药学部三乙评审提报材料.doc

药学部三乙评审提报材料：药学部职能 在院长领导下，按照中华人民共和国药品管理法及相关法律、法规和医院规章制度，具体负责医院药事管理工作，承担医院药事管理委员会的日常工作，组织管理医院临床用药和各项药学技术服务。负责建立健全药事工作相关的各项工作制度和技术操作规程，制定药学部人才培养与梯队建设计划。 药学部工作职责 （一）负责全院的药事管理工作，承担医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，负责建立健全与药事管理相关的各项工作制度和技术操作规程。 （二）负责组织管理全院临床用药和各项药学技术服务，协助制订用药指导原则及其相关规定。 （三）建立健全本院药品质量保证体系及监督、检查制度，确保药品质量。检查和监督各医疗科室合理用药，确保安全有效。 （四）根据本院医疗和科研需要，负责全院药品的采购、供应、保管及调剂工作。 （五）制订我院基本用药目录，编写我院处方集。 （六）制订药学人才培养计划，根据本学科的发展有计划地培养和调整科室人员。 （七）制订药学工作人员岗位职责，完成人员考核工作。 （八）负责建立药学信息系统，提供用药咨询服务。 （九）指导、督促临床合理用药，协助医师制订个体化给药方案。 （十）开展药物不良反应监测工作，协助临床遴选药物。（十一）结合临床需要开展新制剂、新剂型研究。 （十二）接受有关的行政执法机关监督检查，提供抽验药品，报告药品使用情况。 （十三）制订进修药师及实习药师教育培训计划，承担各类教学任务，提高教学能力。 （十四）协调本部门与各相关科室的关系。 （十五）完成医院各级领导交给的指令性任务。工作制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、药事管理与药物治疗学委员会在院长领导下开展工作。二、每季度召开一次药事管理与药物治疗学委员会全体成员会议，特殊情况下可临时召集开会。会议形成的决议、决定应有参加会议委员 2/3 以上通过时方为有效。三、药事管理与药物治疗学委员会会议由委员会主任或副主任负责主持，药学部负责召集、提供会务资料，委员会秘书负责记录会议内容，药学部起草会议决议、决定，并将会议内容形成纪要存档。四、药事管理与药物治疗学委员会召开新药申购会议时可通过抽签的方法增加23名副主任医师（含副主任医师）以上人员参加，抽签参加人员具有投票权。五、药事管理与药物治疗学委员会会议议决重要事项时，应实行多数表决制，委员会形成的决议、决定须报院长或院长办公会同意后方能生效。 六、药事管理与药物治疗学委员会委员连续两次或三分之一以上会议无故缺席，取消其委员资格。药品不良反应 / 事件监测报告领导小组工作制度一、药品不良反应 / 事件监测报告领导小组由主管院长，医务科、药剂科、护理部、急诊科、内科、外科、妇科、儿科主任或护士长组成。二 . 药品不良反应 / 事件监测报告领导小组负责全院药品不良反应报告和监测工作管理制度的制定，并组织实施、检查。三 . 积极开展药品不良反应的宣传、教育、培训，建立本单位药品不良反应病例报告收集和信息反馈的监测体系。各监测点的成员由各临床、医技科室负责人、治疗组长、护士长、责任护士等组成，带动全体医护人员参与。四 . 督促药品不良反应监测点成员全面收集本院发生的药品不良反应 / 事件，及时上报本院药品不良反应 / 事件监测管理部门，管理部门的专（兼）职人员对收集的不良反应报告进行整理、完善和初步分析评价后，及时上报食品药品监督管理部门。五 . 积极开展药品不良反应监测方法的研究，进行药品不良反应监测领域的交流和合作。六 . 每半年对药品不良反应 / 事件上报和监测情况进行分析总结，并将情况向药事管理和药物治疗学委员会汇报及向各临床医技科室传达。抗菌药物管理工作组工作制度一、抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。二、抗菌药物管理工作组对纳入本院采购目录的抗菌药物要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临床应用评估表，并提出反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果、临床疗效评价结果、临床用量等情况。三、对不良反应发生率高、安全性低、效价低的抗菌药物，根据临床医师或药师填写的药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，决定是否继续使用，并报药事管理与药物治疗学委员会批准通过。四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。五、违规使用抗菌药物，如超适应症、超剂量使用抗菌药物的，除按规定处理外，还应在全院通报警示以防止再次发生。六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息，共享抗菌药物临床应用理论知识。八、利用信息化手段，不断促进和提高抗菌药物合理应用水平。九、抗菌药物管理工作组会议每季度至少召开一次。药品不良反应 / 事件监测报告制度一、为保证临床用药安全、合理、有效，根据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应报告和监测管理办法的规定，制定药品不良反应监测报告制度。二、医院药事管理与药物治疗学委员会主管医院药品不良反应 / 事件监测工作，组建药品不良反应 / 事件监测报告领导小组，并建立药品不良反应 / 事件监测网络，药剂科作为医院药品不良反应 /事件管理部门，负责医院药品不良反应 / 事件的报告收集和上报工作。三、各临床、医技科室监测成员负责本科室药品不良反应 / 事件的监测工作。四、药品不良反应的有关概念：药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡的；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。五、药品不良反应报告范围新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起 5 年内，报告该进口药品的所有不良反应；满 5 年的，报告新的和严重的不良反应。