慢性肾脏病血.doc

1 慢性肾脏病血 尿慢性肾脏病血 尿 Col Col LNLN 的变化及其的变化及其 与不同中医证型关系的临床研究与不同中医证型关系的临床研究 专 业 中西医结合临床 研究生 刘 新 迎 导 师 郑 京 副教授 摘摘 要要 ABSTRACTABSTRACT 目的 目的 1 探讨慢性肾脏病患者血 尿 型胶原 Col 和层粘蛋白 LN 的含量 变化与内生肌酐清除率 Ccr 的关系及应用价值 2 各指标与中医辨证分型 肝肾阴 虚 气阴两虚 脾肾阳虚 之间的关系 3 各指标与 24 小时尿蛋白定量的关系 4 血 尿 Col 和 LN 在慢性肾脏疾病中的相关性 5 血 尿 Col 和 LN 哪一类更能反映 肾脏的损害 方法 方法 采用双抗体夹心酶联免疫吸附 ELISA 法测定 90 例慢性肾 脏病患者和 20 例健康人血及尿中 Col 和 LN 的含量 用苦味酸法测定随意尿肌酐 结果 结果 1 与正常对照组相比 慢性肾脏病患者血 尿 Col 和 LN 的含量明显增高 2 失代偿期组与对照组 肾衰竭期组比较血 Col LN 含量均明显增高 P 0 01 与代偿期组相比 P 0 05 3 失代偿期组与对照组 肾衰竭期组比较尿 Col LN 含量均明显增高 P 0 01 与代偿期组相比 P 0 05 4 气阴两虚组与对照组 脾 肾阳虚组比较 血 尿 Col 和 LN 的含量均明显增高 有非常显著差异 P 0 01 5 肝肾阴虚组与对照组 脾肾阳虚组比较 血 Col 含量明显增高 P 0 05 血 LN 及尿 Col LN 的含量明显增高 有非常显著差异 P 0 01 6 血 尿 Col 和 LN 与 24 小时尿蛋白定量无相关性 7 血 Col 与尿 Col 血 LN 与 尿 LN 均呈低度相关关系 结论 结论 1 慢性肾脏病患者 随着肾功能的损害 血 尿 Col 和 LN 的含量均明显增高 Col LN 均参与了肾小球硬化的病理过程 2 失代偿期组中上述各指标均为最高 尿 Col 和 LN 可以反映肾小球及肾小管间质的 损害程度 3 中医证型中 气阴两虚组中血 尿 Col 和 LN 的含量均为最高 且与 脾肾阳虚组有非常显著差异 肝肾阴虚组次之 较脾肾阳虚组亦有显著差异 说明 Col 和 LN 含量的差异可能是肾脏病患者出现不同证型的内在因素之一 2 主题词主题词 肾小球肾炎 诊断 肾功能衰竭 慢性 诊断 辨证分型 胶原 血液 层粘连蛋白 血液 胶原 尿 层粘连蛋白 尿 3 THETHE CLINICALCLINICAL STUDYSTUDY ONON THETHE CHANGESCHANGES OFOF SERUM URINARYSERUM URINARY COL COL LNLN OFOF CHRONICCHRONIC NEPHROPATHYNEPHROPATHY ANDAND THETHE RELATIONSHIPRELATIONSHIP WITHWITH ZHENGZHENG DIFFERENTIATION CLASSIFICATIONDIFFERENTIATION CLASSIFICATION Major Major ClinicClinic ofof integratedintegrated westernwestern medicinemedicine andand TCMTCM Postgraduate Postgraduate LiuLiu XinyingXinying Tutor Tutor ViceVice Prof ZhengProf Zheng JingJing ABSTRACTABSTRACT Objective Objective 1 To study the relationship between the level changes of serum urinary Collagen Col Laminin LN and endogenous creatinine clearance and the application value in Chronic nephropathy patients 2 To study the relationship between different indexes and Zheng differentiation classification of TCM liver yin and kidney yin deficiency qi yin asthenia spleen yang and kidney yang deficiency 3 To study the relationship between different indexes and urine protein of 24 hours 4 To evaluate the correlation between the serum Col LN and the urinary Col LN in Chronic nephropathy patients 5 Which can reflect the lesion of the renal better in the serum Col LN and the urinary Col LN Methods Methods The serum urinary Col