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变态心理学 1 第一节变态心理学 变态心理学 是心理学的一个分支学科 正常心理活动和异常心理活动之间 有相互转化的可能性 2 第一单元变态心理学的对象 是以心理和行为异常表现为研究对象变态心理学的研究对象 同时也是精神病学的对象 3 变态心理学侧重研究和说明异常心理的基本性质与特点 研究个体心理差异以及生存环境对异常心理发生 发展的影响 精神病学侧重研究 异常心理诊断 治疗 转归和预防 以及精神病的预防与康复 4 第二单元学科简史 5 一 对心理异常现象的早期关注 西方人最早关注和解释异常心理现象的时代 公元前400年 公元前400年 古希腊 希波克拉特认为 人之所以 疯狂 是因为有害的体液流入大脑所造成的 公元5世纪到17世纪 魔鬼附身17世纪中叶开始 神经科学有了进一步的发展 6 二 对心理异常现象的现代说明 一 精神分析理论 解释异常心理现象 是从两个命题出发 1 潜意识2 性的冲动 7 依据两个命题 推出以下的判断 1 人的生物本能 是心理活动的动力 力比多2 力比多发展有3个阶段 1 口腔欲阶段 2 肛门欲阶段 3 生殖器欲阶段 8 3 人的心理结构由 潜意识前意识意识 9 意识 潜意识 前意识 潜意识理论 10 4 人格结构 本我 快乐原则自我 现实原则超我 道德原则 11 5 人们为了防止冲突引起焦虑 具有防止焦虑的能力 防御机制 12 精神分析理论对心理异常现象的说明 1 合理的渡过 性心理 发展的每个阶段 是未来心理健康的充分和必要条件 2 自我 必须随时随地的学习外部世界 以便理性的处理 本我 与 超我 的矛盾冲突 所以我们体验着焦虑 3 为防止 抵御和消除焦虑 我们必须克制 压抑非理性冲动 13 1 幼年情绪发展中受挫折 情结2 潜意识 和 意识 或 本能 和 超我 之间的冲突 在 自我 中的表现 14 二 行为主义理论 巴甫洛夫用高级神经活动学说直接说明人的异常心理现象 并且通过 试验神经症 的模型说明 心理冲突 的神经机制 对于神经症和精神病的原因 他认为 是兴奋过程和抑制过程的冲突造成的 15 学习过程 不良行为不良行为倾向不良反应方式 是破坏心理健康的根本原因 环境中的不良因素 16 三 存在 人本主义 潜能 的发展受到了阻碍 17 第二节正常心理与异常心理及其区分 18 正常心理与异常心理的概念 心理的正面 正常心理活动功能 1 能保障人顺利地适应环境 健康的生存发展2 能保障人正常地进行人际交往 正常地肩负责任 使人赖以生存的社会组织正常运行 3 能使人类正常的 正确地反映 认识客观世界的本质及其规律性 以便创造性地改造世界 创造出更适合人类生存的的环境条件 19 心理的反面 异常心理活动 是丧失了正常功能的心理活动 20 心理正常与心理异常的区分 一 常识性的区分 依据日常生活经验 1 离奇怪异的言谈 思想和行为2 过度的情绪体验和表现3 自身社会功能不完整4 影响他人的正常生活 21 二 非标准化的区分 李心天 1991 1 统计学角度 某种确定心理现象常模的偏离2 文化人类学角度 对某一文化常模的分离3 社会学角度 对社会准则的破坏4 精神医学角度 为古怪无效的观念或行为5 认知心理学 个体主观上的不适体验 22 三 标准化的区分 李心天 1991一 医学标准 脑功能失常二 统计学标准 三 内省经验 病人的主观体验观察者根据自己经验作出的判断四 社会适应 23 四 心理学的区分原则 郭念锋 19861 主观世界与客观世界的统一性原则2 心理活动的内在协调性 一致性 原则3 人格的相对稳定性原则 24 第三节常见异常心理的症状 25 精神症状具有以下特点 了解 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现 难以通过转移令其消逝 症状的内容与外界客观环境不相称 症状多伴有痛苦体验 症状均会给病人带来不同程度的社会功能损坏 26 一 认知障碍 一 感觉障碍 1 感觉过敏 感受性增高见于 神经症 更年期综合症 躯体虚弱状态 2 感觉减退 感受性降低见于 抑郁状态 木僵状态 意识障碍 3 内感性不适 躯体内部性质不清 部位不具体的不舒适感或难以忍受的异常感觉 如 牵拉 挤压 撕扯多见于 神经症 精神分裂症 抑郁 脑外伤后精神障碍 27 二 知觉障碍 错觉 歪曲的知觉 精神疾病的错觉以错视和错听多见病理性错觉在意识障碍的谵妄状态时较常见幻觉 虚幻的知觉 无对象性的知觉 是精神科临床常见而重要的精神病性症状 感知综合障碍 28 29 幻觉的种类 幻听 常见与精神分裂症 非言语性幻 见于脑局灶性病变言语性幻听 最多见命令性幻听评论性幻听争论性幻听内容 以斥责 讽刺 辱骂多见 主要见于 精神分裂症 30 幻视 意识清晰时出现 见于精神分裂症 意识障碍时出现 症状性精神病谵妄状态幻嗅 往往与其他幻觉和妄想结合在一起 见于 精神分裂症 器质性精神障碍 31 幻味 幻触 内脏性幻觉 性质很明确 部位很具体按幻觉体验来源分 真性幻觉 外界 有明确定位 感官感知到的假性幻觉 脑内 无名确定位 不是用感官而感觉到的 见于精神分裂症 器质性精神障碍 32 按幻觉产生的特殊条件分 1 功能性幻觉 是一种伴随现实刺激而出现的幻觉 常见功能性幻听 多见于 精神分裂症 2 心因性幻觉 强烈精神刺激因素而引起见于 应激相关精神障碍 癔症3 思维鸣响 患者能听到自己所思考的内容 多见于 精神分裂症反射性幻觉 33 感知综合障碍 指患者对客观事物的感知从总体上说是正确的 但对这一客观事物的个别属性感知反常 1 视物变形症2 非真实感 周围事物像布景 没有生机见于 抑郁症 神经症 精神分裂症 视物显大症视物显小症 34 3 窥镜症 