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肠系膜静脉血栓 Mesentericvenousthrombosis MVT Sep 25th 2008 1 应用解剖 2 疾病范畴 肠系膜血管缺血性疾病 因肠系膜血管急性血循环障碍 导致肠管缺血坏死 临床上表现为血运行肠梗阻 3 复习病例 男性56岁主诉 腹痛腹胀伴停止排气排便4天 既往史 2007 03 09行脾切除 肝活检 腹腔引流术 查体 腹平 未见肠型或胃肠蠕动波 腹式呼吸存在 未见腹壁静脉曲张 腹部见手术疤痕 愈合好 全腹软 未及异常包块 左上腹压痛不明显 无肌卫 无反跳痛 Murphy s征 肝肋下未及 肝肾区无叩痛 移动性浊音 肠鸣音6 8次 分 未及气过水声 肛指检查 未及明显肿块 肠壁无触痛 肛门扩约肌有力 指套无血染 4 复习病例 2008 08 18X线 肠腔积气 部分肠管内可见粪渣影 入院诊断 肠梗阻 粘连 肿瘤 肝硬化脾切除术后糖尿病入院后给予禁食补液治疗 患者出现腹痛明显 体征与主诉明显不相符症状 CTA及DSA均未见肠系膜动脉病变 2008 08 24DIC筛查 D 二聚体 1 214mg L于2008 8 26行空肠部分切除 期吻合 肠系膜上静脉及其分支血栓取出术 远端空肠造瘘术 腹腔引流术术中所见 腹腔内无腹水 腹腔内粘连不明显 结肠和小肠无明显移位 但距屈氏韧带约30cm之远端50 60cm空肠呈暗紫色 几乎无蠕动 其系膜明显水肿增厚 其余小肠系膜亦有轻度水肿 腹腔内其它脏器无明显异常 考虑肠系膜上静脉和该段空肠的静脉分支有血栓形成 5 肠系膜静脉血栓形成分类与病因 可有原发性 指与其它任何疾病或与发病有关因素无关而自行发生的及特发性肠系膜血栓 早期报道55 原因可能为早期对蛋白S和C 抗凝血酶缺乏等疾病的认识不足 继发性 如高凝状态 肝硬化 脾亢 肿瘤 感染 创伤 胰腺炎 憩室性疾病等 Abdu等道81 另外在血液系统疾病中 蛋白C和S缺乏 抗凝血酶缺乏 异常纤维蛋白原血症 异常纤溶酶原 真性红细胞增多症 血小板增多症 镰状细胞性贫血 均常合并 MVT Rhee等报道42 的均存在血液的高凝状态 其中真性红细胞增多症是最常见的疾病 Hassan等认为腹部手术史和高凝状态是最常见的相关因素 6 肠系膜静脉血栓形成分类与病因 急性 发病急 迅速出现腹膜炎和肠坏死 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人 较多见 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症 其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血 腹水等门静脉高压并发症的处理 肠缺血症不是治疗的关键 7 肠系膜静脉血栓形成病理生理 如继发于肝硬化 肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓 常先在梗阻部位形成血栓 然后向外周蔓延 而由高凝状态导致的血栓形成 则由小分支向主干蔓延 除非外周血管弓和小血管分支阻塞 即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞 也很少发生肠梗死 由肠系膜下静脉血栓形 MVT成导致的肠梗死仅占6 当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时 肠管将会充血 水肿 青紫 肠壁由于出血而增厚 最终累及邻近肠系膜 早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出 此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动 后期发生透壁梗死时 很难区分是动脉还是静脉阻塞所致 大量液体丢失在肠壁和肠腔 导致低血容量和血液浓缩 肠壁的水肿 静脉回流阻力和血液粘稠度的增加 导致粘膜下出血 静脉毛细血管充血和肠梗死 8 肠系膜静脉血栓形成临床表现 症状与体征严重不符 9 肠系膜静脉血栓形成临床表现 10 肠系膜静脉血栓临床表现 临床表现很大程度上取决于血栓的范围 累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度 腹腔内因素引起 血栓部位常常起自大血管 促凝血因素引起 血栓多起自外周小血管 11 肠系膜静脉血栓临床表现 血管病变期 肠系膜静脉还没有完全闭塞 肠管处于淤血期 患者多表现为数日腹部不适 阵发性腹痛 排便习惯改变 常规化验和辅助检查无特异性变化 肠管病变期 肠梗阻表现 肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 肠壁淤血 缺血 渗出进一步加重 继发腹膜炎 腹腔积液 出现频繁呕吐 血压下降 少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便 腹部立卧位平片有改变 休克期 广泛行肠坏死 穿孔 感染性休克 多器官功能衰竭 坏死肠管达250cm以上 病死率达87 4 12 肠系膜静脉血栓临床体征 要点 严重的症状 