六、药品不良反应的报告时限新的、严重的药品不良反应应当在 15 日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在 30 日内报告。有随访信息的，应当及时报告。药剂科工作制度医院药学是医院医疗技术工作的重要组成部分，药剂科在院长领导下负责全院有关药品和药事管理事宜及药事管理与药物治疗学委员会日常工作。其工作制度如下：一、根据本院医疗的需要，按照医院基本用药目录，编制药品采购计划，做好药品供应，进销帐目统计报表工作，要随时调查掌握药品科技发展动态和市场信息。二、根据本院执业医师处方或摆药单、请领单，认真审核、及时准确地配发中西药处方或摆发药品。做好退药工作。三、积极开展临床药学工作。临床药师到临床为病人提供服务，做好信息咨询；做好处方分析；结合临床研究合理用药、药品疗效评价工作；收集药物安全性信息，做好药品不良反应监测工作，及时向主管部门报告，并提出需要改进和淘汰药品品种的意见。四、运用药物经济学的理论与方法，研究医院药物资源利用状况。用药物经济学的研究方法对医院药品使用情况进行综合评价或对某一药品评估，分析用药趋势。五、紧密结合临床，引进现代高科技领域的新理论、新知识、新技术、新方法，提高医院药学的管理水平和促进医院药学的发展。六、积极组织开展毕业后医院药师培训和继续药学教育，提高医院药学技术人员的整体素质，组织全科业务学习及考核。承担医药院校学生实习、药学人员进修和对基层医疗单位药学技术工作的指导。七、提高科学管理水平，推行优质高效低耗的管理模式，在确保社会效益的前提下，积极提高经济效益。八、在院长的领导下，受药事管理与药物治疗学委员会委托，组织药政法规在医院的实施，并对药品在本院流动的全过程实行监督检查。临床用药管理制度一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二、医院根据国家规定的“基本药物目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“药品处方集”和“医院基本用药目录”。药学部门根据“医院基本用药目录”组织有效的药品供应。三、医院制定有相关的处方权限制的规定1、抗菌药物处方权限2、麻醉药品和第一类精神药品处方权限3、激素类药物处方权限4、抗肿瘤药物处方权限5、其他需要限制的处方权限四、使用自费药品以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。7、 为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区固定药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。1、各病区固定药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2、各病区固定药品登记表经病区护士长签字确认后，送护理部、药剂科备案。3、病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，并及时到病区药房调换新批号。4、药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。药品质量事件报告制度及程序一、药品质量贯穿于药品的采购、贮存、处方开具、配制、使用等各个环节，药品质量关系到广大人民群众的健康与生命安全。为鼓励员工主动报告药品质量事件或潜在药品质量事件，药品质量管理小组利用报告系统进行研究、分析、获得药品质量安全信息和改进建议，增强识别、处理药品质量安全隐患和预防因药品质量原因危害患者健康事件发生的能力，增强涉药人员质量安全的意识与责任心、实现药品质量安全零差错的目标，特制订本制度。二、报告人员及报告范围报告人员：医疗、护理、药剂人员及行政管理人员报告范围：1、发药质量事件：包括核对过程中发现的错误、已发药品事后回忆可能发错的药品、药品盘点核对时发现的数量错误。2、处方用药质量事件：包括处方（医嘱）中禁用人群使用、无正常理由用量超常、药物相互作用可能会导致患者发生严重不良事件发生等。3、药品质量可疑：药品外观性状改变等。4、药品管理质量：包括药品贮存条件未达标、操作流程不合理、作业程序不规范等可能会导致药品质量事故。5、药品不良事件的报告按照有关规定及程序执行。6、已发生用药错误造成病人损害或（可能）导致医疗纠纷按相应的应急预案启动应急程序。三、权责：1、发生药品质量事件的当事人：发生药品质量事件未造成病人损害或经当事人主动采取措施已妥善处理的，当事人于发现质量事件 2 小时内按报告流程上报。2、药品处方审核、调剂、发药人员发现处方质量问题，直接与处方（医嘱）医生联系更改，同时按报告流程上报。3、医药护人员在药品核对、使用过程中发现药品调剂错误或药品质量可疑，可口头、电话或按流程网络直报。4、医药护人员发现药品贮存不符合规定（药房、药库、病区小药柜、急救车等），在对本部门药品贮存条件整改前后均可按流程上报药品质量事件。5、行政管理人员在日常检查过程中如发现影响药品质量的事件或潜在事件，均可按规定流程上报。四、报告流程1、网络直报。2、口头、书面或电话报告：直接或电话报告药学部门负责人（电话号码见我院电话号码簿）。3、电子邮件报告。五、措施：1、造成患者伤害或可能导致纠纷发生时及时按相关规定处理。2、对存在的药品质量共性问题在相应范围内及时发布药品质量警示信息。3、药品质量可疑时采取暂停使用、就地封存、召回等措施。4、处方（医嘱）质量事件通报当事人。5、对相关部门发出整改通知书。6、召集药品供应企业或生产企业协调解决或提供相应资料，协调不成送检样品到上级药检部门检验或由药品监督管理部门处理。六、保密条款1、数据收集人员不得泄漏报告人的信息2、网络直报不得保存报告人的信息七、奖罚1、药品质量报告经调查避免了重大事故或通过改进措施的实施能够避免同类事故发生的，视报告的作用大小给予通报表扬或现金奖励。2、发生药品质量事件当事人在发生医疗后果或医疗纠纷后，如果事先未报告，按相关规定加倍处罚；未造成医疗后果或医疗纠纷但当事人未主动报告者，视情节轻重给予当事人通报批评、扣除奖金的处罚。