精神医学讲.ppt

精神障碍的症状学 第一节概述研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍的症状学 精神障碍的临床表现 症状多 体症少 故症状学的掌握很重要 人的正常精神活动按心理学分为感知 思维 情感和意志行为等心理过程 第二节常见精神症状一 感知觉障碍 一 感觉障碍disordersofsensation感觉过敏 感觉减退 内感不适 二 知觉障碍disturbanceofperception1 错觉illusion2 幻觉hallucination 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触 按幻觉来源分为 真性幻觉假性幻觉按幻觉产生的条件分为 功能性幻觉反射性幻觉入睡前幻觉心因性幻觉 3 感知综合障碍psychosensorydisturbance视物变形症metaorphopsia视物显大症视物显小症空间知觉障碍时间感知觉障碍非真实感derealization 二 思维障碍 一 思维形式障碍disordersofthethinkingform思维奔逸flightofthought联想速度加快 数量增多 内容丰富生动 思维迟缓inhibitionofthought联想抑止 联想速度减慢 联想数量减少 联想困难 思维贫乏povertyofthought联想数量减少 概念与词汇贫乏 思维散漫 思维的目的性 连贯性 逻辑性障碍 思维破裂 概念之间联想的断裂 各种概念内容之间缺乏联系 思维插入患者感到有种思想不是属于自己的 不受他人的意志支配 是别人强行塞入其脑中 强制性思维患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想 思维中断blockofthought思维突然出现短暂的停止 思维化生thoughthearing患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声 自己和他人都能听到 思维扩散diffusionofthought思维被广播thoughtofbroadcasting 语词新作neologism自创新词新句 图形或符号 并赋予特殊意义 逻辑倒错性思维paralogismthinking象征性思维symbolicthinking属于概念转换障碍 用某种具体概念代表一种抽象概念 代表的意义别人无法理解 强迫观念obsessiveidea 二 思维内容障碍 妄想1 妄想delusion是一种病理性的歪曲信念 是病理的推理和判断 特点 与事实不符合但坚信不移 涉及本人与个人利害有关 具有个人独特性 内容因文化背景和个人经历而有所差异 常有浓厚的时代色彩 原发性妄想和继发性妄想鉴别 前者常荒谬 泛化 不愿暴露 思维与情感 行为不协调 后者继发于情感高涨或低落 或继发于幻听等症状 有一定的协调性 系统性和非系统性妄想之分 按妄想的内容分为 被害妄想delusionofpersecution关系妄想delusionofreference物理影响妄想delusionofphysicalinfluence夸大妄想grandiosedelusion罪恶妄想delusionofguilt疑病妄想hypochondriacaldelusion被洞悉感experienceofbeingrevealed钟情妄想delusionoflove 三 超价观念overvaluedidea 三 情感障碍情绪高涨情绪低落焦虑恐怖情绪不稳情感淡漠易激惹性情感协调性改变 情感倒错情感幼稚病理性激情情感暴发 四 意志障碍意志增强意志减弱意志缺乏矛盾意向 五 动作与行为障碍精神运动抑制psychomotorinhibition 木僵 蜡样屈曲 缄默症 违拗症 精神运动性兴奋psychomotorexcitement有协调和不协调之分 刻板动作stereotypedact模仿动作echopraxia作态mannerism 六 注意障碍 七 记忆障碍记忆增强hypermnesia记忆减弱hypomnesia遗忘amnesia错构paramnesia虚构confabulation 