经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症.doc

经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症：45例报告发布日期：2011-6-22 13:09:42作者:周平红 姚礼庆 蔡明琰 钟芸诗 任重 徐美东 陈巍峰 秦新裕 【摘要】 目的 探讨经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）的疗效和可行性。 方法 回顾性研究2010年8月至2011年4月确诊为AC并接受POEM治疗的45例患者的临床资料。POEM的主要步骤包括：食管黏膜层切开；分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”；胃镜直视下切开环形肌；金属夹关闭黏膜层切口。 结果 所有45例患者均成功接受POEM术，平均年龄43.9岁（10-70），平均病程8.7y（3m-50y），平均手术时间68.5min（23-180），黏膜下隧道平均长度10.5cm（8-15），环形肌切开平均长度9.5cm（7-13），无1例出现与POEM相关的严重并发症。术后随访，44例吞咽困难明显得到解除；1例术后15d出现进食困难及呕吐，胃镜检查发现黏膜下窦道形成，行内镜下窦道切开。平均随访时间2.5m（1-6）。 结论 作为一种新的微创治疗方法，POEM治疗AC短期疗效肯定，可以迅速解除AC患者吞咽困难，但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。 【关键词】 贲门失弛缓症 内镜 肌切开术 Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 34 cases report ZHOU Pinghong, YAO Liqing, CAI Mingyan, ZHONG Yunshi, Ren Zhong, XU Meidong, CHEN Weifeng, QIN Xinyu. Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Sahnghai 200032, ChinaCorresponding author: YAO Liqing, Email : Abstract Objective To evaluate the efficacy and the fesibility of peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (AC). Patients and methods The clinical data of 34 patients diagnosed as AC and received POEM were reviewed retrospectively in our center during August 2010 and April 2011. The key procedures of POEM were as following, 1) esophageal mucosal incision, 2) submucosal “tunnelling” by endoscopic submucosal dissection (ESD) technique, 3) endoscopic myotomy of the circular muscle, 4) closure of mucosal entry by hemostatic clips. Results All 45 patients received POEM successfully. The average age was 43.9 years (range 10-70). The average duration of symptoms were 8.7 years (range 3m-50y). The mean operation time was 68.5 min (range 23-180) with a mean submucosal tunnelling length of 10.5cm (range 8-15). The average length of endoscopic myotomy of inner circular muscle was 9.5cm (range 7-13). No serious complicatios related to POEM were encountered. Dysphagia symptom was relieved significantly during the follow-up period in 44 patients; one patient re-occurred dysphagia and vomiting 15 days after the operation, endoscopic observation revealing a submucosal fistula which was managed by endoscopic incision. The mean follow-up period was 2.5m (range 1-6). Conclusion As a new minimally invasive therapy for AC, POEM seems tobe very effective to relieve patients dysphagia symptom in a short period. Further observations and long follow-up are needed to evaluate long-term outcome and complications.Key words achalasia (AC); peroral endoscopic myotomy (POEM) 贲门失弛缓症（achalasia，AC）是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利地进入胃。