LN in 90 Chronic nephropathy patients and 20 healthy controls were measured respectively by two layer antibody sandwich enzyme linked immunosorbent assay ELISA method Liberty urinary creatinine were measured by bitter acid method Results Results 1 The contents of serum urinary Col LN in 90 Chronic nephropathy patients increased significantly compared with the control group 2 Compared with the control group and the renal failure phase 4 group the contents of serum Col LN in failure compensation phase group increased significantly P 0 01 Compared with compensation phase group P 0 05 3 Compared with the control group and the renal failure phase group the contents of urinary Col LN in failure compensation phase group increased significantly P 0 01 Compared with compensation phase group P 0 05 4 Compared with the control group the spleen yang and kidney yang deficiency group the contents of serum urinary Col LN in qi yin asthenia group increased significantly P 0 01 5 Compared with the control group the spleen yang and kidney yang deficiency group the contents of serum Col in group liver yin and kidney yin deficiency group increased significantly P 0 05 Serum LN and urinary Col LN increased significantly P 0 01 6 There was no correlation between the serum urinary Col LN and the urine protein of 24 hours 7 There was low correlation between the serum Col and urinary Col the serum LN and urinary LN Conclusions Conclusions 1 With the lesion of the renal function the contents of serum urinary Col LN increased significantly in Chronic nephropathy patients Both Col and LN took part in the pathological mechanism of the glomerulosclerosis 2 Different indexes in the failure compensation phase group were the highest urinary Col LN can reflect the lesion of the glomerulus and the renal tubule interstitial 3 In Zheng differentiation classification of TCM the contents of serum urinary Col LN were the highest in qi yin asthenia group and there was significant difference compared with the spleen yang and kidney yang Deficiency group Liver yin and kidney yin Deficiency group was subsequent there was significant difference compared with the spleen yang and kidney yang Deficiency group too The difference in the levels of serum urinary Col LN might be one 