人格解体 见于 精神分裂症 器质性精神障碍 空间知觉障碍 周围事物距离发生了改变 35 三 思维障碍 思维形式障碍 量 速度 联想 逻辑思维联想障碍思维逻辑障碍1 思维奔逸 一种兴奋性思维联想障碍思维量增加 联想速度加快多见于 躁狂状态 情感性精神障碍躁狂发作 36 2 思维迟缓 一种抑制性思维联想障碍思维缓慢 联想困难多见于 抑郁状态 情感性精神障碍抑郁发作3 思维贫乏 思维内容空虚 概念和词汇贫乏 多见于 精神分裂症 脑器质性精神障碍痴呆状态 37 4 思维松散 思维联想松弛 内容散漫 见于 精神分裂症早期5 破裂性思维 联想过程破裂 内容缺乏意义上的连贯性和逻辑性见于 精神分裂症6 思维不连贯 在意识障碍时出现的多见于 器质性和躯体疾病所至精神障碍 38 7 思维中断 无意识障碍 有无明显的外界干扰等原因 思维过程在短暂时间内突然中断 多见于 精神分裂症8 思维插入 别人强加的 不受其意识的支配思维被夺 自己的一些思想被外力夺走了多见于 精神分裂症9 思维云集 强制性思维 外界强加的 大量涌现在脑内多见于 精神分裂症也可见 器质性精神障碍 39 10 病理性赘述 见于 癫痫 脑器质性精神障碍11 病理性象征性思维 以无关的具体概念来代表某一抽象概念 不经病人解释 别人无法理解多见于 精神分裂症12 逻辑倒错性思维 推理缺乏逻辑性 或因果倒错多见于 精神分裂症 偏执狂13 语词新作 多见于 精神分裂症青春型 40 思维内容障碍 1 妄想 精神疾病2 超价观念 人格障碍 心因性精神障碍是一种在意识中占主导地位的错误观念3 强迫观念 神经症 强迫症 强迫性思维 某一种观念反复的出现在患者的脑海中 41 妄想 是一种在病理基础上产生的歪曲的信念 发生在意识清晰的情况下 是病态推理和判断的结果 42 1 所产生的信念无事实根据 但患者坚信不移 也不能为事实所说服 2 妄想内容与切身利益 个人需要和安全密切相关 3 妄想具有个人特征 不同于集体所共有的信念 4 妄想内容受个人经历和时代背景的影响 妄想的特点 43 按照妄想的起源以及与其他精神症状的关系分为 原发妄想 突然发生 内容不可理解 与经历和当前处境无关继发妄想 44 常见妄想的种类 1 关系妄想 精神分裂症2 被害妄想 精神分裂症3 特殊意义妄想 4 物理影响妄想 精神分裂症5 罪恶妄想 抑郁状态 精神分裂症6 夸大妄想 躁狂症 精神分裂症麻痹性痴呆 45 7 钟情妄想 被钟情精神分裂症8 嫉妒妄想 精神分裂症更年期精神障碍9 疑病妄想 精神分裂症10 内心被揭露感 精神分裂症其他 被窃妄想 变兽妄想 非血统妄想 46 四 记忆障碍 记忆增强 见于轻躁狂状态 偏执状态的病人 记忆减退 指记忆的四个基本过程均减退临床较多见 主要见于器质性精神障碍 遗忘 为回忆的丧失1 器质性遗忘 顺行性遗忘逆行性遗忘2 心因性遗忘 47 错构症 对一个真实事件的追忆中添加了错误的细节 见于 精神分裂症 老年性痴呆 虚构症 以想象的 毫无真实根据的内容填补记忆缺陷 见于 老年性精神病 酒精中毒性精神病 48 五 注意障碍 1 注意减退 主动 被动注意兴奋性减弱 见于 疲劳状态 神经衰弱 脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时 2 注意狭窄 注意范围显著减少 主动注意减弱 见于 意识障碍时 激情状态 专注状态 智能障碍患者 49 注意转移 被动注意兴奋性增强 见于 躁狂发作病人 注意衰退 客观事物难以引起患者的注意 为精神分裂症基本症状之一 注意增强 主动注意的增强如 妄想 恐怖 疑病等病人 注意涣散 主动注意不易集中 见于 神经衰弱 精神分裂症 50 六 智能障碍 精神发育迟滞 痴呆 分 1 精神发育迟滞 是指先天或围生期或在生长发育成熟以前 18岁以前 由于多种致病因素的影响 使大脑发育不良或发育受阻 抑制智能发育停留在某一阶段 不能随着年龄增长而增长 其智能明显低于正常的同龄人 致病因素 遗传 感染 中毒 头部外伤 缺氧 51 2 痴呆 是一种综合症发生具有器质性脑病变基础 病变常呈进行性的临床表现 病人意识清楚 但思维活动变得不完善 记忆力 计算力 理解力下降 工作和学习能力下降或丧失 甚至生活不能自理 原始情感 本能意向占优势 52 根据大脑病理变化严重程度及性质不同 分为 1 全面性痴呆 大脑弥散性器质性损害多见于 阿尔茨海默病 1 智能障碍涉及精神活动的各各方面 2 病人早期就出现人格改变 3 患者缺乏对其疾病的分析和批判能力 早期就可有定向力障碍2 部分性痴呆 大脑局部受损见于 脑外伤性痴呆 脑动脉硬化性精神障碍的痴呆 53 3 假性痴呆 是一种功能性疾病见于 癔病 反应性精神病 分为 1 心因性假性痴呆 Ganser综合症 2 童样痴呆 54 五 自知力障碍 自知力 是病人对自己精神疾病认识的判断能力 神经症病人 有自知力 但不一定完整 精神分裂症 有不同程度的自知力丧失临床上 将有无自知力以及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和病情好转程度的重要指标 55 第二单元情感障碍 一 以程度变化为主的情感障碍 1 情感高涨 情感活动明显增强 表现为不动程度的病态喜悦 有与环境不相符的过分的愉快 欢乐 多见于 躁狂状态2 情感低落 是负性情绪活动增多多见于 抑郁发作 也见于 器质性和躯体疾病所至精神障碍 3 焦虑 多见于焦虑症4 恐惧 多见于恐怖症 56 二 以性质改变为主的情感障碍 1 情感迟钝 精神分裂症早期 脑器质性精神障碍2 情感淡漠 情感活动减退或丧失患者对周围环境的变化丧失情感反应 见于 精神分裂症晚期 单纯性脑器质性精神障碍3 情感倒错 情感反应与现实刺激的性质不相称多见于 精神分裂症 