八 定向力障碍定向力orientation指一个人对时间 地点 人物以及自身状态的认识能力 对环境或自身状况认识能力丧失或认识错误称为定向障碍disorientation 是识别意识障碍的一个重要标志 九 意识障碍嗜睡昏睡昏迷朦胧状态谵妄 十 智能障碍精神发育迟缓智力低下痴呆 器质性 全面性痴呆部分性痴呆假性痴呆心因性假痴呆 也称刚塞综合症童样痴呆抑郁性痴呆 十一 自知力内省力 Thanks 精神分裂症 精神病psychosis是指可造成社会功能和现实检验能力下降的一组重性精神障碍 临床相多以幻觉 忘想为突出表现 病程长短不一 部分病人出现持久的功能损害 精神分裂症schizophrenia是一组病因未明的精神疾病 具有感知 思维 情感和意志行为障碍 以精神活动与环境不协调为特征 通常无意识和智能障碍 部分可出现认知功能损害 多起病于青壮年 常缓慢起病 病程多迁延 有慢性化倾向和衰退可能 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 一 流行病学终身患病率1 左右发展中国家平均患病率低于发达国家我国1993流调终身患病率为6 55 0 女性高于男性 城市高于农村 二 病因及发病机制与下列因素有关 1 遗传因素 家系调查 双生子研究 2 神经病理学及大脑结构的异常3 神经生化的异常 1 多巴胺假说DA功能的亢进 2 氨基酸类神经递质假说 氨基酸功能不足 3 5 羟色胺 5 HT 假说5 HT2A受体可能与情感 行为控制及DA调节有关 4 子宫内感染与产伤5 神经发育病因学假说6 社会心理因素 应激 低阶层易发 人格 三 临床表现 一 感知觉障碍争论性幻听评论性幻听命令性幻听思维鸣响幻触幻视幻觉体验给患者的思维 情感和行为带来显著的影响 二 思维及思维联想障碍 1 妄想荒谬性2 被动体验3 思维联想障碍在意识清晰情况下时出现联想的松驰 散慢和破裂是精神分裂症的特征性症状 思维散慢思维破裂语词新作思维倒错4 思维贫乏 三 情感障碍情感迟钝情感淡漠情感倒错情感暴发 四 意志行为障碍1 意志减退和缺乏2 紧张综合症精神运动抑制psychomotorinhibition 木僵 蜡样屈曲 缄默症 违拗症 精神运动性兴奋psychomotorexcitement 四 临床类型1 偏执型paranoidtype 以妄想为主要临表现 常伴有幻觉 以听幻觉多见 2 紧张型catatonictype 以明显的精神运动紊乱为主要的表现 可交替出现紧张性木僵和紧张性兴奋 3 青春型hebephrenictype 常在青春期发病 以思维 情感 行为障碍或紊乱为主 如明显的思维松弛 思维破裂 情感倒错 行为怪异 4 单纯型simple 主要精神症状为情感淡漠 思维贫乏以及意志缺乏等阴性症状为主 从无有明显的阳性症状 隐袭起病 至少有2年的病程 社会功能严重受损 趋向精神衰退 目前有人将精神分裂症分为 I型精神分裂症 以阳性症状为特征 对抗精神病药反应良好 无认知功能改变 预后良好 生物学基础为多巴胺功能亢进 II型精神分裂症 以阴性症状为特征 对抗精神病药反应差 有认知功能改变 预后差 生物学基础为脑细胞丧失退化 额叶萎缩 五 诊断意识清晰下出现特征性思维障碍 非自主性体验 特殊形式幻听 情感淡漠不协调 意志减退或缺乏 怪异行为或紧张综合症 一般无意识和智能障碍 实验室检查无阳性发现 1 起病2 前驱症状3 症状学Schneiderg一级症状 争论性幻听评论性幻听思维鸣响思维被扩散思维被撤走思维阻塞思维插入躯体被动体验情感被动体验冲动被动体验妄想知觉 诊断标准 1 症状标准至少有下列2项2 严重标准3 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合精神分裂症和心境障碍的诊断标准4 排除标准 1 反复出现言语性幻听 2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 3 