临床上主要表现为吞咽困难、胸痛和食物反流。治疗的目的在于降低食管下段括约肌压力（LES pressure，LESP），以使食物能够易于从食管进入胃中。目前内镜下治疗AC的方法主要有内镜下扩张治疗、内镜下肉毒杆菌注射、内镜下放置食管支架治疗、微波治疗、硬化剂治疗等1。但这些方法不能最终解除LES梗阻，疗效不肯定，复发率较高；外科手术切开LES疗效确切，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长，手术费用也较高。近期本中心在积累大量内镜治疗食管病变经验的基础上，开展了经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM) 治疗贲门失弛缓症，现报道如下。 对象与方法一、对象 对2010年8月至2011年4月在本中心接受POEM手术的患者进行回顾性临床资料分析。根据患者临床症状、术前食管钡餐X线造影检查和上腹部CT检查，所有患者术前均确诊为AC。术前曾接受过其他治疗，如球囊扩张和支架治疗等，不作为排除指标。所有患者术前签署知情同意书，并均被告知可能获得的益处和风险。 术前病情程度评分标准： 1轻度：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段，一般管腔的直径4cm, 无或仅有少量食物及液体潴留，食管可见推动性收缩。 2中度：食管腔扩张明显，管腔直径6cm, 有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。二、方法 1. 器械 日本Olympus公司 GIT-Q260J胃镜， D-201-11802透明帽， NM-4L-1注射针，KD-620LR型 Hook刀，KD-640L型TT刀，FD-410LR热活检钳，HX-610-90、HX-600-135止血夹；德国ERBE公司VIO 200D电外科工作站（Hybrid刀，APC2，EIP2）。2操作方法（图1） （1）麻醉：所有患者均行气管插管全身麻醉，麻醉成功后静脉注射第三代头孢菌素2g。 （2）食管黏膜层切开：胃镜前端附加透明帽，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃-食管交界处（gastro-esophageal junction, GEJ）上方约8-10cm处，行食管右后壁黏膜下注射（注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液）。用Hook刀、TT刀或Hybrid刀纵形切开黏膜层约2cm显露黏膜下层。 （3）分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：用Hook刀、TT刀或Hybrid刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边黏膜下注射边分离，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底约3cm。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔。 （4）环形肌切开：胃镜直视下从GEJ上方7-8cm，应用TT刀或Hybrid刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。切开过程中由浅而深切断所有环形肌束，尽可能保留纵形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。对于创面出血点随时电凝止血。 （5）金属夹关闭黏膜层切口：完整切开环形肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。胃镜监视下放置胃肠减压管。 图1 POEM操作过程（Hybrid刀） 术前造影示食管下端“鸟嘴”样改变； 食管腔内大量潴留液体； 沿GEJ上方10cm食管右后壁黏膜下注射后切开黏膜层； 沿食管黏膜下层分离，建立黏膜下“隧道”至GEJ下方23cm； 黏膜下“隧道”入口； 胃镜直视下纵形切开环形肌； 环形肌切开后向两侧哆开； 贲门口明显松弛，胃镜顺利进入胃腔； 多枚金属夹关闭黏膜层切口。 3术后管理及随访 所有患者均入院接受手术，术后当天禁食、补液，静脉使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）和抗生素，观察有无颈部和胸前皮下气肿；术后第1d胸部CT检查有无纵膈气肿和气胸，如无皮下、纵膈气肿和气胸即进食流质；第2w进食半流质。术后1m，2m，3m复查胃镜了解食管创面愈合和贲门口状况，食管X线造影检查了解食管腔扩张和贲门口通畅度。 结 果 接受POEM治疗的贲门失迟缓症45例患者中，女性32例，男性13例。平均年龄43.9岁（10-70岁）；平均病程8.7y（3m-50y），其中17例接受过球囊和支架扩张治疗；5接受外科经腹Heller手术；1例接受过胃底贲门下固有肌层间质瘤的内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation, ESE）。术前食管X线造影，非乙状结肠型贲门失弛缓症35例，乙状结肠型10例。术前病情评分中度31例，重度14例。 