57 1 情感脆弱 情感调节上的障碍多见于 动脉硬化性脑病 神经衰弱2 易激惹 很容易因为一些细小的事情而引起强烈的情感反应 常见于 脑器质精神障碍 躁狂状态3 强制性哭笑 无刺激 不能控制 没有任何感染力的面部表情常见于 器质性精神障碍 三 提示有脑器质性损害的情感障碍 58 4 欣快 在痴呆基础上的一种 情感高涨 见于 麻痹性痴呆和脑动脉性精神障碍病理性激情 是一种突然发作 非常强烈的又较短暂的情感障碍 常伴有一定程度的意识障碍 可能有遗忘 多见于 癫痫 较严重颅脑外伤 精神分裂症 59 第三单元意志行为障碍 一 意志障碍 1 意志增强 意志活动增多一般主要是低级意向增强 贪吃 性与亢进高级意向增强一般是有妄想引起的多见于 偏执性精神病2 意志减退 意志活动减少 常与思维迟缓 情绪低落同时存在多见于 抑郁状态 60 3 意志缺乏 是意志活动缺乏病人对任何活动却发动机 要求 对工作学习无自觉性 个人生活也极端懒散 常与情感淡漠 思维贫乏同时存在是精神分裂症常见的基本症状之一多见于 精神分裂症晚期 器质性精神病痴呆状态 61 二 行为障碍 精神运动性兴奋 1 协调性精神运动性兴奋 动作和行为的增加与思维 情感活动协调一致患者的动作和行为是有目的的 可理解的 见于 躁狂状态2 不协调性精神运动性兴奋 多见于 精神分裂症的青春型或紧张型也可见于 意识障碍的谵妄状态时 62 1 木僵2 蜡样屈曲3 违拗症 1 主动违拗 2 被动违拗4 缄默症 63 5 刻板动作 多见于精神分裂症紧张型6 模仿动作 多见于精神分裂症青春型也可见于器质性精神障碍7 作态 多见于精神分裂症青春型8 强迫动作 多见于强迫症9 被动服从 见于精神分裂症紧张型10 意向倒错 指食欲 性欲的倒错见于 精神分裂症青春型 64 第四节常见精神障碍 65 常见心理障碍的临床疾病分类 按CCMD 3分为 一 精神病性障碍 精神病 二 心境障碍 三 神经症性障碍 四 应激相关障碍五 人格障碍 六 心理生理障碍 七 癔症 66 精神病 是指可造成社会功能障碍和现实检验能力下降的一组重性精神障碍 临床相多以幻觉 妄想为突出表现 病程长短不一 部分病人会出现持久的功能损害 最常见的是 1 精神分裂症2 偏执性精神障碍3 急性短暂性精神病 67 一 精神分裂症 二 偏执性精神病 三 急性短暂性精神病 一 精神病性障碍 68 一 精神分裂症 多起病于青壮年 主要特征是在意识清晰条件下 精神活动两个分裂 病程多迁延 进行性发展 有慢性化和衰退的可能 但部分病人可痊愈或基本痊愈 患病期自知力基本丧失 一般无意识及智能障碍 两个分裂 人与环境脱节知 情 意三者不协调 69 1 患病率 城市 农村经济水平低 经济水平高女性 男性 70 1 遗传因素 在发病中占有重要地位 亲子调查 血缘关系越近 发病率越高孪生子研究 同卵双生的同病率是异卵双生的4 6倍 寄养子研究 2 病因 了解 71 2 社会 心理因素 社会阶层 经济状况 病前性格 内向 敏感多疑 孤僻 很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件 国内调查发现 精神分裂症发病有精神因素者占40 80 精神因素对精神分裂症的发生可能起到诱发作用 3 躯体生物学因素 4 神经生化病理假说 5 脑结构研究 72 3 临床表现 1 思维联想障碍 缺乏连贯性和逻辑性 2 情感淡漠 情感不协调 3 意识活动减退或缺乏 4 其他 5 一般无自知力 6 大多没有意识障碍 幻觉 妄想 荒谬 脱离现实人格解体 73 幻听较多 主要是言语性幻听幻视较少见有时有 幻味 幻触 幻嗅妄想具有 内容荒谬 泛化特点以 关系妄想被害忘想常见影响妄想 74 4 常见临床类型 1 单纯型 潜隐病因 缓慢进展 后果较差 较少见 情感淡漠 思维贫乏 意志减退 75 2 青春型 较常见 多发病于青春期 起病较急 发展较快 思维内容离奇 难以理解 松散或破裂 可有片断幻觉 妄想 情感喜怒无常 丑角样 恶作剧 行为幼稚 愚蠢 常有兴奋冲动行为及本能意向亢进 及时治疗 效果较好 76 3 紧张性 起病较快 多在青 壮年发病 症状此型可有自动缓解 治疗效果较好 木僵状态 多见 激奋状态 77 4 偏执型 妄想型 占精神分裂症一半以上 青壮年 中年 起病较缓慢症状 以幻觉妄想为主 情感不协调 精神衰退现象不明显 治疗效果较好 78 CCMD 3精神分裂症诊断标准 一 症状标准 至少有下列2项 并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯性另规定 1 反复出现的言语性幻觉2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏3 思维被插入 被夺 被扩散 思维中断 或强制性思维 79 4 被动 被控制 或被洞悉体验5 原发妄想6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作7 情感倒错 或明显的情感淡漠8 紧张综合征 怪异行为或愚蠢行为9 明显意志减退或缺乏 80 二 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 三 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时 分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为精神分裂症 81 三 注意事项 有些 神经症 的症状之间可能有重叠或交叉对 重性精神病 不必做出详尽的分类诊断 及早转诊更为重要 以往对药物治疗的反应可协助确定诊断 82 二 偏执性精神病 妄想性精神病 1 病因 1 