胸腔积液的诊治ppt课件.ppt

胸腔积液的诊治 1 正常人胸腔内有3 15ml液体 起润滑作用 胸膜腔的液体是流动的 在正常人 24小时有500 1000ml液体 形成与吸收 胸膜腔的液体自毛细血管的静脉端再吸收 其余的由淋巴系统回收至血液 其滤过与吸收处动态平衡 若这种动态平衡被破坏 致胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 则产生胸腔积液 2 胸腔积液与吸收机制 健康人胸膜腔为负压 胸液中含有蛋白质 具有胶体渗透压 胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压 静水压关系密切 壁层胸膜由体循环供血 静水压高 脏层胸膜由肺循环供血 静水压低 3 壁层胸膜由体循环供血 静水压高 脏层胸膜由肺循环供血 静水压低 体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同 所以液体由壁层胸膜进入胸膜腔 并从脏层胸膜以相等速度被吸收 根据动物实验测算 人体每天胸膜腔有0 5 1L的液体通过 4 胸腔积液的病因 一 胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 二 胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎 结缔组织疾病 胸膜肿瘤 肺梗死 膈下炎症 5 三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿 四 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 五 损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸 脓胸 乳糜胸 六 医源性 药物 放疗 内镜检查 冠脉搭桥术 骨髓移植 中心静脉置管和腹透等可引起漏出性和渗出性胸腔积液 6 胸腔积液以渗出性胸膜炎多见 中青年患者中 结核病最常见 中老年胸 腔积液 特别是血性胸腔积液 应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 自胸膜或纵隔淋巴结转移 可引起胸腔积液 恶性胸水也可为漏出性 上腔静脉阻塞 纵隔淋巴转移 营养不良等 7 临床表现 年龄 病史 症状和体征对诊断具有参考价值 结核性胸膜炎多见于青年人 临床表现各异 有的类似急性肺炎 60 有发热 干咳 80 胸痛 75 有的呈亚急性或慢性形式 发热为主要表现 8 中年以上患者要警惕由肺癌所致胸膜转移 炎性积液多为渗出性 常伴有胸痛 发热 心力衰竭所致胸腔积液为漏出性 肝脓肿伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎 9 影像诊断 胸腔积液量0 3 0 5L时 X线仅见肋膈角变钝 积液增多可见外高内低上缘呈弧形积液影 平卧时积液散开 整个肺野透亮度降低 大量积液时整个患侧阴暗 纵隔推向健侧 包裹性积液不随体位改变而变动 边缘光滑饱满 局限于叶间或肺与膈之间 10 少量 中量 大量 11 胸腔积液 12 包裹性胸腔积液 13 14 右侧胸腔积液 15 右侧包裹性胸腔积液 16 左胸腔积液 17 右侧 18 左侧胸腔积液 19 右侧 20 左侧 21 左侧胸腔积液 22 左侧胸水伴肺癌 23 CT 24 CT 25 左胸腔积液 26 B超可探查胸液掩盖的肿块 协助胸腔穿刺定位 CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液 血液 或脓液 还可显示纵隔 气管旁淋巴结 肺内肿块及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤 CT有较高的敏感性和分辨率 能检出胸片上难以显示的少量积液 27 实验室检查 1 胸液外观 1 胸液气味 最方便 简单 可立即发现两种疾病 腐臭味 很可能为脓胸 常为厌氧菌感染 尿味 尿液胸 可测定胸液中肌酐水平 它常高于血清肌酐水平 28 2 胸液颜色 如为血性 可测定胸液中血细胞比容 若血细胞比容 50 周围血的血细胞比容 为血胸 若 1 则胸液中的血液无意义 通常血性胸腔积液提示以下三种诊断中一种 恶性肿瘤 肺栓塞 外伤 29 3 