思维被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 4 被动 被控制 或被洞悉体验 5 原发性妄想或其他谎谬的妄想 6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合症 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 鉴别诊断1 器质性精神障碍由外伤 感染或中毒等诱发因素引起 有明显的认知功能损害或智能障碍者 2 心境障碍躁狂症或抑郁症患者的情感与思维和行为保持协调 也与环境相一致 精神分裂症患者表现的是情感淡漠 即使在言语动作多时也不伴有情感高涨 而且思维和行为与情感不协调 也与环境不一致 3 神经症精神分裂症患者早期可出现类似神经衰弱 强迫症或疑病症症状 神经症患者的自知力完整 对自己病情估计过于严重 有苦恼体验 情感反应强烈 积极要求治疗 疾病进一步发展也不会出现精神分裂症的特征性症状 精神分裂症患者虽然可有神经性症状 但常缺乏相应的情感反应 也无迫切治疗要求 六 治疗药物治疗经典的抗精神病药可能与阻断多巴胺D2受体有关 如氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 泰尔登等 对阳性症状有较好的作用 非经典抗精神病药如氯氮平 奥氮平 利培酮等 通过平衡阻滞5 HT与D2受体 起到治疗作用 且对阳性和阴性症状都有作用 药物选择和应用 根据病情和个体情况来选药 剂量个化 治疗分四个期 1 增药期 从小剂量开始 经1 2周将药物剂量增至治疗量 2 治疗期一般治疗2 3月 3 减药期如病情稳定 可逐渐减量至维持量 为治疗量的1 2 2 34 第一次发作维持治疗一般1 2年 第二次发作维持时间更长 常见不良反应和处理 1 锥体外系不良反应1 急性肌张力障碍肌肉注射东莨菪碱2 药源性帕金森综合症用安坦3 静坐不能用安定4 迟发性运动障碍用丙戊酸钠或安定2 自主神经不良反应如口干 便秘 排尿困难 视物模糊3 心血管不良反应如窦性心动过速和直立性低血压 4 肝脏可引起无黄疸性肝功能损害5 代谢和内分泌引起食欲增强和体重增加 以及泌乳 乳房增大 性功能降低 月经不规则 闭经6 其他如癫痫发作 粒细胞减少或缺乏 恶性症状群等 改换治疗药物在用足剂量治疗6 8周无效可换药 联合用药一般不主张联合用药 电抽搐治疗对紧张型精神分裂症尤其是木僵 严重精神运动性兴奋 拒食 有自伤自杀和攻击破坏行为的患者有很好的疗效 环境治疗 心理治疗和心理社会康复 七 病程和预后1 3恢复较完全 1 3为衰退 1 3有残余症状 心境障碍 掌握心境障碍的临床表现及治疗了解心境障碍的发病原因和发病机制 心境障碍 mooddisorder 又称情感性障碍 是指以持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病 临床上主要表现为情感高涨或低落 伴有认知和行为改变 可有精神病性症状 如幻觉 妄想 大多数有复发倾向 部分有残留症状或转为慢性 一 患病率我国时点患病率0 95 总患病率1 15 终身患病率为15 西方国家终身患病率一般为3 35 二 病因和发病机制 一 遗传因素家系研究双生子研究与寄养子研究分子遗传学研究 二 神经生化改变神经递质传递功能异常1 抑郁可能与5 HT不足有关2 去甲肾上腺素 NE 假说躁狂可能与单胺神经递质活动增强有关 3 多巴胺 DA 假说4 基酸 GABA 假说 三 神经内分泌功能异常1 下丘脑 垂体 肾上腺轴 HPA 地塞米松不能抑制皮质醇分泌2 下丘脑 垂体 甲状腺轴 HPT 外源性甲状腺剌激素释放激素 TRH 不能促进TSH分泌 抑郁症病人可能长期存在TRH亢进 导致TRH受体功能的下调3 下丘脑 垂体 生长素轴GH分泌存在昼夜节律 于慢眼动睡眠期达高峰 抑郁症病人这种峰值变平 四 脑电生理变化 五 神经影像变化部分脑室扩大左额叶局部脑血流量降低 六 心理社会因素 一 抑郁发作的临床表现 情绪低落思维迟缓意志活动减退自杀观念和自杀行为15 死于自杀躯体症状 睡眠障碍多为早醒 乏力 便秘 