危重病人护理ppt课件.ppt

危重病人的病情观察 1 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容 及时 准确的观察病情变化 为诊断 治疗 护理和预防并发症提供依据 也为危重病人的抢救赢得宝贵时间 2 1 神经系统的观察 1 意识状态的观察正常人意识清晰 反应敏捷 思维连贯 语言流畅 动作协调 当大脑高级神经中枢功能受到损害时 会引起不同程度的意识障碍 根据患者语言反应 睁眼反应 运动反应来区分意识障碍的程度 3 意识障碍程度的判断 嗜睡 病人呈持续睡眠状态 但可被声音 光照或疼痛等轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单的回答和做出各种反应 反应较迟钝 刺激去除后很快又再入睡 意识模糊 病人表现对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 思维混乱 语言表达无连贯性 应答错乱 可有错觉 幻觉 兴奋躁动 精神错乱 谵语等表现 4 昏睡 病人处于沉睡状态 仅能被压眼眶 用力摇动身体等较强的刺激唤醒 一旦刺激停止 立刻又进入沉睡状态 昏迷是最严重的意识障碍 根据昏迷程度可分为 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 意识障碍程度的判断 5 意识障碍程度的判断 浅昏迷 病人的随意运动丧失 对周围事物声音强光刺激均无反应 仅对强刺激有痛苦表情或动作 各生理反射存在 大小便潴留或失禁 中度昏迷 对周围事物和各种刺激均无反应 仅对强刺激偶有动作 各生理反射减弱 大小便潴留或失禁 深昏迷 对外界刺激全无反应 全身肌肉松驰 各生理反射消失 大小便失禁 6 2 瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形 直径2 5mm 两侧等大等圆 1 双侧瞳孔散大 可见于颅内压增高 濒死状态 癫痫大发作 阿托品类药物 CO CO2中毒 颅脑损伤等 2 双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药 氯丙晴 吗啡中毒等 3 一侧瞳孔散大 常提示同侧颅内病变 小脑幕列孔疝的发生 4 一侧瞳孔缩小 同侧脑疝发生的早期 动眼神经麻痹 7 瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形 对光反射灵敏 瞳孔呈椭圆形并散大 常见于青光眼 呈不规则形 常见于虹膜粘连 瞳孔对光反应消失 常见于危重 濒死或深昏迷病人 8 2 循环系统的观察 1 心率 HR 成人60 100次 分 窦性心率 60次 分 正常时见于运动员 老年人和睡眠时 异常可见与颅内压增高 血钾高 甲减 洋地黄中毒等 HR 100次 分 常见于发热 血钾低 甲亢 休克状态 低氧血症 剧烈运动时 9 2 循环系统的观察 2 心律 为心脏跳动的节律 正常人心律规则 最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动 心电图表现如下 10 正常心电图 11 提前出现的宽大 畸形QRS波群 其前无相关的P波 12 室性早搏可单个或成对出现 每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律 每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 13 2 循环系统的观察 3 脉搏 A 节律异常间歇脉 二联律 三联律 常见于各种器质性心脏病 脉搏短绌 单位时间内脉率少于心率 特点三个 不 字 心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤的病人 14 2 循环系统的观察 3 脉搏 B 强弱异常洪脉 脉搏强而大 如发热 细脉 脉搏细而弱 如休克 心功能不全交替脉 强弱交替出现 见于心肌损害 奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉 是心包填塞的重要体征之一 15 2 循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉 以食指 中指 无名指的指端按压桡动脉 正常测量数脉搏30秒乘以2 若发现病人脉搏短绌 应由2名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉搏 由听心率者发出开始或停止口令 计时1分钟 记录方式为心率 脉率 如110 82次 分钟 16 2 循环系统的观察 4 血压正常成人安静状态下收缩压90 140mmHg 舒张压60 90mmHg 脉压差30 40mmHg 体位影响 立位 坐位 卧位部位影响 右上肢 左上肢10 20mmHg 下肢 上肢20 40mmHg 17 2 循环系统的观察 测量时袖带宽度要合适 太窄测得数偏高 太宽测得数偏低 缠绕过紧测得数偏低 过松测得数偏高 