5 of interal factors which formed different TCM syndrome types of Chronic nephropathy MeSHMeSH Terms Terms glomerulonephritis diag kidney failure chronic diag syndrome difer classification collagen blood laminin blood collagen urine laminin urine 6 慢性肾脏病血 尿慢性肾脏病血 尿 Col Col LNLN 的变化及其的变化及其 与不同中医证型关系的临床研究与不同中医证型关系的临床研究 专 业 中西医结合临床 研究生 刘新迎 导 师 郑 京 副教授 前前 言言 INTRODUCTIONINTRODUCTION 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎 Chronic Glomerulonephritis 是由多种原因引 起的原发于肾小球的一组临床表现相似 而病理改变不一 预后不尽相同的免疫性疾 病 其临床特点为病程长 可以有一段时间的无症状期 呈缓慢进行性 当发展到一定 程度 大多数患者出现程度不等的高血压和肾功能损害 其治疗困难 预后较差 慢性 肾功能衰竭 Chronic Renal Failure CRF 是各种慢性肾脏疾病持续发展 导致肾单 位严重毁损 引起肾脏排泄分泌及调节功能的减退 水与电解质的紊乱 以及在普通饮食 下出现氮质血症 CRF 是威胁人类的常见重要病症之一 预后不良 在 CRF 病人中 由 慢性肾炎发展而来的约占 60 因此对慢性肾炎患者病情发展的机制进行探讨 则显得 相当重要 肾脏固有细胞的增生或肥大 细胞外基质 ECM 的积聚是各种肾脏疾病的中心病理 环节 免疫反应是引起肾小球疾病的关键 而凝血障碍是促进疾病发展的重要因素 肾小球在病理状态下经历一个由系膜细胞 MC 增生 ECM 积聚 节段硬化 球性硬化 的病理过程 在正常情况下 ECM 分布于细胞的周围 作为细胞的骨架 是肾小球内皮 细胞赖以粘附的支架 并对细胞的营养 形态 增殖和分泌等生理功能起重要作用 它在生理状态下处于一种快速更新的动态平衡中 但当该过程失衡时就会导致 ECM 的 沉积 过量积聚的 ECM 可以导致毛细血管被挤压 闭塞 滤过面积减少 最终导致肾小 球组织结构的破坏 1 肾小球硬化的发生以及肾功能的减退和丧失 ECM 的积聚还可导 致系膜清除功能障碍 使进入系膜区的致病因子不能被及时清除 而导致肾损害进一步 7 加重 肾小球 ECM 从形态学上看是指肾小球毛细血管基底膜 肾小球系膜基质及肾小囊 基膜 从生化上看则是由胶原 非胶原糖蛋白和蛋白多糖构成 2 这些成分的不溶形 式分布于 ECM 中 或以可溶形式分布于血液及体液中 型胶原 Col 和层粘蛋白 LN 是 ECM 的主要成分 在肾小球疾病时 由于免疫损害 补体激活 炎症介质 细胞因子等的刺激 导致 Col LN 等基质合成增加 降解减少致肾小球疾病 最终 导致肾小球硬化 慢性肾脏疾病属于祖国医学 水肿 虚劳 腰痛 关格 等范畴 3 病证总 属本虚标实 本虚常见肺肾气虚 肝肾阴虚 气阴两虚 脾肾阳虚 标实则概之外感 水湿 湿热 血瘀 湿浊诸邪 在临床工作中发现 往往一个中医证型中 其肾脏病 理检查有轻有重 而同一病理类型又可表现为多种中医证候 陈洪宇 王永钧等 4 认 为某一病理类型在不同的发展阶段 其中医证候 包括本证和标证 往往是动态的 金世建 熊曼琪等 5 认为系膜增殖性肾炎为本虚标实 其中本虚以阴虚为主 后期转 为气阴两虚 刘宏伟 6 认为 肾脏炎性病变多遵循伤阴 气阴两虚 阳虚 阴阳两虚 的发展过程 目前一些研究发现 随着肾功能的减退 血中及组织中 Col LN 的含量也发生变 化 但有关尿中的变化 研究的不多 本研究旨在通过对慢性肾脏病患者血 尿 Col 和 LN 含量变化的临床研究 进一步揭示 Col LN 在慢性肾脏病中的变化规律及在 肾脏损害中可能的作用机制 由于重复肾活检不易被病人所接受 因此 寻找一种易 为病人接受 又无创的指标成为我们的目的之一 阐明中医证型与血 尿 Col LN 的关系 为从现代分子医学角度探讨慢性肾脏损害出现不同中医证型的内在因素提供 一些客观的依据 为中西医结合治疗慢性肾脏病提供一定的理论指导 拟探讨 1 慢 性肾脏病患者血 尿 Col 和 LN 的含量变化与内生肌酐清除率 Ccr 的关系及应用 价值 2 各指标与中医辨证分型 肝肾阴虚 气阴两虚 脾肾阳虚 之间的关系 3 各指标与 24 小时尿蛋白定量的关系 4 血 尿 Col 和 LN 在慢性肾脏疾病中的相关 性 5 血 Col LN 与尿 Col LN 哪一个更能反映肾脏的损害 8 材料与方法材料与方法 MATERIALSMATERIALS ANDAND METHODSMETHODS 1病例诊断标准 1 1 西医 根据 1992 年中华内科杂志编委会肾脏病专业组在安徽太平举办原发性肾小 球疾病分型 治疗及疗效标准判定专题座谈会上的诊断标准 1 起病缓慢 病情迁延 临床表现可轻可重 或时轻时重 随着病情发展 可有 肾功能减退 贫血 电解质紊乱等情况出现 2 可有水肿 高血压 蛋白尿 