新生儿窒息复苏培训ppt课件.ppt

新生儿窒息复苏培训 1 重要性及意义 5 10 新生儿出生时需要不同程度的紧急复苏 少于1 的需要大量的复苏措施 每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息 占1 4 WHO2005 还有100万以上的新生儿窒息后引起脑瘫 智力障碍及其他残疾 WHO2005 是一种紧急状态需要紧急和正确处理 有必要把新法复苏像新法接生一样普及到全国 2 复苏的必要性 需要复苏的高危因素 母体因素 高血压 妊高症 严重贫血 休克 糖尿病等影响血流灌注造成低氧血症 胎盘异常 胎盘功能不全 前置胎盘 胎盘早剥等 因胎儿在母体内过寄生生活 虽然有肺 但不能自己呼吸 他的呼吸器官是胎盘 胎儿的血管网 绒毛 伸入到胎盘血窦 与母体进行气体交换 若胎盘异常则母 胎气体交换出现障碍 脐带血流中断 如脐带脱垂 绕颈 打结和受压迫等 直接造成胎儿缺氧 中枢抑制以致出生后窒息 新生儿生后肺不能充气 如气道梗阻 中枢抑制 宫内发育迟缓 早产 先天性畸形和母亲用麻醉剂等 3 指南和原则 1确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术的医护人员 2加强产儿科合作 3强调卫生行政部门参与专家指导培训的职能 4在ABCDE复苏原则下 可分四个步骤 4 复苏的准备 分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系 有报道有高危因素的分娩 窒息的发生率为70 5 医务人员配备 每一次分娩时 应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场 并有一名助手 严重窒息时必须要一名儿科医生到场 多胎分娩要有相应的配备 复苏小组每个成员要有明确分工 6 器械和用品的准备 吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管20ml注射器婴儿复苏气囊面罩脉搏血氧仪 氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器等 7 药品准备 肾上腺素1 10000 0 1mg ml 0 01 0 03mg kg 任何途径给药浓度均应是0 1mg ml 扩容剂等张晶体液或血液10ml kg5 NaHCO3未推荐 纳洛酮不推荐给呼吸抑制的新生儿初始复苏时应用设备 药品齐全并且功能良好 8 如何保证设备完好性和环境温度评估 进入产房或手术室 1 确保环境温度在22 0 28 0 特别是在寒冷的季节 夏天在使用空调也要注意 此时复苏台温度往往不够 而温度不好是影响复苏的首要的重要的因素 大家容易忽视的 2 设备必须亲自动手检查完好性 如喉镜灯泡亮度 吸痰器是否有效等等 3 复苏台上有阿氏评分计时报警 在50秒开始报警 提示1分钟评分开始 9 2010指南 10 Apgar评分的认识 Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果 但不能指导复苏 因为它不能决定何时应开始复苏 也不能对复苏过程提供决策 评分是1分钟后完成 但患者不能等1分钟后再进行复苏 指导复苏快速评价新生儿的三项指标 呼吸 心率 和皮肤黏膜颜色 引自 实用新生儿学 版 11 新生儿复苏流程图 足月吗 羊水清吗 有呼吸音吗 肌张力好吗 是 与母亲在一起 常温护理 保持体温清理气道 必要时 擦干评估 出生 30s 60s 保持体温 摆正体位 清理气道 擦干全身 给予刺激 心率 100次 分呼吸暂停或喘息样呼吸 呼吸困难或持续紫绀 否 否 否 A 12 新生儿复苏流程图 正压通气氧饱和度监测 清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP 心率 100次 分 纠正通气步骤 心率 60次 分 复苏后护理 是 是 否 B 否 13 新生儿复苏流程图 考虑气管插管胸外按压与正压通气配合 纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管 考虑低血容量气胸 心率 60次 分 给予肾上腺素 C D 否 是 