胸液透明度 如胸液为混浊状或牛奶状 或为血性 则离心后检查胸液的上清液 如离心后 上清液 变透明 则胸液的混浊原因为细胞或细胞碎片所致 相反 离心后上清液仍呈混浊 胸液混浊原因为积液中脂类含量过高 此时可能是乳糜胸或假性乳糜胸 胸腔积液中脂类分析可帮助鉴别 30 乳糜胸 胸液中甘油三脂水平增加 110mg dl 假性乳糜胸 胸液中胆固醇水平增加 200mg dl 并且常有胆固醇结晶 31 2 胸腔积液涂片和培养 诊断末明确的胸腔积液 如是渗出性积液则应作革兰染色和细菌培养 包括需氧菌和厌氧菌 分枝杆菌和霉菌培养 抗酸染色找分枝杆菌 32 3 胸腔积液的细胞分类 胸腔积液的细胞分类数量对判断积液的病因相当有帮助 多形核粒细胞占优势 则可能影响胸膜表面的急性炎症过程 此时如伴肺实质浸润 最可能为肺炎旁性胸液 肺栓塞 肺癌 如不伴肺实质浸润 可能为肺栓塞 病毒感染 石棉所致胸液等 单核细胞占优势 患者可能为累及胸膜的慢性炎症 如恶性肿瘤 结核 肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎 33 较多间皮细胞 很可能为结核性胸膜炎 小淋巴细胞占优势 结核 恶性肿瘤均有可能 嗜酸性粒细胞 10 胸腔存在空气或血液 若无空气或血液 可能为石棉所致 肺吸虫病或药物引起 溴隐亭 呋喃妥因 34 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞 胸膜炎症时 胸液中可见到各种炎症细胞与增生及退化的间皮细胞 漏出液细胞数常少于100 106 以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液白细胞常超过500 x106 脓胸时白细胞多达10000 x106 中性粒细胞增多时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或恶性 寄生虫感染或结缔组织疾病时嗜酸粒细胞增多 35 4 胸液PH 结核性胸液PH7 21 7 40 脓胸 食管破裂PH7 41 急性胰腺炎胸液PH 7 30 36 5 胸液葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近 随血葡萄糖升降而改变 漏出液中葡萄糖含量与血糖相近 渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少 结核性 恶性 类风湿关节炎及化脓性胸液中葡萄糖 3 35mmol L 胸膜广泛病变 葡萄糖含量降低 提示肿瘤侵犯 37 6 胸液酶学检查 胸液ADA对结核诊断价值较高 淀粉酶增高可能是胰腺疾病 转移性腺癌 食管破裂 LDH可以反映胸膜炎症的程度 数值越高 表明炎症越明显 LDH 500U L常提示恶性肿瘤或胸液己并发细菌感染 38 7 胸液细胞学检查 应用胸腔积液细胞学检查方法诊断恶性胸腔积液的正确率为40 87 细胞学检查对恶性胸液诊断受多种因素的影响 过去10年中 己发展了几种新的方法如流式细胞仪 DNA分类 免疫细胞学 电子显微镜 免疫组织化学 39 8 胸膜活检 胸膜针刺活检通常用于恶性疾病和结核诊断 结核性胸膜炎50 80 可获阳性 胸膜活检标本可用来做分枝杆菌培养 有时活检标本显微镜检查为阴性而培养阳性 所以将镜检 培养结合阳性率可达80 40 胸膜活检对胸膜恶性疾病的诊断 阳性率可达45 左右 相对较低 原因是恶性肿瘤首先侵犯脏层胸膜 随后侵犯壁层胸膜 而壁层胸膜受累常呈斑块状 41 9 胸腔镜 己广泛应用于胸膜恶性肿瘤和结核性胸膜炎的诊断 目前由于电视胸腔镜的开展 对胸腔镜诊断胸膜腔疾病的价值有了新的评价 它对胸腔恶性疾病的诊断尤为有效 在临床上 若胸腔积液细胞学 胸膜针刺活检不能明确诊断 可考虑用胸腔镜检查 42 胸腔积液的诊断和鉴别诊断 胸液检查大致可确定积液性质 一般漏出液应寻找全身因素 渗出液除与胸膜本身病变有关外 亦可能与全身性疾病有关 43 漏出液与渗出液鉴别 漏出液非炎症性不易凝固比重常低于1 017李凡他阴性PH 7 30无致病菌蛋白定量 30g L 渗出液炎症性常自行凝固常高于1 018李凡他阳性PH30g L 44 1972年提出渗出液与漏出液鉴别的新方法 胸水蛋白 血清蛋白 0 5渗出液0 6渗出液血清LDH最高 上界 正常值的2 3 或胸水LDH 200U为渗出 反之为漏出液 