18 呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16 20次 分 节律规则 1 频率异常呼吸过快 24次 分 见于发热 疼痛 甲亢等 T升高10C 呼吸频率增加3 4次 分 心率增加10次 分 呼吸过缓 10次 分 见于颅内高压 巴比妥类药物中毒等 19 呼吸系统的观察 2 深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸 见于呼吸肌麻痹 濒死的病人 20 呼吸系统的观察 3 节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等 间断呼吸 有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间断几秒后又开始呼吸 常在临终时发生 21 呼吸系统的观察 4 声音异常蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿 喉头异物 鼾式呼吸 常见于昏迷 睡眠呼吸暂停病人 22 呼吸系统的观察 5 呼吸困难吸气性呼吸困难 常见于气管阻塞 气管异物 喉头水肿等 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难常见于重症肺炎 广泛性肺纤维化 肺不张 大量胸腔积液 23 4 体温的观察 1 体温过高发热程度的判断低热37 3 380C中等热38 1 390C高热39 1 410C超高热410C以上及时行降温处理 24 4 体温的观察 2 体温过低分期轻度32 350C中度30 320C重度300C以下致死温度 23 250C马上行保暖处理及环境升温 25 5 泌尿系统监测 1 常见的尿量异常多尿 24小时尿量超过2500ml 常见于尿崩症 糖尿病等 少尿 24小时尿量少于400ml 或尿量少于17ml 鉴于休克 发热 肝 肾功能衰竭等 无尿 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者 26 5 泌尿系统监测 2 常见的尿色异常血尿 尿呈洗肉水色 见于急性肾炎 输尿管结石 泌尿系肿瘤 感染等 血红蛋白尿 尿呈浓茶色 酱油色 见于溶血 恶性疟疾等 胆红素尿 尿呈黄褐色 见于阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸 乳糜尿 因尿中有淋巴液 尿呈乳白色 见于丝虫病 27 5 泌尿系统监测 3 气味新鲜尿有氨臭味 疑有泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味 4 酸碱反应正常人尿液呈弱酸性 PH为4 5 7 5 5 尿比重正常成人尿比重波动在1 015 1 025之间 若尿比重经常波动在1 010左右 提示肾功能严重障碍 28 5 泌尿系统监测 6 常见的排尿异常尿失禁 外部引流 导尿术 进行必要的膀胱训练 防止感染 尿潴留 诱导排尿 局部热敷 按摩 提供隐蔽的排尿环境 必要时行导尿术 29 6 水 电解质 酸碱平衡监测 水是人的重体要组成部分 是生命不可缺少的重要物质 机体在生命过程中发生的各种功能活动 如物质代谢 氧气交换 营养物质的消化 吸收和转运 各种代谢产物的排泄 都依赖水来进行 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定 同时参与物质代谢 维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能 30 6 1水平衡紊乱 高渗性脱水水不足 脱水等渗性脱水水平衡紊乱低渗性脱水水过多 水中毒 31 6 1水平衡紊乱 高渗性脱水 以水的丢失为主 失水 失钠 Na 150mmol L 血浆渗透压 320mmol L轻度脱水 失水量为体重的2 4 口渴 尿少 尿比重升高 中度脱水 失水量为体重的4 6 口渴明显 尿量明显减少 尿比重明显升高 嗜睡 烦躁不安 重度脱水 失水量为体重的6 以上 除以上症状外 出现低血压 昏迷 红细胞压积升高 32 6 1水平衡紊乱 等渗性脱水失水 失钠 Na 及血浆渗透压正常脱水征 口舌干燥 皮肤弹性降低尿量减少口渴Hb Hct升高低血压 休克 33 6 1水平衡紊乱 低渗性脱水 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L早期 尿量增多 尿比重降低口舌干燥 皮肤弹性降低面色苍白 四肢发凉 血压下降脑水肿表现 34 6 2电解质失衡 正常值 K 3 5 5 5mmol L Na 135 145mmol L Ca2 2 1 2 75mmol L Mg2 0 7 1 2mmol L分布 细胞外液中主要的阳离子是Na 阴离子Cl 和HCO3 细胞内液中主要的阳离子是K 阴离子HPO42 和蛋白质电解质的摄入与排出 摄入 水 食物 排出 汗 尿 粪便 35 6 3酸碱失衡 酸碱失衡的诊断标准酸血症PH7 45代酸 BE3mmol l或S