胃肠不适 慢性疼痛 性欲下降 其它精神症状 也可出现人格解体和现实解体及强迫症状 合并精神症状 幻觉 妄想 老年抑郁症的特点 二 躁狂发作临床表现情感高涨思维奔逸活动增多躯体症状其他症状谵妄性躁狂老年躁狂特点 三 双相障碍双相障碍混合性发作快速循环发作 四 环性心境障碍cyclothymia 五 恶劣心境dysthymicdisorder 四 病程和预后 一 抑郁发作平均为6 8个月秋冬易发一年内复发30 一次复发后 第二次复发率达50 第三次复发率为70 影响抑郁症复发的因素 影响抑郁症预后的相关因素 二 躁狂发作春末夏初易发病程平均数为3个月50 患者会完全缓解每次发作显著和完全缓解为70 80 三 双相障碍较少超过一年 五 诊断与鉴别诊断1 临床表现特征2 病程特点为发作性3 家族史 CCMD 3抑郁发作的诊断标准 一 症状标准以心境低落为主 并至少有下列4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 精神运动性迟滞或激越 4 自我评价过低 自责 或内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 CCMD 3抑郁发作的诊断标准 一 症状标准以心境低落为主 并至少有下列4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 精神运动性迟滞或激越 4 自我评价过低 自责 或内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 7 睡眠障碍失眠 早醒 或睡眠过多 8 食欲降低或体重明显减轻 9 性欲减退 二 严重标准社会功能损害 给本人造成痛苦或不良后果 三 病程标准符合症状标准和严重标准持续至少2周 可存在分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合 在分裂症缓解后 符合抑郁发作至少2周 躁狂发作的诊断标准 以情绪高涨或易激若为主至少有下列3项 若仅为易激若则至少需4项 一 症状标准注意力不集中或随境转移语量增多思维奔逸联想加快自我评价过高或夸大精力充沛 不感疲乏 活动增多 难于安静 或不断改变计划和活动鲁莽行为睡眠需要减少性欲亢进 二 严重标准社会功能损害 给别人造成危险或不良后果 三 病程标准符合症状标准和严重标准持续至少1周 可存在分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合 在分裂症缓解后 符合躁狂发作至少1周 四 排除标准排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂 适用于单次发作的诊断 二 鉴别诊断1 继发性心境障碍2 精神分裂症3 心因性精神障碍4 抑郁症与恶劣心境障碍5 躁狂症和抑郁症与环性心境障碍 六 治疗 一 躁狂发作治疗 抗躁狂药 碳酸锂有效血浓度为 0 6 1 4mmol l需监测抗癫痫药 卡马西平 丙戊酸钠 拉莫三嗪新型抗精神病药 奥氮平 维思通等 电休克 二 抑郁发作治疗抗抑郁药药理 可能与阻滞单胺神经递质尤其是5 羟色胺和去甲肾上腺素重吸收或抑制单胺氧化酶的活性导致突触部位可利用单胺神经递质增加有关 1 选择性5 羟色胺重摄取抑制剂氟西丁 帕罗西汀 舍曲林等 2 去甲肾上腺素 NE 和5 羟色胺 5 HT 双重摄取抑制剂 SNRIs 有明显的抗抑郁和抗焦虑作用 代表药文拉法辛 3 NE和持异性5 HT能抗抑郁药 NaSSAa 如米氮平有明显的抗抑郁和抗焦虑和改善睡眠作用 4 三环类和四环类 氯丙米唪 多塞平 阿米替林 马普替林 5 单胺氧化酶抑郁剂马氯贝胺 药物的用法和副作用 TCA需逐渐增加剂量 常见抗胆碱能副反应如口干 视物模糊 便秘和排尿困难 以及心血管副反应如心动过速 直立性低血压和传导阻滞 马氯贝胺常见副反应为直立性低血压 SSRI一般无严重副反应 2 电抽搐治疗 可迅速控制患者的严重自杀企图 木僵和强烈兴奋躁动 3 心理治疗 可采用支持性心理治疗和认知行为治疗 