血尿及管型尿等表现中的一种 如血尿或蛋白尿 或数种 临床表现多种多样 有时可伴有肾病综合征或重度高血压 3 病程中可有急性肾炎发作 常因感染 如呼吸道感染 诱发 发作时有时类似 急性肾炎之表现 有些病例可自动缓解 有些病例出现病情加重 1 2 中医 根据 1993 年 中药新药临床研究指导原则 中 中药新药治疗慢性肾炎的 临床指导原则 分为四个证型 肺肾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚 气阴两虚 本研究 只选取三个中医证型 肝肾阴虚型 气阴两虚型 脾肾阳虚型 1 肝肾阴虚型 症见目睛干涩或视物模糊 头昏耳鸣 五心烦热 口干咽燥 腰 脊酸痛 或梦遗或月经失调 舌红少苔 脉弦细或细数 2 气阴两虚型 症见面色无华 少气乏力 易感冒 午后低热 口干咽燥或长期 咽痛 咽部暗红 舌偏红少苔 脉细弱 3 脾肾阳虚型 症见浮肿明显 面色白光 白 畏寒肢冷 腰脊酸或胫酸腿软 足跟 痛 神疲 纳呆或便溏 性功能失常或月经失调 舌嫩淡胖 有齿印 脉沉细或沉迟 无力 2 纳入及排除标准 2 1 纳入标准 1 经临床诊断符合诊断标准 确诊为慢性肾炎或慢性肾衰者 2 年 龄 20 80 岁 3 中医证型单纯者为首选对象 两型并见但有一型为主者为次选对象 2 2 排除标准 1 急性肾小球肾炎者 2 继发性肾小球疾病者 3 中医辨证两型并 9 见无主次之分或三型并见证型复杂者 4 合并有慢性肝炎 肝硬化 肺结核者除外 3研究对象 3 1 正常对照组 为福建中医学院附属人民医院体检中心的健康体检者 排除标准同 慢性肾脏病组 共 20 例 男 9 例 女 11 例 平均年龄 52 6 14 95 岁 3 2 慢性肾脏病组 为 2001 年 12 月至 2003 年 11 月福建中医学院附属人民医院住院 患者 共 90 例 男 38 例 女 52 例 平均年龄 51 21 19 96 岁 按中医辨证分型 肝肾阴虚型组 33 例 气阴两虚型组 29 例 脾肾阳虚型组 28 例 按内生肌酐清除率 Ccr 慢性肾炎肾功能不全代偿期组 Ccr 50 33 例 肾功能不全失代偿期组 20 Ccr 50 31 例 肾衰竭期组 Ccr 20 26 例 7 4指标检测 4 1 标本采集 所有受试对象均按常规方法留取中段尿 2ml 置 20 低温冰箱保存待 测 同时于留尿日上午 8 时前空腹抽取肘静脉血 2m1 不抗凝 于室温下 0 5 1h 后 离心 3000r min 3min 分离血清后于 20 低温冰箱保存待测 4 2 Col LN 的测定 采用双抗体夹心酶联免疫吸附 ELISA 法 BIORAD Model 550 型酶标仪 试剂盒由上海茂元科技有限公司提供 计量单位为 ng ml 4 3 血 尿肌酐 Scr Ucr 的测定 均采用苦味酸法 上述检测步骤均严格按照说明书操作 4 4 统计学处理 尿 Col Ucr LN Ucr 的分布为偏态分布 故取其对数正态分布 测定的数据均以均数 标准差 S 表示 计量资料用 t 检验 F 检验 q 检验 以x 及相关分析 10 结结 果果 RESULTSRESULTS 1 慢性肾脏病患者随 Ccr 的下降 血 尿 Col LN 的水平变化见表 1 表 2 表 1 慢性肾脏病患者随 Ccr 血 Col LN 水平的变化 S x Group N 血 Col ng ml 血 LN ng ml 对照组 20 50 33 26 46 60 99 35 45 代偿期组 33 69 71 37 61 102 58 76 21 失代偿期组 31 97 58 60 72 143 27 88 65 肾衰竭期组 26 47 83 41 93 79 13 69 83 注 与对照组 肾衰竭期组比较 P 0 01 与代偿期组比较 P 0 05 与对照组比较 P 0 05 表 1 结果显示 慢性肾脏病患者肾功能不全失代偿期组与正常对照组 肾衰竭期组 比较 血 Col LN 水平增高非常显著 P 0 01 与代偿期组比较 血 Col LN 水平 增高显著 P 0 05 代偿期组与正常对照组比较 血 LN 水平增高显著 P 0 05 正常 对照组与肾衰竭期组之间比较 血 Col LN 水平变化无显著差异 P 0 05 表 2 慢性肾脏病患者随 Ccr 尿 Col LN 与 Ucr 比值水平的变化 S x Group N 尿 Col Ucr 尿 LN Ucr 对照组 20 0 65 0 63 1 17 0 61 代偿期组 33 0 99 0 61 1 33 0 70 失代偿期组 31 1 32 0 65 1 70 0 53 肾衰竭期组 26 0 85 0 49 1 18 0 45 注 与对照组 肾衰竭期组比较 P 0 01 与代偿期组比较 P 0 05 表 2 结果显示 慢性肾脏病患者肾功能不全失代偿期组与正常对照组 肾衰竭期组 比较 尿 Col LN 水平增高非常显著 P 0 01 与代偿期组比较 尿 Col LN 水平 增高显著 P 0 05 正常对照组与肾衰竭期组比较 尿 Col LN 均无显著差异 11 P 0 05 2慢性肾脏病患者不同中医证型血 尿 Col LN 水平的变化见表 3 表 4 表 3 慢性肾脏病患者不同中医证型血 Col LN 水平的变化 S x Group N 血 Col ng ml 血 LN ng ml 