病因不明 病程演进较慢 2 起病一般在30岁以后 女性偏多 未婚者多见 3 病前性格表现为 主观 固执 敏感多疑 自尊心强 自我中心 自命不凡 爱好幻相等 有偏执型人格之称 4 一般认为本病是在个性缺陷的基础上遭受刺激而诱发 由于自负和敏感 对所遭遇的挫折做歪曲的理解而逐步形成妄想 而在妄想的影响下则容易和环境发生冲突 反过来又强化其妄想 83 2 临床表现 1 以系统妄想为为突出临床表现 妄想多持久 有时持续终生 内容 被害 嫉妒 诉讼 夸大 疑病等嫉妒妄想多见于男性钟情妄想多见于女性 2 很少出现幻觉 3 人格常保持完整 并有一定的工作及社会适应能力 84 3 诊断 鉴别诊断 1 诊断 1 以系统妄想为主要症状内容比较固定 具有一定的现实性 主要表现为被害 嫉妒 诉讼 夸大 疑病等内容 社会功能受损 2 病程持续3个月以上 并排除相关疾病即可诊断 2 鉴别诊断 与精神分裂症相鉴别 85 三 急性短暂性精神障碍 共同特点 1 在2周内急性起病2 以精神病性症状为主3 起病前有相应的心因4 在2 3个月内痊愈 86 病前有明显精神应激 过度疲劳 过分拥挤 慢性缺氧 睡眠缺乏 营养水分缺乏等综合因素作用 有的患者在路途中发病 在停止旅行和充分休息后 在数小时或数周内自行缓解 常可出现意识障碍 片段的妄想 幻觉 说行为紊乱 87 二 心境障碍 情感障碍 情感性精神障碍 是一组明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍 有反复发作倾向 间歇期精神状态正常 一般预后较好 不留人格缺陷首次发病年龄多在16 30岁之间 15岁以前和60岁以后初发者少见 88 一 病因 了解 1 遗传因素 1 家系研究 有家族史者为30 41 概率为一般人群的10 30倍 血缘关系越近 患病率越高 一级亲属的患病率远远高于其他亲属 并且有早期遗传现象 即发病年龄逐代提早 疾病严重性逐代增加 2 双生子研究国外研究发现单卵双生的同病率为56 7 而双卵双生为12 9 89 2 生化因素中枢神经系统去甲肾上腺素和5 羟色氨递质代谢紊乱与情感性精神障碍的发生密切相关 在5 羟色氨减少的情况下 去甲肾上腺素降低 可导致抑郁症 去甲肾上腺素功能亢进则可导致躁狂症 3 神经内分泌功能异常 90 4 心理社会因素尤其是在抑郁症的发病中起很重要的作用 Brow等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍 92 的抑郁症病人发病前有促发的生活事件 Paykel发现人们在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内 抑郁症发病危险系数增加6倍 提出生活事件在抑郁症发生中起促发作用 认为负性生活事件均可导致抑郁症的发生 91 创伤性生活事件如亲人亡故 意外灾害 重大经济损失等是导致抑郁发病的重要因素 此外 慢性心理刺激如家庭矛盾 失业 人际纠纷 慢性疾病等也可诱发抑郁 经济状况差 社会阶层低下者也易患本病 92 二 临床表现 1 躁狂发作2 抑郁发作3 双向障碍4 持续性心境障碍 93 1 躁狂发作 三高症状 心境高涨思维奔逸 三高症状 活动增多思维内容障碍 夸大 自我评价过高 自命不凡 躯体症状 交感神经兴奋症状自知力有不同程度受损 94 分为 诊断 符合症状标准和严重标准至少已持续1周 轻型躁狂症无精神病性躁狂症有精神病性躁狂症复发性躁狂症 95 2 抑郁发作 三低症状 心境低落思维迟缓 三低症状 意志活动减退思维内容障碍 自责 自罪 有时有厌世想法 自杀 躯体症状 心悸 胸闷 胃肠不适 食欲减退 性欲减退 睡眠障碍 96 1 明显的精神运动性抑制2 昼重夜轻3 严重的内疚或自罪4 持续的食欲减退和明显体重减轻5 不止一次的自杀未遂6 生活不能自理7 幻觉或妄想8 自知力严重缺损 97 包括 轻型抑郁症无精神病性症状抑郁症有精神病性症状抑郁症复发性抑郁症 98 抑郁发作的诊断标准 一 症状标准 1 情趣丧事 无愉快感2 精力减退或疲乏感3 精神运动性迟滞或激越4 自我评价过低 自责 或有内疚感5 联想困难或自觉思考能力下降6 反复出现想死的念头或自杀 自伤行为7 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多8 食欲降低或体重减轻9 性欲减退 99 二 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 三 病程标准 1 符合症状标准和严重程度至少已持续2周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 四 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 100 3 双向障碍 反复出现 至少两次 有时躁狂 有时抑郁4 持续性心境障碍 表现为持续性 并常有起伏的心境障碍 症状较轻 主要包括 环性心境障碍 反复出现高涨或低落恶劣心境 持续出现心境低落 抑郁症状至少持续2年 101 三 神经症性障碍 神经症 神经官能症 102 一 共同特点 1 起病常与心理社会因素有关 2 病前多有一定的易患素质与人格基础 3 症状没有相应的器质性病变为基础 4 社会功能相对完好5 一般没有明显或持续的精神病性症状 6 有自知力 一般均能主动求治 7 病程大多是持续迁延的 103 神经症的类型 1 恐怖性神经症2 焦虑性神经症3 强迫性神经症4 疑病性神经症5 抑郁性神经症6 神经衰弱7 人格解体神经症 二级 104 神经症的诊断标准 我国根据CCMD 3的诊断标准 一 症状标准 至少有下列1项 1 恐惧5 躯体形式症状2 强迫症状6 