一般止痛药 解痉药物不能缓解 与轻微的体征不相称 病程晚期 肠坏死和腹膜炎出现的相应表现 患者可以呕暗红色血便 腹腔穿刺可以穿刺出血性液体 13 实验室检查 实验室检查只能提示可能性 但不能证实或排除诊断 Boley报道2 3的病人白细胞计数 12 10 并且多形核白细胞增多 而Rhee的资料中只有49 的病人白细胞增多 并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高 教科书提示 白细胞早期可以明显升高 20 109 l以上 主要提示血液浓缩表现 间接证据 D二聚体测定 血浆D 二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交联后 再经过纤维溶解酶水解所产生的一种特异降解物 而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆纤维溶解酶活性增强 因而相应的血浆D 二聚体的含量也会随之增高 2008 08 24DIC筛查 D 二聚体 1 214mg L 曾有报道急性可异常升高二十至三十倍 方法准确 快速 简单 为临床诊断提供参考 另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判断 14 影像学检查 影像学检查是诊断本病最有价值的方法 腹部平片 无明显特征性改变 但是有鉴别意义 超色多普勒超声的敏感性为80 它可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断 但Rhee等认为DSA对MVT的敏感性不是太高 15 影像学检查 二 腹部CT检查 腹部CT增强 一种重要的检查手段 有报道其对MVT诊断的正确性在90 以上 在AMVT诊断上甚至可以达到100 片中可直接显示肠系膜静脉血栓 另外肠管异常的表现 如肠壁增厚 积气 条索状肠系膜等均强烈支持的诊断 CT三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像 从而能对MVT做出及时 可靠的诊断 16 CT特征性表现 17 CT特征性表现 18 19 治疗原则 肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种 急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应马上开始给予肝素治疗 肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查 有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术 20 手术治疗 切除病变肠段 吻合 二期探查 血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉 可以进行血栓切除术 范围更为广泛的血栓 不宜实施取拴术 术后需要抗凝治疗预防复发 21 非手术治疗 明确诊断肠系膜静脉血栓 但尚无腹膜炎肠坏死表现 给予立即采用抗凝 溶拴治疗 并严密观察 有急性腹膜炎发生则随时中转手术 溶栓采用尿激酶 常规用量25万单位 每日2次 静脉滴注 抗凝采用低分子量肝素速必林0 4mL 每日2次皮下注射 祛聚采用低分子右旋糖酐500mL 每日1次 静脉滴注 上述用药一般维持7 10天之后口服华法林抗凝治疗 其间监测凝血三项 使血小板PT 激活全血凝固时间APTT维持在正常值的1 5 2 5倍之间 治疗3 6个月 22 腹腔镜应介入治疗应用用探查 曾有报道使用腹腔镜进行探查 术中如果见缺血肠段肠管呈暗紫色 肠壁肥厚 肿胀无蠕动 部分肠管淤血 坏死 伴有散在出血斑 相应肠系膜肿胀增厚之表现 但是由于缺乏直观手法探查触诊 并且需要施行全麻的局限性 但是可以对鉴别诊断有一定帮助 如排除腹腔粘连所致或手术后的内疝形成 23 介入治疗应用 适应症 1 有症状的急性亚急性血栓形成 同时无明确肠坏死 穿孔及腹膜炎证据 2 外科治疗后血栓复发 无再次手术3 局部因素如肿瘤 外科术后造成的PVS MV阻塞合并血栓 无外科治疗指征者 可用介入技术开通阻塞 24 介入治疗应用 经SMA途径溶栓 经皮肝穿刺门静脉插管溶栓 TIPS途径溶栓 25 脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗 脾切除后 包括单纯脾切除 和断流术 血液的高凝状态 和血流淤滞表现 脾静脉切除 尽量靠近肠系膜上静脉汇合处 处理脾静脉保护血管壁完整性 脾切除术中注意脾窝处理 严格按照术后抗凝治疗 定期复查 建议将血管检查列为常规检查项目 26 预后 急性MVT的死亡率为20 50 总的复发率为20 25 死亡率和复发率与治疗方法有关 单纯抗凝治疗比外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高71 32 发病原因并不影响生存率 早期诊断和治疗是提高生存率的关键 抗凝治疗可显著降低死亡率 27 小结 MVT是一种罕见的内脏缺血性疾病 由于缺乏特异的症状和体征 早期诊断较为困难 CT与MRI是最敏感的检查方法 对于怀疑为急性MVT的病人 如果有