3、已发出药品质量警示信息仍违反相关规定者，视情节轻重、后果严重程度给予当事人通报批评、扣除奖金的处罚。药品安全性监测管理制度为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据山东省药品使用质量管理规范、山东省药品使用条例、处方管理办法制订本制度。一、规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核，确保从具有合法资格的企业采购合法药品。二、严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，对不符合运输条件的拒收。三、药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。四、麻醉药品、第一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专账记录，账物相符。五、建立高危药品和易混淆药品管理制度，并有清晰的标志。六、搜集和分析药品质量信息，调查、处理药品质量事故或质量投诉并及时报告。七、设置药品不良反应监测信息员，负责药品不良反应报告工作，药剂科设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品群体不良事件，按规定及时处理并报告。临床用药控制管理制度一、医师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。二、临床用药需根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录范围内用药。禁止过度用药、过度治疗。处方量严格按处方管理办法的规定执行。三、抗生素的使用严格按安丘市人民医院抗生素应用办法及实施细则（试行）执行。开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。四、医保病人原则上只准使用山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录内的药品，目录外用药不得超过使用药品总费用的 10%。五、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，医务部门应定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。六、药学部门建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。七、专科用药必须由指定的专科医生开出，非专科医生不得开具与本科室无关的药品。用药错误监测报告制度一、为加强药物临床应用安全管理，降低临床用药错误，避免药物不良事件的发生，保障医疗质量和医疗安全，特制定此制度。二、用药错误是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。三、药事管理与药物治疗学委员会负责对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过适当改进用药环节和培训员工以预防此类错误再次发生。1、药剂人员严格按照“四查十对”审核处方，若发现用药差错，应停止配方，与医生沟通后进行更正，并及时进行记录。2、药剂科每月收集临床用药信息及药剂人员登记的错误记录，并对其中用药错误情况进行汇总分析研究，以书面形式交付相关管理部门，提出合理用药建议及干预措施，并将典型、严重、易错等用药错误在医院内告示，警戒所有医务人员。四、发生重大医疗用药差错事件：（含病人用药投诉）1、立即进行事实搜集和调查，完整真实记录事实内容，包括：发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员，保留适当的药物证据（例如包装和标签等），上报医务科，迅速采取应对措施，积极救治患者，降低对患者的损害及对社会造成的不良影响。2、错误发生后，相关人员及管理人员应寻找发生错误的原因和提出避免复发的办法。五、实施用药动态分析，关注医院药品使用异常情况，每月针对异动药品使用情况进行抽检分析，确定该药品使用是否准确合理，若存在使用不合理情况，则应汇总整理上报医院药事管理与药物治疗学委员会，由药事管理与药物治疗学委员会讨论决定处理办法。六、发生的用药错误事件由医务科向卫生局报告。静脉用药调配管理制度及操作规范一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考静脉用药集中调配管理规范有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。二、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则不能进行此项工作。三、静脉用药调配操作程序：1、按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方可进行调配。2、用 75% 乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。3、除去西林瓶盖，用 75% 乙醇消毒西林瓶塞；安瓿用砂轮切割后，需用 75% 乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒。4、选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。5、抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。6、溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。7、调配结束后，进行检查及核对：、再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量是否相符；、核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；、操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；、核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。