生后导管氧饱和度标准1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 6min85 90 14 新生儿复苏流程图 羊水中有胎粪 新生儿有活力 吸引气管内胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清除口鼻腔分泌物擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 否 是 是 否 15 复苏的步骤 保暖体位吸引擦干刺激 供氧 球囊 面罩加压给氧 气管插管 胸外按压 药物 16 快速评估 出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗 任何1项为 否 初步复苏 17 保暖 体位 吸引 prn 擦干 刺激 18 复苏的步骤 初步处理保温 新生儿一娩出立即将其置于辐射加热抢救台保持鼻吸气位吸引 吸清口咽鼻的分泌物 如果有粘稠的胎粪存在 必须在呼吸建立前吸清口 咽 鼻和气管的分泌物 19 复苏的步骤初步处理擦干婴儿 尤其是头面 其占婴儿体表面积的20 刺激呼吸 可用弹足底或背部摩擦法 通常在初步处理后患儿呼吸弱 不规则时使用 如果无反应 就不宜再继续 必须改正通气 20 初步复苏步骤 要求在生后30秒内完成 保暖 摆好体位 清理呼吸道 擦干 刺激 21 保暖 22 摆正体位 2000AAP AHA 复苏时正确和不正确的头位 23 24 2000AAP AHA M 在 N 之前 清理气道 没有胎粪存在先是吸引口腔然后是鼻子 清理气道 没有胎粪存在 25 吸引 26 负压 100mmHg 136cmH2O 10秒 27 羊水中有胎粪 在头娩出后 肩娩出前吸引口咽 鼻腔 新生儿是否有活力 吸引气道内胎粪 继续进行最初步骤的其余措施清理口鼻腔分泌物保暖 擦干 给予刺激 重置体位 No Yes No 有活力的定义是 哭声响亮或呼吸规则 心率 100bpm 肌张力好 Yes 28 29 复苏技术 清理呼吸道 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始 吸引时间应 10s 吸引器的负压不超过100mmHg近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但 有活力 的新生儿 气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率 有活力 的定义是呼吸有力 肌张力好 心率 100次 分 30 给氧指征 呼吸正常心率 100次 min中央性青紫 31 脉氧仪测定法 探头位置为右手或手腕先固定探头 再接仪器不能替代临床心率评估 32 33 34 脉搏氧饱和度测定仪 35 脉搏氧饱和度测定仪 36 评估 决策 措施图 2000AAP AHA 37 复苏的基本程序 评估 决策 措施的基本程序在整个复苏中不断重复 评估主要基于3个体征 呼吸 心率 氧饱和度 肤色 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中 心率对于决定进入下一步骤是最重要的 38 指导复苏3项指标 旧指南 呼吸 心率 肤色 39 新指南评估 保留心率 呼吸 去除肤色指标心率仍是评估复苏有效性的首要指标心率评估方法首选 心前区听诊次选 脐动脉触诊氧合评估由目测改为脉氧仪测定 40 球囊 面罩加压给氧 41 须使用球囊面罩加压通气的指征 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率 100次 min 氧疗后仍持续青紫 42 人工正压通气 足月儿 起始为空气 再根据心率和氧合进行调整 32周早产儿 起始为30 或90 氧 再根据心率和氧合进行调整32 37周早产儿 无具体建议避免低氧和高氧如果无空氧混合仪 可从空气开始 43 氧需求的评估及给氧 建议在预计即将要复苏时 给与几次正压通气呼吸时 出现持续发绀 用脉搏血氧仪来监测脉搏和血氧饱和度 确定给氧浓度 达到上述所描述的目标范围 如果给与低浓度氧气复苏90秒后 婴儿心动过缓 60次 分 氧气浓度应调到100 直至心率恢复正常 44 面罩的正确位置 45 气流充气式复苏囊 优点 输送100 