分析性心理治疗 三 预防复发预后一般较好 但易复发 故维持治疗很重要 第一次 6个月 1年第二次 3 5年第三次 长期维持双相障碍复发率更高 二年中每年均发 主张应长期服用锂盐预防 自杀是抑郁症患者生命的最大威胁 应积极预防 THANKS 儿童少年期精神障碍 第一节心理发育障碍 一 精神发育迟滞 概念是一组起病于中枢神经系统发育成熟 18岁 以前 以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍 一 流行病学1 268 WHO 轻度3 中 重度0 3 0 4 二 病因以生物因素为主 以社会因素或二者兼有者为少数 1 遗传因素唐氏综合症 先天愚型 21对染色体三体型先天性卵巢发育不全女性缺1条X染色体先天性睾丸发育不全男性X染色体数目增多脆性X染色体综合症X染色体上有脆性位点2 遗传代谢性疾病苯丙酮尿症 先天缺乏苯丙氨酸酶半乳糖血症高雪病粘多糖病先天性甲状腺功能低下 3 先天性颅脑畸形 先天性脑积水 神经管闭合不全4 围产期有害因素 母孕期各种感染 药物 毒物 放射线 电磁波 妊娠期疾病和并发症 分娩期并发症 母亲分娩年龄大 母亲嗜洒 母亲长期情绪障碍 新生儿疾病 5 出生后因素脑损伤 脑外伤 脑缺氧 中枢感染环境因素 三 临床表现分级智商水平相当智龄适应能从特殊教育力缺陷中受益水平轻度50 699 12岁轻度通过特殊教育可获得实际技巧及实用的阅读和计算能力并能在指导下适应社会中度35 496 9岁中度可学会简单的人际交往 基本卫生习惯和简单手工技巧 但阅读和计算方面不能取得进步重度20 343 6岁重度可从系统的训练中受益极重度 20 3岁极重度对于进食 大小便训练有反应 五 诊断1 确定诊断及其严重程度韦氏智能测定和社会适应行为评定智力 7070 90为临界状态社会适应能力不足起病于18岁以前2 病因学诊断有利于治疗染色体检查为优生优育提供依据 鉴别诊断1 暂时性发育迟缓2 特定性发育障碍 部分性特征3 精神分裂症 病前智力正常4 注意缺陷与多动症 大多治疗后可改善5 儿童孤独症 社会交往和语言发育障碍 智力发育不平衡 预防与治疗重在预防 监测遗传性疾病做好围产期保健避免围产期并发症及时防治中枢系统疾病地方性甲状腺肿流行区给早孕妇女投碘对新生儿进行脐血T3T4TSH测定 病因治疗 1 对苯丙酮尿症 半乳糖血给予相应饮食治疗 2 先天性代谢病如地方性的克汀病应早期采用饮食疗法和甲状腺素类药可以防治精神发育迟缓 对性染色体畸变者可适当给予性激素治疗以改善患者的性征发育 教育和训练是最有效和主要的治疗方法心理治疗药物治疗 儿童孤独症 概念是广泛性发育障碍的一种类型 以男孩多见 起病于婴幼儿期 主要表现为不同程度的言语发育障碍 人际交往障碍 兴趣狭窄和行为方式刻板 约有3 4患者伴有明显的精神发育迟滞 部分患者在智力普遍低下的背景下 智力的某一方面相对较好或非常好 一 流行病学3 万 4 万男女患者比例为2 3 1 6 5 1 二 病因和发病机制1 遗传2 围产期因素3 免疫系统异常 T淋巴细胞数量缺乏4 神经内分泌和神经递质 单胺神经递质发育不成熟 脑内阿片肽量太多 与患者孤独 情感麻木及难于建立情感联系有关 三 临床表现1 典型症状 1 社会交往障碍 无目光对视 表情贫乏 不能与父母建立依恋关系也难以建立政党的伙伴关系 喜欢独处 不喜欢与小朋友一起玩耍 2 语言障碍 语言发育明显落后于同年龄儿童 3 兴趣范围狭窄和刻板的行为模式2 智能障碍 75 80 有不同程度智力低下 智能力发展不平衡 3 感知觉障碍4 其他精神和神经症状 四 病程及预后不良 五 诊断患者在3岁以前起病 具有社会交往障碍 言语发育迟缓 兴趣范围狭窄和刻板重复和行为方式等临床表现 在排除儿童精神分裂症 精神发育迟滞和其他广泛性发育障碍以后 可做出孤独症诊断 六 鉴别诊断1 精神发育迟滞2 精神分裂症3 Asperger综合症 没有明显的语言和智能障碍 4 Heller综合症 病前有3 4年的正常发育阶段 发病后病情进展快 5 Rett综合症 神经系统症状和体征突出 七 治疗1 教育和训练2 心理治疗3 药