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胸廓出口综合症 1 胸廓出口综合症 thoracicoutletsyndrome 是指由两侧第1肋包围的胸廓出口周围 臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合症 2 胸廓出口上界为锁骨 下界为第一肋骨 前方为肋锁韧带 后方为中斜角肌 臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部 任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状 肋锁间隙又被前斜角肌分为前 后两个部分 锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间 锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间 3 骨性卡压 颈肋第7颈椎横突过长第1肋骨或锁骨两叉畸形锁骨骨折后骨痂形成外生骨疣肱骨头脱位 4 软组织因素 异常纤维束带Sibson氏筋膜斜角肌改变锁骨下肌改变胸小肌改变 5 软组织因素 异常纤维束带Sibson氏筋膜斜角肌改变锁骨下肌改变胸小肌改变 臂丛神经表面覆盖的一层薄的扁膜 6 Forlada等在解剖研究时发现肩胛横韧带和第一肋骨之间有一块多余的肌肉称为后锁骨下肌 该肌肉也可能是引起TOS的一个原因 臂丛神经先天性变异颈肩部的急性牵拉伤长期的姿势不良颈肩部的肌肉失衡巨乳肥胖 其他因素 7 分为神经受压和血管受压两类 神经受压症状有疼痛 感觉异常与麻木 常位于手指和手的尺神经分布区 也可在上肢 肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射 晚期有感觉消失 运动无力 鱼际肌和骨间肌萎缩 4 5指伸肌麻痹形成爪形手 动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛 麻木 疲劳 感觉异常 发凉和无力 受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血 静脉受压有疼痛 肿胀 酸痛痛 远端肿胀和青紫 8 诊断 根据病史 局部体检 胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定 一般可以明确诊断 皮肤痛阈试验和两点辨别试验用于对中 晚期病人的诊断 而症状激发试验是最主要的早期诊断方法 包括Adson试验 Wright试验 Moslege试验Roos试验 9 1 病史及症状 1 既往史 大多数患者均有较长健康搜索的颈肩痛病史 并作为颈肩病或肩周炎治疗者曾收治一批长期被误诊的病例其中近半数被误诊为颈椎病另有2 5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症 2 主要症状 本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射患肢无力健康搜索 患者睡觉时患肢怎么放也不舒服可伴有头晕 耳鸣等症 首诊时间 约30 的病例是在发病1年之内来诊健康搜索半数患者在1 2年来诊另有20 患者超过2年来诊 发病肢体 以非优势手多发 占2 3以上 发病特点 急性发病者占55 健康搜索慢性发病约占45 疼痛性质鵻 均与体位关系密切 95 的患者呈间断性发作 其他症状 几乎全部病例均有颈肩背部的异常 不适感约半数伴有疼痛 此外几乎95 的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服同时伴有肩上举无力少数患者可出现耳鸣 头昏及屈肘无力感 10 患者双上臂抬起 前臂屈曲90 肩外展外旋 交替握拳与松开 若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性 Roos试验 11 Adson试验 又称深呼吸试验 患者坐位挺胸仰首转向患侧 上肢外展15 后伸30 深吸气后屏住呼吸 检查者一手抵住患者下颌 一手摸患侧桡动脉 动脉搏动减弱或消失则为阳性 12 被检查者坐位 挺胸 检查者扪及其腕部桡动脉后 令其上肢外展90 100 左右 前臂旋后 两手掌心朝向耳屏 加强试验 头颈转向对侧 在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化 桡动脉搏动减弱为阳性 Wright试验 13 Moslege试验 患者坐位 暴露颈部 检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部 出现手麻或异样感觉为阳性 该试验有假阳性 应两侧对比 14 部分TOS患者感到颈肩胛区疼痛不适 这似乎难以用神经血管受压来解释 Mackinnon等认为这是由于患者长期处于某种特定的姿势 导致部分肌肉过度使用 而相应的另一部分肌肉则废用 产生了一种肌肉失衡状态所致 陈德松等则考虑这和C5神经根及肩胛背神经的卡压有关 15 颈部局封试验于胸锁乳突肌后缘中点进针 抵颈5的横突后结节 将0 5 布比卡因2ml曲安奈德液2ml的混合液缓慢注入 如1 2min后症状明显减轻 肌力增加 感觉改善则常常提示是TOS或颈神经根软组织卡压 16 治疗方法 手术治疗 适应症 适用于经过1 3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重 尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m s者 血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者 局部剧痛或静脉受压症状显著者 手术原则 解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫 必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素 使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症 17 手术方法 一 腋下途径 全麻或高位硬膜外麻醉 斜卧位 患肢抬高45 抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6 7cm横行切口 在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓 在筋膜下向上分离至腋窝顶部 在第1肋骨上缘见到神经血管束 抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨 切断前斜角肌 切除第1肋骨和骨膜 前端至肋软骨 后端至横突 术毕检查骨残端有无压迫臂丛 此手术创伤较小 出血较少 但显露差 易造成第1肋骨切除不彻底 18 手术方法 一 腋下途径 全麻或高位硬膜外麻醉 斜卧位 患肢抬高45 抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6 7cm横行切口 在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓 在筋膜下向上分离至腋窝顶部 在第1肋骨上缘见到神经血管束 抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨 切断前斜角肌 切除第1肋骨和骨膜 前端至肋软骨 后端至横突 术毕检查骨残端有无压迫臂丛 此手术创伤较小 出血较少 但显露差 易造成第1肋骨切除不彻底 19 手术方法 一 腋下途径 全麻或高位硬膜外麻醉 斜卧位 患肢抬高45 抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6 7cm横行切口 在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓 在筋膜下向上分离至腋窝顶部 在第1肋骨上缘见到神经血管束 抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨 切断前斜角肌 切除第1肋骨和骨膜 前端至肋软骨 后端至横突 术毕检查骨残端有无压迫臂丛 此手术创伤较小 出血较少 但显露差 易造成第1肋骨切除不彻底 20 肩胛旁途径 全麻下侧卧位 患肢向上 切口起自高位肩胛骨旁区 沿肩胛骨内方向下绕向腋部 切断背阔肌 菱形肌和前锯肌 将肩胛骨向上向外撑开 切断中斜角肌纤维 显露第1肋骨 切除第2肋骨后段 增加对第1肋骨显露而对第2肋间神经起减压作用 对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用 切断第1斜角肌和第1肋骨全长 而对骨性异常如颈肋 椎体横突过长及异常纤维束带等均应切除 此手术切口较大 术毕时需仔细止血防止血肿后机化粘连 此切口能满意截除第1肋骨和解除有关压迫因素 适用于再次手术病人 缺点是创伤较大 出血较多 手术并发症有损伤胸膜引起气胸 术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染 术后约有90 以上的病例症状消失 手术方法 21 保守治疗及预防 保守治疗如患者症状轻 无神经损伤症状可采用保守治疗 其目标是增加胸廓出口处的空间 恢复颈肩部肌肉的平衡 首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安 避免做使症状恶化的动作 如持重或上肢上举等 其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势 如避免长时间的伏案工作 用橡皮带悬吊患肢等 不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛 最后还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练 以提高肌肉的持久力 22 功能锻炼 1 在角落伸展 站在角落里 大约离开一英尺左右 两手放在两面墙壁上