医疗质量质量检查.doc

一、2013年第三季度 运行病历质量检查情况（包括急诊外科门诊病历）检查者： 编号科别患者姓名性别年龄（岁）住院号床号管床医师入院诊断存在问题扣分实得分等级01胸外科宋邦礼男61020132642712床右侧自发性气胸1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、鉴别症状描述不全1.01.078甲02胸外科邓昆男29020132631025床右胸贯通伤1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、诊疗计划：对诊断中打？的诊断未进一步明确诊治措施1.02.077甲03胸外科刘国贵男35020132630034床多发性肋骨骨折1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、用骨瓜无指针3、病例特点：对病史、体查、未作提炼。1.01.02.076甲04胸外科王现菊女27020132598930床右肺肿瘤1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、术前小结无手术者签名3、病例特点：无提炼1.00.52.076.5甲05胸外科杜世群女5802013257621床双侧多发性肋骨骨折1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、抢救记录繁琐，无抢救观察事项3、病例特点：对病史、体查、未作提炼。1.01.02.076甲01骨外一何贤俊男56020132594642床右踝关节内外踝骨折1、术前讨论中术中注意事项仅有“副损伤”名词描述，没有具体内容2、手术记录中无术中生命体征描述3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍4、病史陈述者未签字0.50.52.00.576.5甲02骨外一徐春玲女25020132701115床右肱骨中下段粉碎性骨折1、高值耗材无种类选择告知2、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍3、手术记录中无术中生命体征描述4、病史陈述者未签字5、拟诊讨论：左肱骨中下段粉碎性骨折，诊断依据未分析，欠充分；鉴别诊断和“右”肩关节脱位鉴别，关键词写错。0.52.00.50.52.074.5甲03骨外一张二平0201317944右肱骨粉碎性骨折7月6日后无任何记录（集体决定为丙级病历）单项否决丙04骨外一闵诗中男33020132521636床骨盆多发性骨折1、奥美拉唑无适应症用药2、高值耗材无种类选择告知3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍4、手术记录中无术中生命体征描述5、 未描述伴随症状6、 未描述本次入院有关重要阳性鉴别症状7、 院外治疗描述不详细8、初诊漏项9、病例特点：病史，体查，辅助检查照搬入院录，未作提炼。0.50.51.00.51.01.00.51.02.072甲05骨外一顾荣全女650201326221左胫腓骨中上段粉碎性开放性骨折1、西米替丁无适应症用药2、术前讨论中针对术中讨论内容不具体3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍4、高值耗材无种类选择告知5、创伤知情同意书医护人员无手写签字6、手术记录中无探查情况描述及术中生命体征描述。7、 病史陈述者未签字8、重要鉴别诊断有关阳性症状描述不全9、病例特点：病史未作提炼。0.50.51.00.50.50.50.51.02.073甲01神外二刘来发男4402013270975床右枕部硬膜外血肿1、手术指针繁琐、不简洁2、拟诊讨论对“右侧颞部脑挫裂伤？”无进一步诊治描述，3、诊疗计划内也未提及。0.51.01.077.5甲02神外二熊家孝男44020132588521床电击伤1、手术指针繁琐、不简洁2、病例特点：病史、体查、辅助检查，未作提炼0.52.077.5甲03神外二金世举男5402013245231床软组织感染1、主要症状描述不全2、手术名称不确切3、手术指针繁琐、不简洁4、手术记录麻醉方式与麻醉单不吻合5、主要症状描述不全6、由普外转入，无首程。7、缺手术知情同意书单项否决丙级04神外二付少举男44020132687214床左侧颞枕部硬膜外血肿并脑疝1、初步诊断漏1项2、手术指针繁琐、不简洁3、病例特点：病史同现病史，未作提炼。1.00.52.076.5甲05神外二杨保军男38020132612238床自发性蛛学1、 病史陈述者未签字2、 院外治疗经过描述不全3、手术指针繁琐、不简洁4、由外转入，无首程。