浓度氧容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧 缺点 要求密封需要压缩气源来充盈可能没有一个安全的减压阀 46 自动充气气囊 优点 无压缩气源也可充盈减压阀 缺点 没有密封也会充盈需要储氧器不能用于常压给氧 未接储氧器 输送40 浓度的氧连接储氧器 能输送90 100 氧气 47 T 组合复苏器 48 49 人工通气装置 T 组合复苏器对于提高预后的优越性尚未得到临床研究确认T 组合复苏器的PIP PEEP和复苏球囊相比具有更好的稳定性T 组合复苏器和气流充气球囊所释放压力的持久性优于自动充气球囊三种通气装置均能对新生儿进行有效通气 50 正压通气 正压呼吸指征 即新生儿无呼吸或抽泣样呼吸 心率低于100次 分 持续的中心性青紫可用气囊与面罩或气管套管连接进行 对于疑有膈疝者必须气管插管行正压通气频率为40 60次 分压力最初的几次大约需30 40cmH2O才能扩张肺叶 以后一般为20cmH2O 51 频率40 60次 min初始压力30 40cmH2O维持20 25cmH2O 经口放置胃管 8F 52 插入胃管 正确测量长度 2000AAP AHA 正确测量插入胃管的长度 53 通气 初始吸气时间长短均可初始吸气峰压早产儿 20 25cmH2O足月儿 30 40cmH2O早产儿避免过度通气 控制潮气量 54 PEEP 对早产儿应用更为适宜对足月儿应用无建议高水平 8 12cmH2O 存在风险 55 在通气初始即建立功能残气量 FRC 是一个目标 研究发现 早期使用CPAP 产房内即应用 可减少气管插管和PS的应用 早期给予PEEP可改善肺组织对PS的反应性并减少肺损伤 25 28W呼吸窘迫早产儿适宜 增加气胸发生率 9 vs3 足月儿无建议 INSURE技术 56 气管插管 57 气管插管指征 球囊 面罩加压给氧无效 需要长时间正压通气 羊水污染 新生儿无活力 胸外按压的需要 特殊复苏 膈疝 超低体重儿 58 气管插管管径 59 气管插管术 1将新生儿头部置于正中位 颈后垫以棉布卷 使头略向后仰2术者立于患儿头侧 以左手拇 食 中3指持喉镜 余两指固定患儿下颌部 喉镜镜片沿着舌面右边滑入将舌推向口腔左边 推进镜片到会厌软骨谷 轻轻抬起镜片 上抬时朝静柄方向平移使会厌软骨抬起以暴露声门 如以左手小指从颈外按压喉部 更有助于暴露声门 如有粘液 可以吸出 60 61 气管插管术 3抽出喉镜 若有导管芯拔出导管芯 用手固定气管导管 接上复苏囊 进行正压通气 助手用听诊器听诊两侧胸部和两腋下 如两侧通气声音相同等 两侧胸廓起伏一致 心率回升 面色转红 呼气时气管导管内有气雾 示插管正确 否则误插4插管完毕用胶布固定 接上复苏囊 持续呼吸道正压装置或人工呼吸器 即进行人工辅助通气 62 气管插管术 5右手持气管导管从喉镜右侧经声门插入气管 插入深度相当于气管的中点可按下述方法之一掌握 气管导管前端2cm有一标记示进入声门深度 可在直视下掌握 进入管的长度 体重1 2 3kg插入深度至唇分别为6 7 8cm 摸管法 胸骨上切迹处 63 气管插管术 6 确定导管位置的正确方法 胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部无呼吸音 无胃部扩张 呼气时导管内有雾气 心率 肤色和新生儿反应好转 有条件可使用呼出气CO2检测仪 可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确 64 喉罩气道 面罩球囊通气效果不佳但气管插管失败适用于Wt 2Kg GA 34W的新生儿对于羊水胎粪污染的新生儿无具体建议 65 66 须行胸外按压的指征 心率低于60bpm心脏停搏 经适当刺激及用纯氧有效通气30秒后 67 新生儿胸外按压 频率为120次 分 于通气间歇进行 按压与通气的比率为3 1 当心率 60次 分时 停止按压 68 按压胸骨下三分之一段避开剑突 69 下压胸廓前后径的1 3按压时间稍短于放松期放松期手指不能离开胸骨 频率90次 3 1 70 71 胸外按压 拇指环抱法效果优于双指法按压通气比例维持3 1如果明确心原性停搏 可考虑高按压通气比例按压技术的重要性 72 药物 73 用药途径 静脉脐静脉首选外周静脉骨内胫骨中央 无选择时可由熟练者操作 