躯体化症状3 惊恐发作7 疑病症状4 焦虑8 神经衰落症状二 严重程度标准 1 社会功能受损2 无法摆脱的精神痛苦 3 主动要求治疗 105 三 病程标准 符合症状标准持续病程至少3个月 惊恐发作另有规定 四 排除标准 必须排除下列情况 器质性精神障碍 精神分裂症 偏质性精神病 各症精神病性障碍 情感性精神障碍等 106 一 恐怖性神经症 恐怖症 107 是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症 患者对特定的事物或处境表现出强烈的恐惧情绪 并采取回避行为 同时伴有明显的焦虑和植物神经功能障碍 108 害怕与处境不相称 恐怖症病人的害怕是异样的病人感到很痛苦 往往伴有显著的植物神经系统功能障碍 对所怕处境的回避 直接造成社会功能受损害 许又新提出诊断恐怖症的3条标准 主要特点 109 二 病因和发病机制 了解 1 遗传 场所恐怖症可能与遗传因素有关2 成人单纯恐怖症常来自于儿童期曾有过的体验 3 心理社会因素 如生活事件促发心理冲突 而发生恐怖 4 人格特征 害羞 被动 依赖 焦虑 110 三 临床表现 1 特定恐怖症 单纯恐怖症 患者所恐怖的对象为特定的物体 如 动物 鲜血 尖锐锋利的物体等 最常见的是动物恐怖 以儿童常见 111 2 场所恐怖症 患者恐怖的对象主要为某些特定的场所或环境 1 广场恐怖症 如 商店 剧院 车站 广场 拥挤的场所等 2 幽避恐怖症 3 恐高症等 112 3 社交恐怖症 多常起病于少年恐怖的对象主要为社交场合和人际接触核心症状 是对人际交往感到紧张和害怕因而避免和其他人打交道 常见的有 1 赤面恐怖 2 对视恐怖 113 CCMD 3诊断标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧症状为主要临床相 符合以下各条 1 对某些客体或处境有强烈恐惧 强烈程度与实际危险不相称 2 发作时有焦虑和植物神经症状 3 有反复或持续的回避行为 4 知道恐惧过分或不必要 但无法控制 3 对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状 4 排除焦虑症 疑病症 精神分裂症 114 二 焦虑性神经症 焦虑症 115 一 为发作性或持续的出现紧张不安 预感到似乎又发生某种难以对付的危险 伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征 并非由于实际的威胁所至 其紧张恐惧程度与现实情况很不相称 女性多于男性广泛性焦虑大多起病为20 40岁之间惊恐发作多发生与青春后期或成年早期 116 二 病因和发病机制 了解 1 遗传 惊恐发作病人遗传效应在发病中的作用较广泛性焦虑症明显 约为一般居民的10倍2 乳酸盐与焦虑症 乳酸盐增多 发生机制不清 3 去甲肾上腺素活动的增强4 心理社会因素 诱因 117 1 广泛性焦虑 慢性焦虑 主要特点 1 焦虑的情绪体验 提心吊胆和紧张不安 缺乏明确对象和具体内容 2 植物神经功能能紊乱以交感神经系统活动过度为主 如 口干 上腹不适 恶心 胀气 腹泻 心悸 出汗 尿频 尿激等 3 运动不安 118 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准2 已持续的原发性焦虑症状为主 并符合以下两项 1 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 2 伴有自主神经症状和运动不安3 社会功能受损 病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦 4 符合症状标准至少6个月5 排除 甲亢 高血压 冠心病躯体疾病技法的焦虑 兴奋药物过量和药物依赖诫断后伴发的焦虑 其他精神疾病或神经症伴发的焦虑 119 2 惊恐障碍 急性焦虑 典型表现是 突发的心悸 胸闷 窒息感 眩晕感 极度恐怖状态 有 大祸临头 或濒死感 持续时间 数分钟或数十分钟 但很少超过一小时 然后 自行缓解 120 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准2 惊恐发作需要符合以下4项 1 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 2 在发作间歇起 除害怕再发作外 无明显症状 3 发作时表现强烈的恐惧 焦虑及明显的自主神经症状 并有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 4 发作突然 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 121 3 病人因难以忍受却又无法解脱 因而感到痛苦 4 一个月内至少有3次惊恐发作 或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月 122 三 治疗 了解 1 1 首先引导病人认识疾病的性质为功能性而非器质性 以消除病人的疑虑 2 有诱因的 则指导病人正确对待病因 进而去除病因 3 尽量鼓励病人正确的安排工作 学习 病人不宜全休在家 否则会焦虑不安 4 惊恐发作病人 应指出发作原因往往与病人担心 害怕 焦虑有关 123 2 药物治疗 1 苯二氮桌类 对慢性焦虑症疗效好 如 安定 舒乐安定 硝基安定 佳乐定等 2 抗抑郁药 如 三环类抗抑郁药 阿米替林 多虑平 普罗替林 氯丙咪嗪等 124 舍曲林 帕罗西丁 塞洛特 氟西丁 百忧解 喜普妙等 125 三 强迫性神经症 强迫症 126 是以不能为主观意志所克制 