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下尿路相关疾病 泌尿系解剖 盆底的解剖 下尿路疾病的治疗目的 保护肾功能提高生活质量 尿失禁的定义及分类 尿失禁的定义 尿液不自主地流出国际尿控协会 ICS 尿失禁的分类 急迫性尿失禁压力性尿失禁混合型尿失禁 尿失禁的分类 无意识性尿失禁持续性尿失禁夜间遗尿排尿后滴沥充溢性尿失禁尿道外尿失禁 尿失禁的流行病学 尿失禁的流行病学 60岁老年尿失禁发生率男性 18 9 女性 37 7 生活质量 皮肤糜烂 身体异味 男性尿失禁 60岁以上男性尿失禁比率急迫性尿失禁40 80 混合性尿失禁10 30 压力性尿失禁0 10 女性压力性尿失禁 尿失禁的患者随着年龄的增长而增加患病率 青年女性 20 30 中年女性 30 40 老年女性 40 50 病理生理学 下尿路解剖 排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌 后尿道平滑肌 膀胱颈外括约肌 盆腔与尿道周围横纹肌 下尿路的解剖 逼尿肌 由内纵 中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 逼尿肌 下尿路神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调 膀胱的神经支配示意图 T11 L2交感 S2 4副交感阴神经 尿失禁 经尿道的尿失禁 膀胱异常和 或膀胱出口 括约肌 异常尿道外的尿失禁 泌尿系统瘘管或异位输尿管引起 膀胱异常 尿动力学表现 逼尿肌过度活动 尿动力学检查表现为逼尿肌不自主性收缩膀胱低顺应性 异常的膀胱容量压力关系 膀胱容积和排尿 膀胱充盈过程中膀胱容量 压力关系 安全容量是关键 单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义 最重要的是要了解膀胱安全容量 即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量 只有在膀胱安全容量范围内储尿 上尿路的功能才能得到保护 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常 残余尿 排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿 正常女性残余尿量不超过50ml 正常男性不超过20ml 残余尿量 100ml 需要采用导尿等方法辅助排出 资料 逼尿肌反射亢进示意图 该患者17岁 自幼脊膜膨出伴尿频 尿急和急迫性尿失禁 尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩 即患者不能控制 从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌 仍出现急迫性尿失禁 资料 低顺应性膀胱示意图 该病人为脊髓栓系患者 充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O 从本图中可以看出 尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右 但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O 提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml 逼尿肌过度活动原因 神经源性 脊髓以上神经损害脑卒中 帕金森病 脑积水 脑肿瘤外伤性脑损伤 多发性硬化骶上脊髓损害脊髓损伤 脊髓肿瘤 多发性硬化脊髓发育不良 横断性脊髓炎 糖尿病 逼尿肌过度活动原因 非神经源性 膀胱感染膀胱出口梗阻男性 前列腺和膀胱颈 狭窄女性 盆地器官脱垂 膀胱颈狭窄 术后 尿道 憩室 膀胱肿瘤 膀胱结石 膀胱异物膀胱老龄化 膀胱低顺应性原因 神经源性 脊髓发育不良骶上脊髓损伤或疾病根治性子宫切除术腹会阴联合切除术Shy Drager综合征 膀胱低顺应性 非神经源性 结核性膀胱炎放射性膀胱炎慢性留置尿管膀胱出口梗阻 诊断与评估 尿失禁的诊断 病人昼夜排尿几次 两次排尿的间隔多长为什么有尿意时必须排尿尿失禁严重程度 几滴 渗透外衣 是否使用保护性尿垫 