气管内仅限肾上腺素 74 肾上腺素 指征 经正压通气及胸外按压30秒后 心率仍 60bpm 或心脏停搏者 剂量 0 01 0 03mg kg 次脐静脉 气道内 骨内 1 10000肾上腺素 0 1 0 3ml kg 3 5min重复 若经气道给药 可增加剂量至0 05 0 1mg kg 次 1 10000肾上腺素 0 5 1 0ml kg 大剂量的安全性和有效性 不推荐若首次为气道内 再次给药考虑经脐静脉 75 扩容 指征 a 吸氧后仍持续苍白b HR100bpm但脉搏弱c 对复苏及通气反应不良 考虑血容量不足 选择 生理盐水or林格氏液10ml kg 不首选白蛋白与患儿交叉配血阴性的同型血 大量失血时输 或O型红细胞悬液10ml kg 每剂 10min输入 76 盐酸纳络酮 复苏时不推荐使用 指征 呼吸抑制 同时存在以下两点 a 正压通气使心率 肤色恢复正常后 仍有严重的呼吸抑制b 母亲分娩前4小时内注射麻醉药物史 剂量 0 1mg kg静注首选肌注 起效延迟 气道内的有效性尚无研究报告 注意 可能导致吸毒母亲的婴儿发生戒断综合征 77 碳酸氢钠 SB 复苏时不推荐使用 指征 应在建立充分的人工通气和血液循环后再给药 剂量 2mmol kg 速度 1mmol kg min静注禁忌气道内 78 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理 如按复苏流程规范复苏 患儿情况无改善 无良好的胸廓运动 未听及呼吸声可能有以下问题 1 气道机械性阻塞2 肺功能损伤3 心功能损害 79 气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 见胎粪吸引节 先天性后鼻孔闭锁 吸引管不能通过后鼻孔 需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道 咽部气道畸形 robin综合症 由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞 处理是使新生儿俯卧 使舌向下 打开气道或经鼻腔插入气管导管 其他气道畸形 80 81 82 肺功能损伤 张力性气胸 导致呼吸窘迫 紫绀和心动过缓 患侧呼吸音减低 X 片确诊 胸膜渗出 与气胸症状相同 经X 片证实 先天性膈疝 持续呼吸窘迫 舟状腹 疝侧呼吸音减低 X 片确诊 先天性肺发育不全 83 肺功能损伤 气胸 84 85 心功能损害 先天性心脏病尽管正压人工呼吸有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 可能为先天性心脏病 有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病 所有无法成功复苏的原因主要都是通气问题 胎儿出血或母亲出血 苍白 对复苏反应不良 给予扩容包括输血 86 用药后无改善 重新检查以下步骤的有效性 通气胸外按压气管插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒 考虑是否有以下情况气胸膈疝先心病 考虑停止复苏 HR 60 10min无 or 2010AAP AHA 否 10 15min 87 复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能 一旦足够的通气和循环建立 婴儿应给予密切监护和护理 继续监测氧饱和度 心率和血压 实验室检查如血球压积和血糖 血钙 血钠 可能还需做气体分析 接受复苏后的早产儿更需加强监护 88 早产儿复苏需关注的问题体温管理 置于合适中性温度的暖箱 32周早产儿 Wt 1500g的极低出生体重儿 采取以下措施可降低体温过低的风险置于辐射加热装置上室温至少26C自脚至肩部放入一塑料袋中无须擦干立即装入防止高体温 89 肺表面活性物质 PS 应用对极不成熟早产儿 因肺不成熟 缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征 出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治 90 推荐使用T 组合复苏器 早产儿由于肺发育不成熟 通气阻力大