8、输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或 75% 乙醇擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。四、静脉用药混合调配注意事项：1、不得采用交叉调配流程。2、静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。3、若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。4、调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再次发生。5、调配操作危害药品注意事项：、危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；、危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；、调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理；、危害药品溢出处理按照相关规定执行。五、静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。六、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。病区麻醉药品和第一类精神药品管理制度1、 各科室应根据专业性质在病区设立麻醉药品和第一类精神药品固定基数，保险柜双人双锁管理。二、每天使用的麻醉药品和第一类精神药品要专册登记，内容包括药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期等。三、病区每天由专人凭处方、领药单、空安瓿（废贴）向住院药房领取麻醉药品和第一类精神药品。四、患者使用麻醉药品和第一类精神药品时，执行护士应认真核对患者姓名、床号、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期，核对护士核对无误后执行。五、麻醉药品和第一类精神药品使用完毕后保存空安瓿（废贴）。六、病区麻醉药品和第一类精神药品使用实行批号管理及追踪。七、住院患者剩余的麻醉药品和第一类精神药品应办理退药手续（必须是患者未接触过的药品）。八、病区麻醉药品和第一类精神药品交接班每班清点，双人签名。处方制度一、临床科室各级各类医师的处方权，由科室主任考核审报，经医务科批准方可生效，医务科留取签字式样备查并同时送药剂科。执业医师及进修医师到院进修满一个月，可申请一般处方权；本院执业医师根据工作需要，经培训并考试合格，可申请麻醉药品处方权，经医务科批准方可生效。麻醉科医师只限于手术病人麻醉药品及本科室公用药品处方权，其他医技科室医师，根据工作需要，可取得本专业有关药品处方权。二、处方分儿科处方、急诊处方、普通处方及麻醉药品和第一类精神药品处方。各种处方不得混用。麻醉药品和第一类精神药品不得和其它药品同开一张处方。急诊处方，药房应优先配发。三、处方应包括以下几项内容：医院全称、门诊或住院号、处方日期、科别、病人姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格及数量、用法、用量、处方者签名、配方者签名、发药及复核者签名、计价。四、处方应用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，如有修改，医师必须在修改处签全名，以示负责，一张处方涂改三处以上（包括三处）者应重开。电子处方药房必须打印。五、药品名称用规范的中文名称书写，中文名称以中华人民共和国药典及国家食品药品监督管理局的有关文件所收载者为准，无中文名称者可用英文名称书写，不得用自创字或自编缩写字。药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品计量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）表示，片剂、丸剂、胶囊，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；溶液浓度以百分（%）浓度表示。六、一般处方以七日量为限，急诊处方一般不得超过 3 日用量。某些慢性病或特殊情况可适当延长，但医师应注明理由。药品用量，应以国家食品药品监督管理局颁发的药品标准或药品说明书为准，如医疗特殊需要，必须超说明书用药时，处方者必须重加签名方可调配。医疗用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品按国家有关法规办理。处方者不得为本人开具麻醉药品和第一类精神药品处方。七、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知处方者本人更改后配发。处方不合规定者，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者，应及时向医务科或院长报告，药剂师有权监督临床医师合理用药，科学用药。八、普通处方、急诊处方、儿科处方保存 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品及麻醉性戒毒药品处方保存 2 年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存 3 年。到期登记造册，由主管院长批准后销毁，药剂科保留销毁记录。药品遴选制度为进一步加强药物临床应用管理，优化药物临床应用结构，提高临床合理应用药物水平，控制医院“药占比”，遏制医药供应商临床促销行为，制定药品遴选制度。一、加大宣传，通过党委会、院务会、中层干部会及各类骨干专家会议，下发相关文件等，传达上级相关政策、法规和惠民政策等。二、健全机构，医院成立药事管理与药物治疗学委员会，并明确药事管理与药物治疗学委员会的职责。三、完善制度，出台控制“药占比”有效措施。