反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍 一 共同特点 1 自我强迫和自我反强迫同时存在 2 焦虑 苦恼和不安 3 有自知力 求治心切 127 二 病因和发病机制 了解 1 遗传 家系调查发现 患者的父母中有约5 7 的人患有强迫症 远远较普通人群高 如单卵双生同病率高于双卵双生 人格特征 在临床上也观察到 约2 3的强迫症患者在病前即存在有强迫性人格 做事优柔寡断 刻板 墨守成规 做事追求完美 自我要求过高 缺乏自信心 128 2 生物化学因素 5 HT神经系统功能低下 主因 多巴胺高3 心理社会因素 是一种诱发因素 129 三 分类 1 强迫思想 强迫观念 最常见 1 强迫怀疑 2 强迫回忆 3 强迫性穷思竭虑 4 强迫联想 5 强迫对立思想 6 强迫表象 7 强迫性害怕丧失自控能力 8 强迫意向 130 2 强迫动作 1 强迫性洗涤 2 强迫性计数 3 强迫检查 4 强迫性仪式动作 5 强迫询问综上所述的许多强迫症状的同时 可见焦虑是一突出症状 强迫症患者有的只有强迫观念 有的只有强迫动作 有的两者都有 强迫的具体内容能会随时间而变化 131 诊断标准 一 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列一项 1 以强迫思想为主 2 以强迫行为为主 3 混合形式2 严重标准 社会功能受损3 病程标准 符合症状标准至少以3个月 132 1 心理治疗 主要采取解释心理治疗 提高患者对本病的认识 分析病人的人格缺陷 正确对待疾病 减少精神上的负担和焦虑 2 行为治疗 有2 3有中等仪式动作的强迫症患者能基本改善 对没有仪式动作的强迫性神经症效果相当差 系统脱敏疗法 厌恶疗法 四 治疗 了解 133 3 药物治疗 本病常伴有焦虑和抑郁 抗焦虑药物 如氯硝基安定一般认为氯丙咪嗪对强迫症状有特殊效果 帕罗西丁 塞洛特 134 预后 急性起病 诱因明确 病前无强迫人格者 一般预后较好 起病缓 病程长 病前有强迫人格者 或有持续性心理社会因素者预后不佳 135 四 躯体形式障碍 136 主要特征 患者反复陈述躯体症状 不断要求给予医学检查 无视反复出现的阴性结果 1 躯体化障碍 2 躯体形式的植物神经功能失调 心血管呼吸胃肠道3 持续的躯体形式的疼痛障碍 精神性疼痛 心因性背痛或头痛等心理社会因素常是疼痛发生的主要原因 4 疑病症 137 一 躯体化障碍 1 症状多样化 变化大 夸大化 慢性化2 胃肠 皮肤 性功能症征为主征3 长期心因性4 相应的器质性检查均为阴性诊断 至少2年 138 二 躯体形式的植物神经功能障碍 1 植物神经功能障碍为主征2 多只波及一方面3 无明显病变4 心因性 139 三 躯体形式的疼痛障碍 1 持续疼痛是主征2 生理解剖无法解释包括 心因性背痛或头痛精神性疼痛与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛诊断 至少6个月以上 140 2020 1 27 141 四 疑病症 142 一 病因和发病机制 了解 1 心理社会因素 如婚姻改变 子女离别 朋友交往减少 孤独 缺乏安全感 均可成为发病的诱因 一部分病人系医源性的 有一部分病人 在躯体疾病以后 通过自我暗示或联想而疑病 2 素质因素 人格特征 敏感多疑 自我中心 固执 主观 谨小慎微 依赖 对自身健康过多关注以及要求十全十美等 143 主要有三种症状 1 对健康过虑2 对身体的过分注意3 感觉过敏和疑病观念 妄想除外 144 二 临床表现 1 疑病的心理障碍 一为疑病感觉 患者描述含糊不清 另一种患者的描述直观逼真 生动具体 认为患有某种疾病 2 疼痛 常见症状 3 躯体症状 表现多样而广泛 145 五 神经衰弱 146 一 主要特征 精神易兴奋和脑力易疲劳 常伴有情绪烦恼易激惹等 及睡眠障碍 头痛 多种躯体不适等症状 从事脑力劳动者占多数 147 二 病因和发病机制 了解 1 工作 学习负担过重 或长期对工作不满或困难 难以完成而自责 长此 造成持续的精神过度紧张和疲劳 引起精神兴奋与抑制的调节紊乱 进而导致神经衰弱 2 负性情绪 如 亲人丧亡 夫妻离异 失业挫折 人际关系紧张等 148 产生的两大原因 心理压力 个体素质 如 胆怯 自卑 敏感 多疑 依赖性强 缺乏自信 任性 急躁 自制力差者 149 二 临床表现 1 精神易兴奋 回忆 联想增多且控制不住 敏感 2 精神易疲乏 注意力不集中 记忆力差 3 情绪症状 易烦恼 易激惹 心情紧张4 生理障碍 头痛 紧张性头痛 多无固定部位 有压迫或紧箍感 睡眠障碍 入睡困难 潜睡多梦 早醒 醒后感觉到不解乏 植物神经功能紊乱 150 5 病人感到痛苦 并常常向别人倾诉 寻求帮助或治疗感到控制不了或摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称 151 六 抑郁性神经症 不典型的神经症 152 又称心境恶劣障碍以持久的心境低落状态为特征的神经症常伴有焦虑 躯体不适感和睡眠障碍无明显的运动性抑制或精神病性症状有治疗要求生活不受严重影响女性多见 153 一 病因和发病机制 了解 心理社会因素 常由心理社会因素所诱发如 夫妻争吵 离异 亲人分别 以外伤残 工作困难 人际关系紧张等 生物化学的改变 脑内去甲肾上腺素或5 HT水平下降人格 缺乏自信 有自卑感 154 二 临床表现 1 持续的 轻到中度的抑郁为主症 2 伴有以下症状中至少三项 1 兴趣减退 但未丧失 2 对前途失去希望 但不绝望 3 自觉疲乏无力 或精神不振 4 自我评价降低 但愿接受鼓励和赞扬 155 5 不愿主动与人交往 但被动接触良好 6 有想死的念头 但顾虑重重 留恋亲人 