对照组 20 50 33 26 46 60 99 35 45 肝肾阴虚组 33 76 18 50 76 120 73 79 30 气阴两虚组 29 93 82 60 90 137 63 94 65 脾肾阳虚组 28 47 65 25 94 68 16 53 55 注 与对照组 脾肾阳虚组比较 P 0 01 与对照组 脾肾阳虚组比较 P 0 05 表 3 结果显示 慢性肾脏病患者气阴两虚组与正常对照组 脾肾阳虚组比较 血 Col LN 水平增高非常显著 P 0 01 肝肾阴虚组与正常对照组 脾肾阳虚组比较 血 LN 水平增高非常显著 P 0 01 血 Col 水平增高显著 P 0 05 正常对照组与脾 肾阳虚组比较血 Col LN 均无显著差异 P 0 05 表 4 慢性肾脏病患者不同中医证型尿 Col LN 与 Ucr 比值水平的变化 S x Group N 尿 Col Ucr 尿 LN Ucr 对照组 20 0 65 0 63 1 17 0 61 肝肾阴虚组 33 1 23 0 47 1 64 0 40 气阴两虚组 29 1 28 0 67 1 66 0 58 脾肾阳虚组 28 0 65 0 50 0 88 0 52 注 与对照组 脾肾阳虚组比较 P 0 01 表 4 结果显示 慢性肾脏病患者气阴两虚组与正常对照组 脾肾阳虚组比较 尿 Col LN 水平增高均非常显著 P 0 01 肝肾阴虚组与正常对照组 脾肾阳虚组比 较 尿 Col LN 水平增高亦非常显著 P 0 01 正常对照组与脾肾阳虚组比较尿 Col LN 均无显著差异 P 0 05 3 将血 尿 Col LN 与 24 小时尿蛋白定量进行等级相关分析 无等级相关性 12 4 将血 尿 Col LN 与肾功能的减退程度进行等级相关分析 无等级相关性 5 血 Col 与尿 Col 进行相关分析 呈低度相关关系 r 0 264 P 0 01 6 血 LN 与尿 LN 进行相关分析 呈低度相关关系 r 0 357 P 0 01 讨讨 论论 DISCUSSIONDISCUSSION 1 慢性肾脏病与 Col LN 的关系 1 1 慢性肾小球肾炎的病理变化及肾小球硬化 MC 增生及系膜 ECM 积聚 已是公认的作为多种增殖性肾小球疾病的共同病理特征 以及肾小球硬化并进而导致肾小球毁损的起始环节 8 9 肾脏固有细胞的增生或肥大 ECM 的积聚是各种肾脏疾病的中心病理环节 肾小球在病理状态下经历一个由 MC 增生 ECM 积聚 节段硬化 球性硬化的病理过程 在正常情况下 ECM 的合成和降解基 本平衡 处于一种动态平衡中 而不会引起肾小球的病理改变 该过程失衡会导致肾 小球组织结构的破坏 1 在肾小球组织结构损害逐渐进展过程中 相当数量肾单位逐渐破坏 余下健存肾 单位为了代偿 必须增加工作量 以维持正常的需要 因而导致每一个健存肾单位发 生代偿性肥大 增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能 但如果肾单位破坏继 续进行 健存肾单位越来越少 到了即使倾尽全力 也不能达到人体代谢的最低要求 时 就发生 CRF 各种病因 无论是免疫性或非免疫性病因 引起肾脏损害以后 肾功 能均呈进行性恶化 直至发展成终末期肾为止 各种肾脏疾病发展至终末期 肾脏局 部突出的病理改变是固有细胞的损害和纤维化 纤维化发生的物质基础是异常的 ECM 积聚 这种异常的 ECM 主要表现为正常成分的过度增生 如 Col LN 等 此外 尚 包括在正常情况下缺如的一些蛋白的表达 如 型胶原 型胶原等 过量积聚的 ECM 可以导致毛细血管被挤压 闭塞 滤过面积减少 最终导致肾小球组织结构的破坏 肾 小球硬化的发生以及肾功能的减退和丧失 ECM 的积聚还可导致系膜清除功能障碍 使 进入系膜区的致病因子不能被及时清除 而导致肾损害进一步加重 肾小球系膜区 ECM 的积聚越多 肾小球硬化越明显 10 临床上 不同病因的肾脏疾病 当其肾功能失代 偿以后 发展成 CRF 的速度略有差异 但总的趋势无差异 7 13 1 2 Col LN 与 ECM 的关系 正常情况下 ECM 主要位于肾小球基膜和系膜区 肾小球 ECM 从形态学上看是指肾 小球毛细血管基底膜 肾小球系膜基质及肾小囊基膜 从生化上看则是由胶原 非胶 原糖蛋白和蛋白多糖构成 ECM 在维持正常的肾小球形态及功能上起着重要作用 2 这 些成分的不溶形式分布于 ECM 中 或以可溶形式分布于血液及体液中 Col 和 LN 是 ECM 的主要成分 为正常肾小球系膜基质和毛细血管基膜的重要成分 他们不仅是构成 或维持器官组织的连接和支持物 也对细胞生理功能有调配作用 并接受细胞对其施 加影响 肾小球毛细血管丛的内皮细胞 上皮细胞及 MC 均可产生 ECM 以 MC 合成能力 最强 11 在正常情况下 肾小球 MC 的数量 形态和位置相对稳定 合成基质的能力也 较小 ECM 的合成和降解处于一个动态平衡中 但当损伤因子和有害物质 如 免疫复合 物 激活的补体成分 多种细胞因子 生物活性脂等 12 刺激 MC 使其活化增殖时 就 能合成和分泌大量基质成分 包括 Col 和 LN 和一些正常情况下缺如的蛋白的表达 并分泌抑制其降解的因子 以至 ECM 降解减少 当过量积聚的 ECM 挤压周边毛细血管 致使部分毛细血管管腔闭塞 形成局灶节段性硬化 