45 结核性胸膜炎 与恶性胸腔积液鉴别 46 47 48 49 胸腔积液的治疗 胸腔积液为胸部或全身性疾病的一部分 病因治疗尤为重要 漏出液常在纠正病因后可吸收 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病 恶性肿瘤和肺炎 50 结核性胸膜炎的治疗 1 抗结核治疗 早期 联合 规律 适量 全程 异烟肼 链霉素或乙胺丁醇 利福平 吡嗪酰胺 疗程6 9个月 51 结核性胸膜炎的激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应 改善毒性症状 加速胸液吸收 减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症 急性结核性胸腔积液全身毒性症状严重 可加用激素 待体温正常 胸液明显减少 全身毒性症状逐渐减轻消退 逐渐减量以至停用 疗程4 6周 52 胸穿抽液 胸穿抽液不仅有助于诊断 而且可解除肺 心及血管受压 改善呼吸 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚 使肺功能免受损伤 每次抽液量不超过1000ml 过快 过多抽液可使胸腔压力骤降 易发生肺水肿或循环障碍 抽液后若发生头晕 冷汗 心悸 面色苍白 脉细 四肢发凉 胸膜反应 53 胸穿 54 胸穿 55 脓胸的治疗 脓胸是指各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症 同时伴有外观混浊 具有脓样特性的胸腔渗出液 56 细菌是脓胸最常见的病原体 大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能控制 有关 少数脓胸可由结核菌 真菌 放线菌 奴卡菌所致 目前最常见的是革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌 假单胞菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 厌氧菌亦较常见 肺炎并发脓胸多为单一感染 肺脓肿及支扩并发脓胸多为混合性感染 57 急性脓胸常表现为高热 消瘦 胸胀痛 治疗原则为控制感染 引流胸腔积液 促使肺复张 恢复肺功能 尽早应用有效抗生素 全身及胸腔局部给药 引流是脓胸最基本的治疗方法 反复抽脓和闭式引流 用2 碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗 然后注入抗生素或链激酶使脓液变稀易于引流 58 慢性脓胸有胸膜增厚 胸廓塌陷 慢性消耗 杵状指 趾 等 应考虑 外科胸膜剥脱手术 加强支持治疗 可给予高能量 高蛋白 富含维生素的食物 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 可予多次少量输血 59 三 恶性胸腔积液的治疗 恶性胸水生长快 液量多 大量胸液影响肺的膨胀 挤压心脏和纵隔 引起患者呼吸困难 咳嗽 胸痛 心悸 严重者引起呼吸衰竭 循环衰竭 导致死亡 也可因肺的膨胀不全 支气管引流不畅而诱发肺炎 因此 缓解症状 减轻痛苦 改善心肺功能 提高生活质量具有重要意义 60 1 全身治疗 可分化学治疗和支持治疗 是否进行全身化疗要看诱发胸腔积液的原发肿瘤的类型和患者条件 如果原发肿瘤对化疗很敏感 即使出现胸腔积液也有经全身化疗迅速缓解甚至治愈的可能 只要患者一般情况 血象 肝肾功能条件尚好 就应积极化疗 随着原发肿瘤好转 胸腔积液也可迅速缓解和消失 但导致胸腔积液的原发肿瘤对化疗并 61 不敏感 全身用药对胸腔积液影响很少 甚至胸液继续生长 这类胸腔积液应加强局部治疗 全身支持疗法包括 加强营养和高蛋白饮食 防治呼吸道感染 适当应用利尿剂 但希望应用利尿剂来减少或消除恶性胸液效果往往不佳 缺氧时给予氧疗 疼痛时给予镇痛药物 62 2 胸腔穿刺 经胸腔穿刺抽出胸腔积液可进行各种检查以明确诊断 每次抽出800 1200ml的胸液可缓解 胸液的压迫症状 但每次抽液不可过多 以免发生肺水肿 而且抽液后在短时间内胸液又增多 反复的抽液不仅增加患者痛苦 也使患者丢失大量蛋白 引起感染 气胸 胸水分房 所以要在胸穿放液后注射药物 63 3 胸腔内给药 可胸腔注入抗癌药 硬化剂 免疫或生化制剂及放射性同位素 抗癌药