四、遴选原则（一）坚持公开、公平、公正的原则；（二）坚持依法依规，集体决策的原则；（三）坚持科学评估，综合衡量的原则；（四）遵循“一品两规”的规定。（五）遵循“4个优先 1 个限制”遴选原则，即国家基本药物和常用药品优先，医保报销药品优先，普药优先，临床用药安全有效、耐药率低者优先；临床用药连续半年排名前十者限制使用。国家基本药物使用管理制度一、国家基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。二、基本药物的采购工作由药剂科负责，依据国家基本药物目录，在山东省药品集中采购网上公开采购，并保证临床使用。三、医院配备基本药物的品种数不低于基本药物品种数的 90%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于 35%。四、医院的社区门诊全部配备使用基本药物，并按零差率销售。五、医院内使用的基本药物暂按现行药品价格和基本医疗保险给付等政策规定执行。六、医师在诊疗过程中，应优先使用基本药物，只有在基本药物不能保证治疗效果时，才可考虑使用非基本药物，并告知患者并取得患者同意。新药遴选制度一、新药是指本院未使用过的药品，本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格或停用 1年以上的药品亦按新药管理。二、新药申请以科室为单位，各科室须经过缜密调查、认真研究，并经科室集体讨论，慎重提出新药申请。三、新药申请表由申请科室到药剂科领取，科室主任填写完整后交回药剂科。四、药剂科受理新药申请后，应收集该新药的资料，并进行形式审查。形式审查的内容包括：是否合法药品；是否新药；生产商资料是否齐全；有无样品或包装、标签、说明书实样；价格情况及医保是否报销；与在用的同类品种相比是否有优势，是否有替换的必要性；预期的使用情况等。通过审查后，汇总有关情况，报药事管理与药物治疗学委员会审批。五、药事管理与药物治疗学委员会召开会议，对申请品种逐一进行表决。表决结果应经参加会议的一半以上委员同意方可通过，被药事管理与药物治疗学委员会否决的药品，半年内不再接受该品种申请。六、各临床科室只限申请本专业药品。七、同等情况下，属于国家基本药物目录内的药品、常用药品及医保报销范围内的药品优先引进。孕产妇及儿童药物遴选制度一、为加强孕产妇及儿童药物临床用药管理，保障孕产妇及儿童临床用药安全，制定孕产妇及儿童药物遴选制度。二、医院定期或不定期召开会议，讨论孕产妇及儿童用药情况。三、审查医院孕产妇及儿童用药情况，并随时根据临床用药和市场新药信息，定期或不定期调整和补充本院基本用药目录。四、审查监督每月由药剂科提出的购药计划，并尽可能购进儿童专用药品和剂型。五、定期对医院药品供应目录中孕产妇及儿童药物临床疗效与安全性进行评估，提出淘汰药品品种意见。对发生严重不良反应的药物及时采取停购，清退等措施，并妥善处理。特药引进管理制度一、特药是指用于抢救突发性疾病或院外专家会诊急需以及科研急需等情况，本院未使用过的药品，属临时用药。二、特药的购进由临床科室提出申请，药事管理与药物治疗学委员会主任审批。三、临床科室主任应对所申请的临时用药的用量负责，购入后造成积压浪费由申请科室承担责任。四、特药在使用后如准备作为新药引进，则按新药遴选制度的规定执行。药品淘汰制度一、根据药品管理法、药品管理法实施办法、处方管理办法等相关法律法规制定药品淘汰制度。二、淘汰依据：处方点评数据、药品动态监测数据、药敏试验数据、国家文件通知、药品不良反应监测报告、药品检验报告等。三、接到不良反应及通知，必须第一时间通知临床科室停止使用，并严格观察患者，做好上报工作，对相关药品进行收回处理，并做好记录。四、药品淘汰的范围：临床各专科提出淘汰的药品；在临床治疗中出现严重不良反应的药品；临床用量小，并可以被替代的药品；在临床使用中严重违反医院行风管理规定所涉及的药品。五、所有淘汰或停止使用的药品，都应在药事管理与药物治疗学委员会会议上通报并说明情况。易混淆药品管理制度一、易混淆药品是指药名相似、读音相似、药品外观相似、通用名相同的不同厂家的药品、同一药物的不同制剂规格及其他情况易混淆误用的药物。二、医院应制定并公布易混淆药物的目录，以提醒药物使用各环节的医务人员，防止在使用过程中出现误用差错，目录应定期增补更新。三、药物的各使用部门与医务人员在使用此类药物时应严加核对，准确无误后方可使用，有双人核对的岗位或环节应严格执行双核对制度。四、各药物的存放部门（药库、药房）应间隔一定距离放置上述药品，必要时可采用醒目标志标识，以防止在取用过程中混淆。五、医师在处方和医嘱书写时应字迹清楚，应清晰载明剂型、剂量、规格，在处方和医嘱书写同一通用名不同厂家的药物时应注明厂家或商品名以区分，以便于处方录入、医嘱执行。六、处方或医嘱录入、执行、收费和发药的医务人员对于目录中的药物应加强核对，明确无误后方可录入、执行、计费和发药。七、新药引进过程中应尽量避免引进与医院原有品种易混淆的药物。高危药品管理制度一、高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易导致人体危害的药品。二、高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药物等。三、药库存放高危药品应设专用货位，药房应设置高危药品专用货架或专区，不得与其他药品混放，病区存放高危药品必须做到专柜加锁，并有高危药品标识。四、高危药品存放货架或专区应标识醒目，设置明显警示牌以示提醒。五、调配高危药品处方要实行双人复核，确保发放准确无误。六、药学人员应定期与临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，定期总结汇总并及时反馈给临床医护人员。七、引进高危药品新品种要经过充分论证，引进后应及时将药品信息告知临床，保证临床用药安全。药品召回管理制度与处置程序一、为保障公众用药安全，规范药品召回管理，根据中华人民共和国药品管理法、药品召回管理办法，制定本制度：二、有下列情况发生的必须召回药品：1、药品调配、发放错误。2、已证实或高度怀疑药品被污染。3、制剂分装不合格或分装差错。4、药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。5、药品监督管理部门公告的质量不合格药品。