此时 ECM 的积聚以 Col 和 LN 为 主 随着肾小球硬化转变为球型阶段 Col 和 LN 的密度逐渐降低 而出现 型和 型胶原 此时肾小球囊多已破坏 肾小球硬化已发展至终末期的一种不可逆的病理改 变 1 2 1 关于 Col 的认识 肾小球毛细血管丛的内皮细胞 上皮细胞及 MC 均可合成和分泌 Col 但以 MC 为主 Col 是一种基膜胶原 并是基底膜的基础成分 它穿透整个基底膜 构成一 个非常复杂的网状结构 Col 的表达主要分布在肾小球毛细血管袢和肾小球基底膜 及系膜区 Col 是基底膜特有的胶原 占肾小球基底膜干重的 50 它的主要功能之一是 通过 Col 单体积聚成超分子的积聚物而起支持作用 它对毛细血管壁起支撑作用 缓解毛细血管内血压对管壁的压迫 并为基膜内其它成分提供支架 另外 Col 还 可和 LN 蛋白多糖 细胞自身等结合 还可通过结合细胞粘附分子起机械屏障作用 当 Col 分泌过多或多肽链结构异常时 便会影响肾小球基底膜的分子结构 从而导致 肾小球滤过功能异常 近来研究发现 在肾小球硬化的进展过程中 伴有 Col 合成或 降解的异常 使其在病变肾小球中积聚 从而参与了硬化灶的形成 13 14 1 2 2 关于 LN 的认识 LN 是 Timple 等 1979 年从小鼠 EHS 肉 14 瘤中分离出来的一种重要的结构糖蛋白 肾小球存在的 LN 由肾小球上皮细胞 内皮细 胞及 MC 产生 它与 Col 等其它基质成分结合 完成肾小球基膜的构建 LN 分子量 很大 约为 850KD 在正常情况下不能经肾小球滤过 LN 为正常肾小球系膜基质和毛 细血管基膜的重要成分 是构建肾小球基底膜的特有成分 是细胞如内皮细胞粘附基 膜的主要连接物 属非胶原蛋白 又称基膜粘连蛋白 板层素 它广泛分布于肾小球 基底膜的透明层 紧贴细胞基底膜部与 Col 形成基底膜的骨架 在系膜区 LN 分布 于 MC 与内皮细胞 系膜旁区 MC 以及后者与毛细血管基膜之间 LN 在基膜中借短臂与 Col 结合 借长臂与硫酸肝素蛋白多糖结合 共同维持基 底膜的通透性 LN 具有细胞黏附和细胞运动促进作用以及细胞增殖促进作用 它通过 介导上皮细胞及内皮细胞附着于基底膜 从而影响细胞的生长 分化和运动 在病理 状态下 随着肾小球纤维化的进展 LN 的含量异常增高 15 文献报道 在系膜性肾炎 中 LN 不仅存在于增生的系膜基质中 也伸展到增厚的基底膜致密层中 16 LN 积聚 在病变的肾小球基底膜及 ECM 中 导致包曼氏囊破裂 球孔增大 LN Col 等大分 子蛋白漏出 1 2 3 Col LN 的降解 降解 ECM 的酶系主要有丝氨酸蛋白酶系 PA PAI 基质金属蛋白酶系 MMPs TIMP 半胱氨酸蛋白酶系 纤溶酶原激活物 PA 属丝氨酸蛋白酶系 是纤 溶酶原转化为纤溶酶的催化剂 包括组织型 t PA 和尿激酶型 u PA 两类 在 PA 催化下形成的纤溶酶具有胰蛋白酶样作用 可降解多种 ECM 成分 包括 Col LN 等 它还可激活其下游的 MMP 系统 PA 的活性功能受其抑制剂的影响 PA 的抑制剂包括 PAI 1 PAI 2 PAI 3 PN 等 其中 PAI 1 的作用最为突出 在慢性进展性肾病中 局 部 PAI 1 的表达和肾小球硬化密切相关 PAI 1 不仅能够抑制 PA 活性及阻断下游的 MMP 系统的活性 而且其本身也可作为一种 ECM 的成分在某些疾病状态下表达异常增加 PA PAI 平衡对维持肾脏 ECM 的合成与降解的平衡十分重要 其失衡会导致肾小球硬化及 间质纤维化 MMPs 是调节 ECM 动态平衡的最重要的一大酶系 在 MMPs 中 Col 酶 包括 MMP 2 MMP 9 等 和基质分解素 包括 MMP 3 MMP 10 等 分别为主要降解 Col 和 LN 的酶类 它们均以无活性的酶原形式分泌 在细胞外经半胱氨酸转换机制使酶原活 化 参与其活化的物质有 纤维蛋白溶解酶 丝氨酸蛋白酶和 MMPs 家族的其它成员 TIMPs 是 MMPs 的内源性特异性抑制因子 不仅可与 MMPs 的活性形式结合而阻断其对 ECM 的降解 亦可与 MMPs 酶原结合而阻止其活化 15 1 3 慢性肾脏损害与血及尿中 Col LN 的关系 本研究表 1 2 结果显示 慢性肾功能不全失代偿期其血 尿中 Col LN 的含 量最高 且与正常对照组 肾衰竭期组比较 增高非常显著 以后随着 Ccr 的降低开始 下降 至肾衰竭期与正常对照组之间比较 血 尿中 Col LN 水平变化无显著差异 说明 Col LN 在肾小球硬化的早期即出现合成增加 并随着病情的发展 增加更加 明显 致失代偿期合成最高 但致硬化后期增加不再显著 有研究显示 在肾脏局部 Col LN 在肾小球硬化过程早 中期明显积聚 但在硬化后期不再显著增加 17 也 有研究显示 在肾小球肾炎中度期 肾组织局部 Col LN 即明显增加 重度期达最 高 以后随着至硬化期下降 18 肾小球固有细胞属于暂时休止的血管周细胞 在丝裂原刺激下 合成和分泌大量 的 Col 和 LN 一部分沉积在系膜区和基底膜处 另一部分以可溶形式入血 血 Col 与 LN 是肾小球基底膜的主要成分 MC 是合成 ECM 的最主要的细胞 肾脏进行 性损伤 致失代偿期 余下健存肾单位为了维持正常的需要 发生代偿性肥大 