7 自觉病情严重难治 但又主从求治 希望能治好 3 常有失眠 食欲 性欲下降 注意力不集中 记忆力下降 以上症状至少持续2年 且至少三分之二的时间处于抑郁状态 156 157 与神经衰弱鉴别 神经衰弱 有时有抑郁症状 但临床表现主要以兴奋与易疲乏为特征 抑郁症状不是首发症状 而是继发症状 很少有兴趣减退 轻生观念 自我评价过低等 抑郁不是持久的情绪低落 158 七 人格解体神经症 二级 159 1 狭义的人格解体 无我感 感到 我 异乎寻常的不真实 似乎不存在 2 现实解体 感到周围世界似乎是陌生的 不真实的 向图片上了一层雾一样 3 身体解体 感到自己整个身体的大小 情中 软硬等发生了奇特的变化 失去了正常时的真体感和实质感 似乎不存在一样 4 情感解体 感到丧失了情感 连自己的父母 配偶和子女都不会爱他们了 感到身份痛苦 伤心 160 人格解体的特征 病人对异常体验的主观性有清楚的了解 因而感到不快和苦恼 甚至在突然发生时感到惊恐不安 病程是持续的 至少一年以上 161 第四单元应激相关障碍 反应性精神障碍 心因性精神障碍 162 是一组主要由心理 社会因素引起异常心理反应而导致的精神障碍 163 一 病因 了解 一 社会文化因素1 严重的生活事件包括 灾难性事件和悲痛性事件 这类事件都是意外发生的 给个体造成的刺激极为严重 或给个体带来心理上的丧失感 往往超出个体的承受能力 容易造成精神障碍 164 2 突发的自然灾害 严重威胁人的生命安全 幸存的亲属在灾后易出现精神障碍 3 战争场面 许多幸存者发生了延迟性心因性反应 4 日常生活中的困扰多为生活中的一些不愉快事件 由于持续时间较长 发生频率较高 也会导致个体出现应激障碍 165 二 遗传因素单卵双生者同病率为29 5 双卵双生者的发病率 高出2 2 应激障碍的病人中不少人有敏感 以自我为中心 固执等个性缺陷或神经症的个性特点 166 三 易感素质1 病人在以往有应激障碍的病史 2 病前人格不够健全 如敏感多疑 抑郁 情绪不稳定 冲动任性等 3 对于缺少社会支持 身体健康状况较差 老年或儿童也易患本病 167 二 分类 1 急性应激障碍 2 创伤后应激障碍 3 适应障碍 168 1 急性应激障碍 急剧 严重的精神打击1小时之内发病表现 如果应激源被消除 症状往往历史短暂 一般持续数小时至1周 通常在1月内缓解 预后良好 缓解完全 精神运动性兴奋精神运动性抑制木僵 169 2 创伤后应激障碍 异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤 多数患者在创伤事件后的数天至半年内发病 一般在1年内恢复正常 少数患者可持续多年 甚至终生不愈 延迟出现和长期持续的精神障碍 170 主要表现为 1 反复发生的创伤性体验重现 梦境 遇相似或有关的境遇 不由自主的反复回想 2 持续的警觉性增高 3 持续的回避 4 对创伤性经历的选择性遗忘 171 3 适应障碍 长期存在应激源或困难处境 一定的人格缺陷 表现 1 适应不良行为 退缩 不讲卫生 生活无规律2 生理功能障碍 睡眠障碍 食欲不振 通常在遭遇生活事件后1个月内起病 应激源消失后 症状持续一般不超过6个月 情绪 生理 行为障碍 社会功能受损 172 第五单元人格障碍及性心理障碍 173 一 人格障碍 病态人格 一 概念 是一组以人格结构和人格特征偏离正常为特征的精神障碍 二 形成的原因 1 由生物 心理 社会因素综合作用而形成 2 儿童早期环境和家庭教育极为重要 3 社会文化因素 恶劣的社会环境 先天生物遗传素质因素与后天环境习得因素的作用 174 三 ICD 10 人格障碍有三要素 二级 1 早年开始 于童年或少年起病 2 人格的一些方面过于突出或显著增强 导致牢固和持久地适应不良 3 对病人带来痛苦或贻害周围 175 CCMP 3 中国精神障碍诊断标准 二级 一 症状标准1 认知的异常表现2 情感反应的异常偏离3 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离4 人际关系的异常偏离 176 二 严重标准 特殊行为模式的异常偏离 使病人或其他人 如家属 感到痛苦或社会适应不良三 病程标准 1 症状开始于童年后少年期2 现年18岁以上 3 至少已持续2年 4 没有明显脑器质性损伤为前提 人格障碍 不能理解为道德伦理观念沦丧或犯罪倾向 反社会型人格也许有一点关系 177 一 偏执型人格障碍 一 表现特征 三级 以猜疑和偏执为特点 始于成年早期 男性多于女性 178 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 以猜疑和偏执为特点 并至少有下列3项 对挫折和遭遇过度敏感 对侮辱和伤害不能宽容 长期耿耿于怀 多疑 容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视 179 明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求 易有病理性嫉妒 过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠 但不是妄想 过分自负和自我中心的倾向 总感觉受压制 被迫害 甚至上告 上访 不达目的不肯罢休 具有将其周围或外界事件解释为 阴谋 等的非现实性优势观念 因此过分警惕和抱有敌意 180 二 分裂型人格障碍 一 表现特征 三级 以观念 行为和外貌装饰的奇特 情感冷漠 及人际关系明显缺陷为特点 男性略多于女性 181 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 以观念 行为和外貌装饰的奇特 