乳腺21.腹股沟22.阴囊23.腮腺24.浅表淋巴结其他项目： 先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼2楼功能科 申请日期：201 年 月 日农二师库尔勒医院 超声检查申请单 急诊!姓名： 年龄： 床 号： 住院号： 性别：男 女 科室： 内 科/外 科病史/检查目的: 检查项目检查之前准备 1.腹部 单项目：肝胆胰脾右下腹空腹8h以上，前一日清淡饮食 2.泌尿系 单项目：膀胱前列腺适当饮水，充盈膀胱 单项目：双肾肾上腺残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.妇科4.附件5.盆腔6.产科（3个月） 8.妇科TVS 9.前列腺活检穿刺排空膀胱尿液10.心脏11.颈部血管12.右左双下肢血管13.右左双上肢血管14.肾动脉15.腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食16.胸腔定位17.腹腔定位18.双眼19.甲状腺20.乳腺21.腹股沟22.阴囊23.腮腺24.浅表淋巴结其他项目： 先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼2楼功能科 申请日期：201 年 月 日农二师库尔勒医院 超声检查申请单 急诊!姓名： 年龄： 床 号： 性别： 男 女 科室： 住院号：病史/检查目的: 检查项目检查之前准备 1.腹部 单项目：肝胆胰脾右下腹空腹8h以上，前一日清淡饮食 2.泌尿系 单项目：膀胱前列腺适当饮水，充盈膀胱 单项目：双肾肾上腺残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.妇科4.附件5.盆腔6.产科（3个月） 8.妇科TVS 9.前列腺活检穿刺排空膀胱尿液10.心脏11.颈部血管12.右左双下肢血管13.右左双上肢血管14.肾动脉15.腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食16.胸腔定位17.腹腔定位18.双眼19.甲状腺20.乳腺21.腹股沟22.阴囊23.腮腺24.浅表淋巴结其他项目： 先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼2楼功能科 申请日期：201 年 月 日农二师库尔勒医院 功能检查申请单 急诊!姓名： 年龄： 床 号： 性别：男 女 科室： 住院号：病史/检查目的： 检查项目患者检查禁忌1.心电图 2.床旁心电图3.阿托品实验患有青光眼、前列腺增生 4.TCD/经颅多普勒5.肺通气功能测定 6.床旁肺通气功能测定 申请科室备注： 先检查后计费/申请医师： / 检查地址：门诊楼2楼功能科 申请日期：201 年 月 日 农二师库尔勒医院 功能检查申请单 急诊!姓名： 年龄： 床 号： 性别：男 女 科室： 住院号：病史/检查目的： 检查项目患者检查禁忌1.心电图 2.床旁心电图3.阿托品实验患有青