尿垫是否湿透为什么更换尿垫 多少次病人是否意识到尿失禁的发生或只是发现弄湿衣物尿失禁发生前是否有尿急感 如果有 排尿能被推迟多久 尿失禁的诊断 咳嗽 打喷嚏及坐位变站位是否发生尿失禁 或只有重体力活动时发生尿失禁是否具有体位性 平躺或座位是否发生过是否发生过排尿起始困难 是否需要加压或用力才能开始尿流是否无力或中断 是否有排尿后滴沥 是否发生过尿潴留 尿失禁的确定诊断 检查者亲眼目睹了尿失禁 临床常见的疾病 逼尿肌过度活动症压力性尿失禁膀胱出口梗阻逼尿肌收缩力减弱 逼尿肌过度活动症 老年性尿失禁最常见的原因男女各50 尿频 尿急和急迫性尿失禁机制 充盈期不稳定 非神经原性 或逼尿肌反射亢进 神经原性 衰老所致 逼尿肌细胞间连接发生改变 是逼尿肌不稳定的原因 逼尿肌过度活动症 逼尿肌过度活动 但保持正常逼尿肌收缩力逼尿肌过度活动伴逼尿肌收缩力受损DHIC表现 尿频 尿急 急迫性尿失禁尿流率下降 压力性尿失禁 女性 盆地肌肉松弛 膀胱颈后尿道下移 尿道固有括约肌功能减低 表现 尿急 尿频 急迫性尿失禁男性 前列腺癌根治性切除术后 膀胱出口梗阻 男性 老年男性常见 前列腺增生梗阻初期 膀胱逼尿肌不稳定 尿频 尿急 急迫性尿失禁梗阻晚期 逼尿肌功能失代偿 大量残余尿 充盈性尿失禁女性 下尿路梗阻少见衰老 女性尿道弹性下降 尿道粘膜萎缩 慢性尿道炎 尿道中远端狭窄阴道前壁膨出 尿道扭曲 逼尿肌收缩力低下 衰老 膀胱平滑肌广泛变性有关充盈性尿失禁 暂时性尿失禁的原因 瞻妄 神志不清状态 感染 泌尿系感染 有症状者 萎缩性阴道炎 尿道炎精神失常 严重抑郁 神经官能症 药物性尿液过多 充血性心力衰竭 高钙血症 活动受限便秘 引起尿失禁的常用药物 镇静或催眠类安定酒精各种烈性酒多尿 尿频尿急麻醉镇痛类鸦片类制剂尿潴留抗抑郁制剂阿米替林钙通道阻滞剂异搏定尿潴留强力利尿剂速尿多尿 尿频 尿急抗肿瘤药物长春新碱尿潴留抗胆碱能制剂普鲁本辛尿潴留 充盈性尿潴留 尿失禁的治疗 下尿路疾病治疗原则 保护肾功能提高生活质量 尿失禁的治疗 引起尿失禁的症状的原因 膀胱功能异常括约肌功能异常两者共同 逼尿肌过度活动症 病因治疗 尿路感染 膀胱结石 尿道梗阻帕金森氏病 脊髓多发性结节硬化 控制疾病能缓解逼尿肌过度活动老年痴呆或衰老 逼尿肌老化所致调整饮水时间 饮水量膀胱行为治疗 药物治疗 平滑肌松弛剂 黄酮哌酯抗胆碱能受体制剂 酒石酸托特罗定钙离子通道阻滞剂 心痛定平滑肌松弛和抗胆碱能双重作用 羟叮咛抗抑郁药 平滑肌松弛和a 受体激动剂双重作用 丙咪嗪 多虑平 注意的问题 DHIC 逼尿肌受损 药物抑制 残余尿顽固性急迫性尿失禁男性 外部集尿器 阴茎皮肤糜烂或菌尿等严重并发症逼尿肌过度活动 不建议留置尿管 尿管刺激可加重逼尿肌过度活动 出现下腹明显不适 尿液也可从尿道周围溢出 如需要留置尿管 可加服抗胆碱能制剂 能明显缓解尿管刺激产生的不适症状 女性压力性尿失禁 机制 膀胱颈后尿道过度下移尿道固有括约肌缺失 治疗 膀胱颈后尿道过度下移 保守治疗 减肥 减轻盆腔的受力盆底肌训练 增强盆底肌肉的张力生物反馈治疗 增强尿道括约肌的能力萎缩性尿道炎或尿道炎 雌激素治疗手术治疗 尿道中段悬吊手术 治疗 尿道固有肌缺失后尿道粘膜下移植物注射术人工尿道括约肌植入术袖带式膀胱颈悬吊术 单纯性女性压力性尿失禁 生物反馈治疗压力性尿失禁 膀胱经注射治疗压力性尿失禁 吊带悬吊术 男性压力性尿失禁 前列腺根治性手术术后并发症保守治疗药物治疗外部集尿器人工尿道括约肌植入术 膀胱出口梗阻 男性 前列腺药物治疗手术治疗尿动力学检查 膀胱过度活动症 DHIC 老年体弱 不能耐受手术者 耻骨上膀胱穿刺 留置尿管女性 尿道萎缩 狭窄 逼尿肌收缩力减弱 逼尿肌肌源性损害糖尿病等神经系统疾病引起外周神经损害衰老所致的逼尿肌老化留置尿管 缓解或预防上尿路的损害夹闭尿管 训练膀胱 促使逼尿肌恢复 尿动力学检查 手术治疗间歇导尿 膀胱造瘘 总结 保护肾功能提高生活质量诊断明确 OAB 压力性尿失禁 膀胱出口梗阻 逼尿肌活动低下药物 功能锻炼 手术治疗减少泌尿系感染 尿潴留治疗原则 保持规律的排尿减少残余尿量 100ml 避免肾脏返流减少泌尿系感染 菌尿 常见的问题 尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者 65岁以上10 25 社区居民和25 40 家庭护理患者发现