以增 强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能 代偿的 MC 增生明显 表型转化 分泌 Col 和 LN 增多 造成 Col 与 LN 代谢的活跃 血中 Col 和 LN 则相应增高 19 同时 由于上皮细胞属于不增生细胞 在肾小球代偿肥大时 系膜基质增宽 ECM 积 聚 使基底膜暴露 上皮细胞不能随之增生以覆盖暴露的基底膜 以致通透性增高 尿中 Col 和 LN 排泄增多 致硬化后期 不但存在于正常肾小球中的 ECM 过度增生 如 Col LN 等 在正常情况下缺如的一些蛋白也出现表达 如 型胶原 型胶原 等 MC 并分泌抑制 ECM 降解的因子 以至 ECM 降解减少 当过量积聚的 ECM 挤压周边 毛细血管 致使部分毛细血管管腔闭塞 滤过面积减少 形成局灶节段性硬化 此时 ECM 的积聚以 Col 和 LN 为主 随着肾小球硬化转变为球型阶段 Col 和 LN 的密 度逐渐降低 而出现 型和 型胶原 此时肾小球囊多已破坏 肾小球硬化已发展至 终末期的一种不可逆的病理改变 ECM 的积聚还可导致系膜清除功能障碍 使进入系膜 区的致病因子不能被及时清除 而导致肾损害进一步加重 肾小球系膜区 ECM 的积聚越 多 肾小球硬化越明显 10 随着肾小球硬化增多 MC 等固有细胞数量减少 小管间质 发生纤维化 致血及尿中 Col 与 LN 的含量开始下降 随后随着肾小球球性硬化的 加重 Col 与 LN 的量也逐渐降低 在正常情况下 肾小球基底膜通过其膜屏障及静电屏障是不允许大分子物质通过 的 分子量大于 69000KDa 的物质则不能通过滤过膜 而 Col 与 LN 分子量均大于 16 69000KDa 故在正常情况下 Col 与 LN 不会通过肾小球的基底膜进入尿中 有研究 发现 在慢性肾脏病中 尿中 ECM 成分的变化同肾小球基底膜中 ECM 较 致 尿中 ECM 成分来源于肾脏 具有较高特异性 20 另有学者测得尿中 Col 分子几乎是一个 完整的胶原分子 21 因而推测可能是由于硬化的肾小球伴有肾小球结构破坏 肾小囊 断裂 积聚在硬化肾小球及间质中的基质成分直接进入尿囊腔所致 也有研究发现 尿中 LN 含量增加可能有局部合成增加的因素所在 即肾小球上皮细胞 包曼氏囊上皮 细胞和肾小管细胞可能是尿中 LN 的主要来源 22 此结果并得到国内不少学者的证实 23 24 还有学者证明 系膜增生性肾炎中 在肾功能正常时 尿 Col 与 LN 水平 即随着 MC 增殖 ECM 积聚程度的加剧而递增 当肾小管受累时 这种增加更加明显 尿 Col 与 LN 水平变化可反映肾脏病理改变程度 25 也有学者报道 具有明显 ECM 变化的肾小球疾病 如膜性肾病 膜增殖性肾小球肾炎等患者 尿中 Col 水平明显 增加 26 这些均说明尿中 Col 和 LN 的含量与肾小球疾病病理变化程度密切相关 本研究结果显示 尿中 Col 和 LN 的含量变化与血中 Col 和 LN 的含量变化仅呈低 度相关性 尿中 Col 和 LN 可能是肾脏局部代谢的结果 尿中 Col 和 LN 的含量变 化更能反映肾脏局部的病变过程 在正常情况下 大分子物质是不能通过肾小球基底膜的 在肾脏疾病的早期 肾 小球基底膜的功能损害较轻或未受损害 因而 24 小时尿蛋白定量仍属于正常范围 此 时病情具有一定可逆性 随着疾病的发展 MC 增生 Col LN 合成异常增加 Col LN 合成的异常增加是导致基底膜破坏的早期因素 因此 Col LN 较 24 小时尿 蛋白定量能更早的反映肾小球的损害 考虑蛋白的漏出还与电荷屏障 硬化后期肾脏 纤维化等其它因素有关 其漏出的程度与 Col LN 无等级相关性 由此可见 慢性肾脏病患者当其在肾功能不全代偿期时 已经出现肾小球的硬化 但此时的硬化还可以逆转 有研究证实 肝素为 MC 增殖和 ECM 合成的抑制剂 27 也 有研究报道 肝素钙在治疗增生性肾炎中具有明显的疗效 28 血管紧张素转换酶抑制 剂可以通过抑制 PCNA 的作用减少细胞增生和 ECM 积聚 减轻肾小球的硬化 29 但当 肾小球硬化转变为球型阶段 Col 和 LN 的密度逐渐降低 而出现 型和 型胶原 肾小球囊多已破坏时 肾小球硬化已发展至终末期的一种不可逆的病理改变 如果在 此期再进行治疗 已为时已晚 通过检测患者血 尿中 Col LN 的变化 可以及早 发现肾小球的损害 对进行早期干预治疗具有重要的意义 血中 Col LN 的变化易 受其它脏器的影响 而尿中 Col LN 与肾脏的变化更为密切 更能反映肾脏的病理 程度 因此检测尿中 Col LN 的含量更 有意义 17 2 慢性肾脏病中医辨证分型与血 尿 Col LN 的关系 2 1 中医对慢性肾脏病的认识 慢性肾小球肾炎属于祖国医学 水肿 虚劳 腰痛 等病证范畴 3 如 内 经 中所谈的水病 水气 金匮要略 中所谈的正水 石水均与慢性肾炎的水肿相似 素问 水热穴论 有 水病下为腑肿 大腹上为喘呼 不得卧者 标本俱病 素问 评热论篇 诸有水气者 微肿先见于目下也 由于慢性肾炎病程漫长 病变日久 五脏俱损 即可出现祖国医学所谈的 虚劳 症状 此外 慢性肾炎患者 常有高血压的发生 因而又可表现为 眩晕 头痛 等病症 CRF 据临床表现 属于 祖国医学 水肿 癃闭 关格 虚劳 等范畴 