所有患者均成功完成POEM，无1例POEM相关死亡病例。平均手术时间68.5min（23-180），黏膜下隧道平均长度10.5cm（8-15），环形肌切开平均长度9.5cm（7-13）。 术中11例出现纵隔和皮下气肿，但无呼吸困难和SpO2降低，2-3d后气肿消退；2例术中出现气腹，气道压力较高，行右上腹穿刺排气后气道压力降至正常。术后15例术后诉心前区疼痛，2d后自行缓解； 2例出现气胸和呼吸困难，置胸腔引流管引流3d后好转；2例出现反应性胸腔积液，体温升高，B超定位下穿刺引流后体温正常。平均住院5.5d（4-7）。 所有患者术后1-4d顺利进食流质，进食困难明显缓解。术后随访，44例顺利进食半流质，贲门口明显扩大，造影剂顺利由食管通过贲门进入胃腔，平均随访时间2.5m（1-6）（图2）。图2 术后1m随访所见 术后1m食管创面残留金属夹； 贲门口明显扩大； 造影剂顺利由食管通过GEJ进入胃腔。 本组POEM治疗病例中1例由于病程较长（20y），术后10d即进食大量固态食物，第15d出现进食困难和呕吐，胃镜检查发现食管腔内大量食物，胃镜下清除所有食物后发现原食管黏膜金属夹全部脱落，黏膜下窦道（长约3cm）形成，应用Hook刀切开窦道表面黏膜（图3），服用PPI和抗菌素5d后顺利进食流质，目前仍在严密随访中。 图3 病例4术后15d随访所见 食管创面金属夹全部脱落，黏膜下窦道形成； 切开窦道表面黏膜；窦道表面黏膜切开后 讨 论 以往对AC的内镜下微创治疗如球囊和支架扩张治疗，可以暂时解决进食困难，但复发率较高，无法根本解除LES梗阻；内镜下注射肉毒毒素治疗AC安全、简便、可靠，具有很好的近期疗效，但随时间的推移，疗效逐步失去。与外科Heller 手术一样，POEM手术由于胃镜直视下进行环形肌的纵形切开，LES梗阻可以得到即时解除，术后疗效得到极大的提高2。关于POEM，早在1980年就有报道，当时的操作方法是直接通过黏膜层用针刀切开环形肌，但该方法对于内镜下操作的可控性差，容易损伤周围组织并造成穿孔3，未得到推广应用。基于该手术方法安全性方面的考虑，在此后的近30年中均无相关报道，2007年Pasricha等应用猪模型进行内镜下肌切开术获得成功4。近年随着随着各项新的内镜切除技术如内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）的开展，内镜切除水平和技巧大为提高，Inoue等在国际上首先报道了应有POEM治疗17例AC患者，肯定了其微创治疗的疗效，患者耐受性好，免除了患者行外科手术的痛苦5。 根据我们的治疗经验，为使POEM手术顺利进行，必须始终沿食管右后壁建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2-3cm。保持“隧道”方向与环形肌垂直可以避免分离黏膜下层到食管后壁，由于GEJ后壁黏膜下层血管较为丰富，一旦分离至后壁容易引起出血，出血量也较大，电凝止血容易造成黏膜层穿孔。对于曾经接受支架或球囊扩张治疗，特别是外科手术的病例，由于黏膜下层粘连的存在，沿黏膜下层建立黏膜下“隧道”有时较为困难。分离过程中应用直接应用Hook刀或TT刀直接切开疤痕组织，同时进行黏膜下注射扩大分离空间。而对于乙状结肠型食管，充分利用胃镜前段附加的透明帽展平食管壁，但往往较为困难。 在黏膜下层建立“隧道”过程中对于GEJ部位的判断也是一个新的问题。笔者有如下体会，1）根据进镜刻度判断；2）根据进镜阻力判断，当镜身接近GEJ时可以感到阻力增加，而通过GEJ后到达胃黏膜下层时阻力则突然消失；3）根据贲门处黏膜下栅栏状粗大平行血管判断；4）镜身退出黏膜下“隧道”，直接观察或进入胃腔倒镜观察分离止点是否到达GEJ下方2-3cm6。 纵型切开GEJ上下环形肌是保证POEM治疗成功的关键。胃镜直视下沿环行肌表面逐层切开所有环形肌，显露纵形肌后将切开刀伸入至环形肌和纵形肌间隙，向腔内提起环形肌后向前推镜可以顺利切开所有环形肌。由于GEJ上方肌肉层往往较厚，电切功率宜大；有时环形肌和纵形肌间隙可见粗大的穿行血管，采用热活检钳电凝血管后再行肌层切开，而直接使用切开刀电凝血管往往凝固不佳造成大量出血，出血后再电凝止血容易造成纵形肌损伤而致食管穿孔。 食管穿孔是POEM术中主要并发症，主要表现为颈部和胸前区皮下气肿和气胸。环形肌切开过程中避免切开纵形肌和胃镜头端透明帽顶住创面，保持肌层外膜完整，可以减少穿孔的发生。一旦穿孔术后出现皮下气肿和气胸，及时胸部CT检查了解积气程度，如患者呼吸平稳、血氧饱和度（SpO2）95%，一般保守观察治疗，由于POEM术中食管黏膜创面经金属夹完整对缝，术后没有气体继续进入胸腔和纵隔，皮下气肿一般2-3d 吸收减退；一旦发生呼吸困难、SpO2降低，及时胸腔置管引流。由于体内CO2较空气弥散和吸收块，建议内镜治疗中使用CO2灌注，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下气肿和气胸可以很快得到控制6。 POEM术后食管黏膜下层感染是可能发生的并发症。感染发生的基础是出血和积液，由于术前预防使用抗菌素，术中创面严密止血，夹闭食管黏膜裂口前反复无菌生理盐水冲洗。胃食管反流是POEM术后又一可能并发症，Inoue等报道的17例接受POEM手术的患者，仅1例出现该并发症，需要使用PPI治疗5；本组在较短的随访期内未发现1例返流，但1例术后出现食管黏膜金属夹全部脱落、黏膜下层窦道形成，可能与术后较早时间内大量进食和金属夹缝合不严密有关。因此对于POEM术中的黏膜金属夹缝合须严密，术后进食须渐进，由流质逐步过渡到半流质和普食，同时避免1次大量进食固态食物。 本文报道了运用POEM微创治疗AC的初步结果，AC可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难，短期