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血栓形成过程 一 血小板 血管 凝血因子二 血栓形成过程1 血小板的黏附2 血小板的释放3 血小板的聚集4 内 外源凝血系统 1 血小板 1 从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来2 平均寿命7 14天3 无细胞核 有完整的细胞膜 2 血小板 颗粒区 1 a 颗粒 PF4 血小板因子IV 对抗肝素的抗凝血作用血小板源性生长因子 刺激内皮细胞增殖及血管修复凝血酶敏感蛋白 促进血小板聚集2 致密颗粒 5 HT 促进血管收缩ADP 血小板聚集 第二时相ATP 钙离子 肾上腺素3 20 有溶酶体 酸性蛋白水解酶 组织水解酶透明区 含微管和微丝 参与血小板形状的维持及变形血小板两个系统 开放小管系统 摄取血浆物质 释放颗粒内物质致密小管系统 收集钙离子 合成前列腺素血小板内重要的酶 磷脂酶A2 血栓素合成酶 前列腺素合成酶血小板细胞膜 磷脂 存在花生四烯酸糖蛋白 主要有GPIbGPIIb 3 大动脉 又称弹性动脉 包括主动脉 无名动脉 颈总动脉 锁骨下动脉 髂总动脉 4 大动脉 内膜 内皮 单层扁平上皮W P小体vWF同时和胶原纤维及血小板结合内皮下层 疏松结缔组织 胶原纤维和少量平滑肌细胞中膜 平滑肌纤维 病理情况下 可迁入内膜 产生结缔组织成分 使内膜增厚 动脉硬化重要环节弹性膜 40 70层少量胶原纤维基质主要是硫酸软骨素外膜 疏松结缔组织 5 中动脉 又名肌性动脉 除大动脉外 解剖学中有名称的动脉大多属中动脉 特点 1 内膜 内皮下层薄 内弹性膜明显 2 中膜 10 40层环行平滑肌及肌间一些弹性纤维和胶原纤维 3 外膜 可见外弹性膜 6 血管内皮细胞的合成及分泌功能 1 前列环素PGI2和NO 抗血小板粘集作用 2 ADP酶 把ADP转变为抗血小板粘集作用的腺嘌呤核苷酸 3 凝血酶调节蛋白 内皮细胞表面的凝血酶受体 与血液中凝血酶结合 激活蛋白C 肝脏合成的一种血浆蛋白 后者再与内皮细胞合成的蛋白S协同 灭活凝血因子Va和VIIIa 4 膜相关肝素样分子 在内皮细胞表面 与抗凝血酶III结合 灭活凝血酶 凝血因子X IX等 5 蛋白S 与蛋白C协同作用 7 血管内皮细胞的合成及分泌功能 6 t PA 组织型纤维蛋白溶解酶原激活物 促进纤维蛋白溶解 7 TFPI 组织因子途径抑制物 糖蛋白 K1 K2 K3串联 分两步 1 K2与FXa结合 直接抑制FXa的催化活性 同时TFPI变构 2 Ca2 TFPI变构 FVIIa TF结合 形成FXa TFPI FVIIa TF 灭活FVIIa TF复合物 8 抗凝血酶III 肝细胞及血管内皮细胞合成分泌 9 vonWillebrand因子 介导血小板与内皮下胶原黏附 10 PAIs 纤维蛋白溶解酶原激活物的抑制因子 抑制纤维蛋白溶解 8 凝血因子 国际命名的凝血因子因子 纤维蛋白原fibrinogen因子 凝血酶原prothrombin因子 组织因子tissuethromboplastin外源性非存在于血液因子 钙离子Ca2 因子 前加速素proaccelerin因子 前转变素proconvertin因子 抗血友病因子antihemophilicfactor AHF因子 血浆凝血活酶成分PTC因子 Stuart Prowerfactor因子 血浆凝血活酶前质PTA因子 接触因子contactfactor内源性因子 纤维蛋白稳定因子fibrin stabilizing此外 此外有前激肽释放酶 PK 和高分子激肽原 HK 来自血小板的磷脂 9 凝血因子 凝血因子 血浆或组织中直接参与血液凝固的物质 主要特点 1 除组织因子外 其余均在血液中 且多为肝脏合成 组织因子是一种跨膜糖蛋白 存在于大多数组织细胞 生理情况下不表达 TF是一种跨膜糖蛋白 属辅助因子 与 结合并使 a催化效力增加千倍 2 除因子 是Ca2 外 其余均为蛋白质 3 因子 和前激肽释放酶是蛋白内切酶 以酶原形式存在 需激活才有活性 4 因子Ca2 和高分子激肽原在凝血反应中起辅因子 非酶促 作用 5 因子 的合成需维生素K 为依赖维生素K的凝血因子 6 是最不稳定的因子 10 血小板的黏附 黏附 血管内皮细胞损伤时出现 主要由血小板膜上的糖蛋白 GP 受体 主要是GP1b 内皮下成分 主要为胶原纤维 及血浆vonWillebrand因子 vWF 参与 黏附后血小板被激活 出现释放反应 11 血小板的释放 血小板受刺激后 主动外排生物活性物质的现象 致密颗粒 5 HT ADPATP 钙离子 肾上腺素 颗粒排出 PF4 血小板因子IV 血小板源性生长因子 凝血酶敏感蛋白溶酶体 酸性蛋白水解酶 