假药、劣药、召回药品。6、已过期失效的药品。7、生产商、供应商主动召回的药品。三、药品召回按其紧急程度分为两级：1、一级召回：24 小时内召回药库。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。本级召回仅限于继续使用这种药品将对患者产生严重不良影响的药品召回。2、二级召回：一周内召回药库。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用二级召回方式。四、药剂科应当建立和保存完整的购销记录，保证销售药品的可溯源性。五、接到上级部门的药品召回通知或国家通报的问题药品，药剂科马上用院内短信和电话通知各科室停止使用该药品，并将该药品从各病区和药房退回药库，等待处理。六、积极协助药品生产企业或药品供应商履行药品召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。七、在医院发现使用的药品存在安全隐患的，应立即停止使用该药品，通知药品供应商，并向药品监督管理部门报告。具体操作程序、办法如下：1、临床科室发现严重不良反应后应及时与药剂科联系。2、药剂科应派人去临床科室察看情况，并封存该药品。并在全院范围内暂停使用该药品。对药品不良反应初步进行分析、评价。3、如确定为不良反应应及时上报到市药品监督管理局药品不良反应监测中心。4、如系药品质量问题引起的不良事件，药剂科通知采购中心，再由采购中心与药品供应商联系退药事宜。八、药剂科对召回药品的处理应当有详细的记录，并向市药监局报告。可根据不同情况与医疗卫生行政部门、地方食品药品监督管理部门、质量检验部门、生产商或供应商联系，按程序处理药品。必须销毁的药品，应当在药品监督管理部门监督下销毁。九、药剂科在召回完成后，应当对召回效果进行评价，向市药监局提交药品召回总结报告。临床药学室工作制度一、临床药学室要根据医院临床教学、科研的需要，积极开展工作，指导临床合理用药。二、临床药学工作应由经过专业培训的有相当工作能力的主管药师及以上专业技术人员担任。三、临床药学室工作人员要有高度的责任心和严谨的科学态度，加强学习，搜集整理国内外有关资料，注意总结经验，提高工作能力和专业水平。四、临床药学室要根据实际情况，积极开展处方病历分析，用药咨询，新药疗效评价，老药再评价和血药浓度监测等工作。五、临床药学室工作人员要定期参加查房和疑难病历讨论，指导临床个体化用药。六、根据实际可出刊药讯，举办学术讲座，积极向临床介绍新药和临床药学最新资料。七、室内所有仪器设备，要建立档案，专人保管，定期检修。八、室内要保持清洁卫生，物品陈列有序。临床药师工作制度一、为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理规定精神，根据山东省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探索建立适合我院实际情况的医药护互相协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本制度。二、临床药师工作职责：1、参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。2、开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。3、进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。4、承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训，开展患者用药教育。三、临床药师的工作内容：1、 深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见；2、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；3、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；4、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；5、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；6、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；7、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。四、临床药师深入临床工作程序：1、首先到病房巡视病人、或通过电脑了解病人一般情况，和最新检查数据；2、参加医护查房，在查房讨论中提出用药建议；对病人用药进行指导，询问和观察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药，记入药师书写的药历；如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序；对病人用药后是否需要进行血药浓度监测提出意见，并对血药浓度监测结果进行分析，根据参数制定和调整给药方案；3、对特殊病人的用药进行指导；4、参与危重病人的抢救，现场指导用药；5、向医生、护士以及病人提供药物咨询。五、临床药师参与临床工作制度及指标：1、根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论；2、临床药师每月深入临床查房应不少于 10 次，每次不少于小时；3、了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问。每周至少进行 1 次单独药学查房，对重点病人建立药历，并做好工作记录；4、参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。临床药师在参加会诊前，应事先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师提高救治效果。