情感冷漠 及人际关系明显缺陷为特点 并至少有下列3项 性格明显内乡 孤独 被动 退缩 与家庭和社会疏远 除生活或工作中心必须接触的人外 基本不与他人主动交往 缺少知心朋友 过分沉湎于幻想和内省 表情呆板 情感冷漠 甚至不通人情 不能表达对他人的关心 体贴 及愤怒等 182 对赞扬和批评反应差或无动于衷 缺乏愉快感 缺乏亲密 信任的人际关系 在遵循社会规范方面存在困难 导致行为怪异 对与他人之间的性活动不感兴趣 考虑年龄 183 产生 了解 一般与早期心理发展有很大关系如 终日不断被骂 批评 得不到父母的爱 儿童就会觉得自己毫无价值 父母对子女不公正 就会使儿童是非观念不稳定 产生焦虑和敌对情绪 有些儿童因此而分离 独立 逃避与父母身体和情感接触 这样就及易形成分裂型人格 184 三 反社会型人格障碍 一 表现特征 三级 以行为不符合社会规范 经常违法乱纪 对人冷酷无情为特点 本组病人往往在童年或少年期 18岁前 就出现品行问题 成年后 指18岁后 习性不改 主要表现行为不符合社会规范 甚至违法乱纪 男性多于女性 185 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 并至少有下列3项 严重和长期不负责任 无视社会常规 准则 义务等 如不能维持长久的工作 或学习 经常旷工 或旷课 多次无计划地变换工作 有违反社会规范的行为 且这些行为已构成拘捕的理由 不管拘捕与否 行动无计划或有冲动性 如进行事先未计划的旅行 不尊重事实 如经常撒谎 欺骗他人 已获得个人利益 186 对他人漠不关心 如经常不承担经济义务 拖欠债务 不赡养子女或父母 不能维持与他人的长久的关系 如不能维持长久的 1年以上 夫妻关系 很容易责怪他人 或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解 对挫折的耐受性低 微小刺激便可引起冲突 甚至暴力行为 易激惹 并有暴力行为 如反复斗殴或攻击别人 包括无故殴打配偶或子女 危害别人时缺少内疚感 不能从经验 特别是在受到惩罚的经验中获益 187 在18岁前有品行障碍的证据 至少有下列3项 反复违反家规或校规 反复说谎 不是为了躲避体罚 习惯性吸烟 喝酒 虐待动物或弱小同伴 反复偷窃 188 经常逃学 至少有2次未向家人说明外出过夜 过早发生性活动 多次参与破坏公共财物活动 反复挑起或参与斗殴 被学校开除过 或因行为不轨而至少停学一次 被拘留或被公安机关管教过 189 产生原因 了解 早年丧父丧母或双亲利益 养子 先天体质异常 恶劣的社会环境 家庭环境和不合理的社会制度的影响 中枢神经系统发育不成熟 一般认为 家庭破裂 儿童被父母抛弃和受到忽视 从小缺乏父母在生活上和情感上的照顾和爱护 其一 父母对孩子冷淡 情感上疏远 其二 父母的行为或父母对孩子的要求缺乏一致性 190 一 表现 三级 以情感爆发 伴明显行为冲动为特征 男性明显多于女性 四 攻击性人格障碍 冲动型人格障碍 191 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现 并至少有下列3项 易与他人发生争吵和冲动 特别在冲动行为受阻或受到批评时 有突发的愤怒和暴力倾向 对导致的冲动行为不能自控 对事物的计划和预见能力明显受损 192 不能坚持任何没有即刻奖励的行为 不稳定的和反复无常的心境 自我形象 目的及内在偏好 包括性欲望 的紊乱和不确定 容易产生人际关系的紧张或不稳定 时常导致情感危机 经常出现自杀 自伤行为 193 五 表演型 癔症性 人格障碍一 表现 三级 以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点 194 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点 并至少有下列3项 富于自我表演性 戏剧性 夸张性地表达情感 肤浅和易变的情感 自我中心 自我放纵和不为他人着想 追求刺激和以自己为注意中心的活动 不断渴望受到赞赏 情感易受伤害 过分关心躯体的性感 以满足自己的需要 暗示性高 易受他人影响 195 六 强迫型人格障碍 一 表现 三级 以过分的谨小慎微 严格要求与完美注意 及内心的不安全感为特征 男性多于女性2倍 约70 强迫症病人有强迫性人格障碍 196 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 以过分的谨小慎微 严格要求与完美注意 及内心的不安全感为特征并 至少有下列3项 因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断 怀疑 即过分谨慎 需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦 197 凡是需反复核对 因对细节的过分注意 以致忽视全局 经常被讨厌的思想或冲动所困扰 但尚未达到强迫症的程度 过分谨慎多虑 过分专注于工作成效而不顾个人消遣 及人际关系 刻板和固执 要求别人按其规矩办事 因循守旧 缺乏表达温情的能力 198 七 焦虑性人格障碍 一 表现 三级 以一贯感到紧张 提心吊胆 不安全及自卑为特征 总是需要被人喜欢和接纳 对拒绝和批评过分敏感 因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险 而有回避某些活动的倾向 199 诊断标准 二级 符合人格障碍的诊断标准 以持久和广泛的内心紧张 及忧虑体验为特征 并至少有下列3项 一贯的自我敏感 不安全感及自卑感 对遭排斥和批评过分敏感 200 不断追求被人接受和受到欢迎 除非得到保证被他人所接受和不会受到批评 否则