组织水解酶 12 血小板的聚集 主要有ADP 纤维蛋白原 ATP Ca2 TXA2 凝血酶 5 HT GPIIb等参与 外源性ADP 可逆 第一时相内源性ADP 不可逆 第二时相血小板聚集机制 凡能降低血小板内cAMP浓度 提高游离Ca2 浓度的因素 均可促进血小板凝聚 反之 抑制凝聚 13 血小板聚集 血小板内重要的反应 血小板质膜中有花生四烯酸磷脂酶A2花生四烯酸脱落环加氧酶PGG2和PGH2 很不稳定 PGE2和PGF2aPGG2和PGH2血小板内血栓素合成酶TXA2血小板内cAMP减少 游离Ca2 增多血小板脱颗粒释放内源性ADP胶原氯吡格雷选择性抑制ADP与血小板结合恶心 腹泻 中性粒细胞减少凝血酶与凝血酶受体结合 14 血小板聚集 PGH2内皮细胞合成的PG合成酶PGI2血小板内cAMP增多 游离Ca2 减少抑制血小板聚集和舒张血管血小板内的PG合成酶对阿司匹林的敏感性远较血管中PG合成酶高cAMP磷酸二酯酶5 AMP 双嘧达莫 不良反应 1 胃肠道反应2 血压下降 头痛 眩晕 潮红 晕厥等3 诱发心绞痛 15 PGG2 16 凝血途径 血液凝固的基本步骤凝血酶原酶复合物 Xa Ca2 a PF3 形成 凝血酶原 凝血酶 a 纤维蛋白原 纤维蛋白 a 17 凝血途径 S 内皮下组织HK 高分子激肽原PK 前激肽释放酶K 激肽释放酶纤维蛋白多聚体 甲 乙 丙 XIII XIIIa 哪个凝血途径重要呢 组织因子 TF 18 抗凝系统一 TFPI TFPI 糖蛋白 K1 K2 K3串联 分两步 1 K2与FXa结合 直接抑制FXa的催化活性 同时TFPI变构 2 Ca2 TFPI变构 FVIIa TF结合 形成FXa TFPI FVIIa TF灭活FVIIa TF复合物 XIII XIIIa 组织因子 TF 19 抗凝系统二 蛋白C系统 1 蛋白质C2 凝血酶调节蛋白3 蛋白质S4 蛋白质C的抑制物 蛋白C系统 蛋白C系统 检测蛋白C和蛋白S XIII XIIIa 组织因子 TF 20 抗凝系统三 丝氨酸蛋白酶抑制物 1 抗凝血酶III2 C1抑制物3 a1抗胰蛋白酶4 a2抗纤溶酶5 a2巨球蛋白6 肝素辅助因子II 抗凝血酶III的精氨酸残基FIXa FXa FXIa FXIIa IIa丝氨酸残基结合 灭活这些因子正常情况下 作用很弱与肝素结合后 作用增强 ATIII ATIII ATIII ATIII ATIII XIII XIIIa 组织因子 TF 21 抗凝系统四 肝素 1 肥大细胞和嗜碱性粒细产生3000 57000分子量2 酸性粘多糖3 肺心肝肌组织中丰富 生理情况下血浆中甚少机制 1 肝素 抗凝血酶IIIFIXa FXa FXIa FXIIa IIa内源性凝血途径APTT2 肝素 肝素辅助因子II灭活凝血酶的速度可加快1000倍3 刺激TFPI和其他抗凝物质的释放4 增强蛋白质C的活性5 刺激血管内皮释放纤维酶原激活物 肝素 肝素 肝素 肝素 肝素 低分子肝素 分子量7000以下只能与AT III结合半衰期长 副作用少静脉维持12小时 皮下每日一次拮抗剂 硫酸鱼精蛋白 XIII XIIIa 组织因子 TF 22 抗凝系统五 口服抗凝药 华法林1 竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子II VII IX X外源性凝血途径PTINR PT PT正常对照值2 拮抗剂 维生素K3 口服吸收几乎全部与血浆蛋白结合 游离少4 经肝药酶羟基化失活后自肾排除5 起效缓慢12 24h II50VII6IX24X36先用肝素作用时间长T1 2 40h1到3天达高峰6 不良反应 出血通过胎盘 华法林 华法林 华法林 华法林 水合氯醛 羟基保泰松 甲磺丁脲 奎尼丁等使本类药作用增强 提高血浆浓度 水杨酸盐 丙咪嗪 甲硝唑 西米替丁等使本类药作用增强 抑制肝药酶 苯妥英钠使本类药作用减弱 诱导肝药酶 XIII XIIIa 组织因子 TF 23 纤维蛋白溶解与抗纤溶 内皮细胞激肽释放酶C1抑制物tPAUPA尿激酶原PAI 1纤溶酶原纤溶酶a2抗纤溶酶a2巨球蛋白纤维蛋白 原 纤维蛋白降解产物 24 纤维蛋白溶解与抗纤溶 链激酶 间接激活纤溶酶链激酶 纤溶酶原复合物尿激酶 直接激活纤溶酶原t PA 选择性纤维蛋白溶栓药给药途径 静脉给药t1 2 5 10min对抗 氨甲环酸 竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤溶酶 纤维蛋白 原 赖氨酸 精氨酸键裂解 可溶性小肽 25 纤维蛋白溶解与抗纤溶 D 二聚体 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 当纤维蛋白凝结块 fibrinclo