如 素问 藏气法时论 肾 病者 腹大胫肿 喘咳身重 的论述 现代研究发现 往往一个中医证型中 其肾脏病理检查有轻有重 而同 病理类 型又可表现为多种中医证候 陈洪宇 王永钧等 4 认为某一病理类型在不同的发展阶段 其中医证候 包括本证和标证 往往是动态的 金世建 熊曼琪等 5 认为系膜增殖性 肾炎为本虚标实 其中本虚以阴虚为主 后期转为气阴两虚 刘宏伟 6 认为 肾脏炎 性病变多遵循伤阴 气阴两虚 阳虚 阴阳两虚的发展过程 该病的主要病理变化在于肺 脾 肾三脏功能失调导致机体水液代谢障碍 久病正 虚 不能逐邪外达 脾失运化 肾失气化 而致水湿内停 郁久化热 湿热熏蒸 炼 液成痰 或湿热壅盛弥漫三焦 阻碍气机 而致血瘀 瘀积于肾 尿流不畅 邪无出 路 更易成瘀 湿 痰 瘀是其基本的病理因素 它表现在疾病的某一阶段 甚至贯 穿整个病程 浊邪不尽 致使疾病持久难愈 损伤正气 终致阴阳两虚 本病总属本 虚标实 肾为先天之本 脾为后天之本 先天禀赋不足 后天失其调养 所以脾肾虚 损则是导致此病的病理基础 慢性肾脏疾病的定位以肾为主 正虚以肾为中心 肾脏以阴精为其根本 肾阴既 要滋养全身 又要化为阳气温煦全身 所以朱丹溪认为其难成易亏 人体 阳常有余 阴常不足 肾阴亏虚 无以滋养肝阴以致肝肾阴虚 阴虚则无气 终致气阴两虚 阴亏日久 阴损及阳 阴无以生阳 以致阳虚 最终致阴阳两虚 有研究证明 阴虚 型 Ccr 多在正常范围之内 病情尚轻 其余证型均有所下降 尤以阳虚明显 阳虚型 Ccr 下降机理可能为 阳虚则寒 寒凝血瘀 以至阳虚血瘀 肾有效血流量下降所致 30 也有研究发现 气阴两虚型血浆环核苷酸的变化 既见阴虚特点 又有阳虚特点 31 肖氏 32 在研究中表明 同一患者其气阴两虚型表现为双重性 既可以向阴虚型转 化 也可以向阳虚型转化 刘宏伟等 33 研 18 究发现原发性肾小球内纤维蛋白 FRA 的沉积与气阴两虚关系密切 同时肾小球内沉积 的 FRA 与中医的血瘀密切相关 刘氏还发现 34 肾间质损伤程度与中医证型有一定相 关性 即随着肾间质损伤程度的加重 中医分型有从伤阴 气阴两虚 阳气亏虚的转 化趋势 以上研究均说明了中医证型的转化有其内在的原因 2 2 Col LN 与慢性肾脏病中医辨证分型的关系 本研究表 3 表 4 显示 血 尿中 Col LN 的含量在肝肾阴虚组即明显增高 以后随着肝肾阴虚 气阴两虚证型的转化而增高更加明显 气阴两虚组为最高 以后 随着气阴两虚证型 脾肾阳虚型的转化而下降 脾肾阳虚组中其血 尿 Col LN 的 含量与正常对照组无明显差异 在血液流变学方面 认为原发性肾小球疾病中 患者多呈高粘状态 其中以肾病 综合征最为突出 慢性肾炎肺肾气虚和肝肾阴虚的全血 血浆粘度较健康人明显增高 阴虚型以血浆粘度增高为显著 脾肾阳虚型表现全血粘度降低 血浆粘度升高 且血 液流变学的改善与临床疗效呈平行关系 35 中医对 痰 瘀 的病理基础有关分子生 物学方面的研究尚未深入 目前多从血液流变学异常 血脂的异常等方面来阐释 但 我们认为过度增生的 Col 与 LN 不是肾脏固有的 而是在病理状态下形成的有形之 物 它们一部分沉积在系膜区和基底膜处 改变肾小球的结构 减弱肾脏的生理功能 因此它们也可作为一个继发的致病因素 而将它们归之于中医的 瘀血 痰浊 范畴 慢性肾脏疾病过程中 水液代谢障碍 湿聚日久 郁而生热 湿 热壅盛 煎灼阴液 炼液成痰 湿热煎灼血液 热而生瘀 阴液耗伤 肾无所养 肾阴亏虚 肾阴无以滋 养肝阴 而致肝肾阴虚 痰 瘀已成 故在慢性肾脏疾病代偿期中 即出现 Col 与 LN 合成明显增加 此时 如果不及时治疗 疾病继续发展 湿热愈甚 痰瘀互结 耗 气伤阴 不但阴液更伤 而且气随液脱 以至气阴两虚 气虚易留湿 阴虚易蕴热而 致湿热更著 气阴更伤 气能运血 气能行液 气虚不能正常的运行血液 输布津液 以至痰瘀更甚 故 Col 与 LN 在此期增加较甚 达到最高水平 此期具有明显的双 重性 及时治疗可以向阴虚型转化 病情缓解 若失治 误治就会向阳虚型转化 病 情加重 患病日久 痰 瘀积聚到一定程度时 结聚于身体某一局部 而出现局部积 聚 在肾为纤维化 则进一步恶化肾主水液和藏精纳气的功能 进而使肾中元阴元阳 俱损 中医无纤维化之说 但中医将有形的肿块而坚著不移者均称为积聚 丹溪心法 要决 曰 积者有形之邪 或食 或痰 或血 积滞成块 痰瘀互结成积聚 故血 尿中 Col 与 LN 的含量下降 阴能生阳 阳能化阴 阴阳相互化生 阴损日久 耗 伤阳气 至肾阳亏虚 肾阳无以温煦脾阳 19 终至脾肾阳虚 故在脾肾阳虚期 血 尿中 Col 与 LN 的含量下降 研究表明 活血化瘀类中药能扩张血管 特别是微循还 改变肾单位血流动力学 状态 降低毛细血管通透性 减轻水肿或蛋白尿 调整免疫功能 抑制或减轻变态反 应性损害 抑制结缔组织代谢 防止肾脏纤维组织增生 促进增生病变的转化和吸收 36 也有研究表明 活血化瘀药能通过增加纤溶酶活性 促进纤溶蛋白溶解 抑制血 小板聚集 改善微循环 从而达到抗凝 抑制血栓及改善肾脏缺血性损伤的目的 37 例如 丹参对内皮细胞分泌的 PA 有增强作用 对其抑制物 PAI 的活性具有抑制作用 它还可以抑制成纤维细胞增殖和分泌基质 抑制 MC 增生 抑制 ECM 的合成 抑制 Col 的产生 38 桃仁可活血祛瘀 改善血液流变学状