临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊；5、每周进行工作小结，每月举行 1 次工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难药历；6、临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结；7、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良反应，每季度出版 1 期药讯；8、根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好检测病人状况及监测结果记录，积累群体药物动力学资料；9、结合临床用药，积极开展病历、处方分析等药物评价和药物利用研究每年确立 1 个重点用药调研课题，写出调研分析报告；积极与医护人员进行多方面的交流，从中发现临床所急需的药学科研课题，促进临床药学科研的发展；每年至少开办一次药学教育讲座，有讲稿，公开发表论文 1 篇以上。六、考核：根据本办法，可每年组织 1 次对临床药师任职情况的考核，考核结果记入年终考评结果。处方点评制度一、处方点评的目的：提高处方质量，促进合理用药。二、处方点评的范围：中、西药处方。三、处方点评的责任者：医务科、药剂科。四、处方点评的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。五、处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。六、处方点评的标准：处方管理办法。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。处方格式：1、前记中“科别、费别、门诊或住院病历号、日期、患者姓名、性别、年龄、临床诊断（暂不能下诊断时写上初步印象）等栏目有缺项。麻醉药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；2、正文中未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；3、后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉药品和第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。处方书写规范：1、开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；2、每张处方未限于一名患者的用药；3、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；4、处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。5、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”“备用”等含糊不清字句；6、年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；7、开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；8、中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明；9、开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；10、处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案；处方用药合理性：1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；3、单张处方超过五种药品；4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过 7 日用量；急诊处方超过 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过规定要求的；5、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；6、有重复给药现象；7、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；8、选药不合理，存在用药禁忌；9、抗感染药物滥用。10、不具备麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具麻醉药品和第一类精神药品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。处方点评的方法：1、依据处方评价标准的各个项目，制成 EXCEL 表格；2、采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职药师负责登记；3、医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；4、定期汇总各类不合格处方的频次，通过医院质管部门或医疗质量反馈会等方式进行通报公示。5、通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约，从而确保其“处方评价的公正性”。药品用量动态监测及超常预警制度一、药剂科要根据各临床科室用药情况保证药品供应。二、各临床科室要根据患者病情科学选择药物、使用药物，禁止过度医疗、过度用药。三、药剂科要对抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品及某些敏感性药物用量进行动态监测。四、每月对用药金额前 10 位的药品、使用用药金额前 10 位药品的医生及科室进行公示。五、对某些短时间内用量激增的药物，药剂科要核实用药科室及用量，向分管院长汇报，并积极查找用量激增的原因，以便采取应对措施。药品使用公示通报制度一、为了增强药品使用透明度，以便掌握各科室及临床医生用药情况，特制定本制度。二、药品公示通报的范围为用量前 10 位的药品