0.50.50.578.5甲01普外科彭基昌男63020132660710床胃癌1、术前小结中术中具体副损伤未描述2、手术记录中未描述术中生命体征情况3、缺一次上级医师查房记录签名4、手术记录无手术者签字5、病后一般情况未做描述6、病例特点：病史同现病史，未作提炼。0.50.53.00.51.02.072.5甲02普外科王家华男75020132499839床胆囊结石1、手术协议书经治医生未签字2、缺两次上级医师查房记录签名3、病例特点：病史同现病史，未作提炼。拟诊讨论：罗列4、诊断后再罗列诊断依据，难以将诊断和诊断依据一一对号。1.01.02.01.075甲03普外科向荣全男5602013271702床1、术前小结中术中具体副损伤未描述2、手术记录中未描述术中生命体征情况3、手术记录第二助手无姓名4、术前抗菌素用药不规范5、奥美拉唑无适应症用药6、上级医师查房记录：上级医师查房分析欠详7、术前小结术中注意事项不具体8、病例特点：病史、体查未作炼。0.50.50.51.00.50.50.52.074甲04普外科聂忠义男72020132533611床急性胆囊炎1、术前小结中术中具体副损伤未描述2、手术记录中未描述术中生命体征情况3、手术记录第二助手无姓名4、膀胱造瘘手术知情同意书无术者签字5、创伤性操作知情同意书无手写签名6、病程记录：术中脓液培养无记录、每日记录尿量20ml无分析7、上级医师查房记录：分析欠详8、主要症状出现部位未做描述9、转入，无首程。0.50.50.50.50.50.50.51.075.5甲05普外科李永华男76020132628213床乙状结肠肿瘤1、术前小结中术中具体副损伤未描述2、手术记录中未描述术中生命体征情况3、病程记录：使用甲硝唑冲洗管道无指针4、 重要鉴别诊断阳性体征描述不全5、初诊漏1项6、病例特点：病史未作提炼，拟诊讨论：肠道占位?诊断依据不充分0.50.50.51.01.02.074.5甲01疼痛科张正英女580201327058+4床多出软伤1、奥美拉唑无适应症用药2、重要鉴别诊断阳性体征描述不全3、诊疗计划：营养脑细胞：诊断内无相应诊断支持。0.51.01.077.5甲02疼痛科朱克举男42020132655724床多处软伤1、奥美拉唑无适应症用药2、对检查结果异常无相应处理意见，重要辅助检查无记录3、重要鉴别诊断阳性体征描述不全4、病例特点：病史，体查，辅助检查照搬入院录，未作提炼。1.00.51.02.075.5甲03疼痛科葛传贵男5102013268043床右踝关节溃疡并感染1、 既往治疗用药未描述2、诊断排序主次不名3、病例特点：病史凌乱，未作提炼，体查未作提炼。0.52.02.075.5甲04疼痛科鞠大勋男89020132653633床左股骨转移肿瘤1、无相关鉴别诊断阳性描述2、病后一般情况未做描述3、病例特点：病史未作提炼.拟诊讨论：4、诊断：左股骨占位性病变：诊断依据不充分，5、鉴别诊断：和骨肿瘤鉴别，自相矛盾。2.00.52.01.02.072.5甲05疼痛科周云女15020132512815床右腘窝皮肤裂伤1、 主要鉴别诊断阳性体征描述不全2、诊断排序颠倒3、诊断罗列，重复。诊断：多处损伤；左腘窝皮肤裂伤1.01.01.077甲01耳鼻喉张向灵女2020132733712床慢性扁桃体炎1、西咪替丁无适应症用药2、手术记录中无术中生命体征情况描述3、鉴别诊断阳性症状描述不全4、病例特点：病史未作提炼0.50.51.02.076甲02耳鼻喉袁静男19020132690014床慢性肥厚性鼻炎1、血常规白细胞有改变未记载2、病例特点：病史未作提炼。0.52.077.5甲03耳鼻喉邹仕琴女5602013272179床声带息肉1、西咪替丁无适应症用药2、手术记录中无术中生命体征情况描述3、乙肝化验单因为无说明，凝血酶原时间改变无记载。4、病例特点：病史未作提炼，5、拟诊讨论：诊断?诊断依据成立，有逻辑矛盾0.50.50.52.02.074.5甲04耳鼻喉付业琴女31020132702417床左侧鼻出血1、凝血酶原时间改变无记载2、手术记录中无术中生命体征情况描述3、记录时间不符合逻辑（患者是当日9:43入院，9:43开始写入院记录，首次病程9:42记录）4、病例特点：病史同现病史，未作提炼。0.50.50.52.076.5甲05耳鼻喉段茜女23020132723423床鼻息肉1、西咪替丁无适应症用药2、手术记录中无术中生命体征情况描述3、乙肝化单因为无说明，凝血酶原时间改变无记载4、院外治疗描述不全5、病例特点：病史同现病史，未作提炼。0.50.50.50.52.076甲01眼科向康寿男51020132168615床结膜碱灼伤1、住院超过30天无讨论记录2、前三天危重病情未按时每天病程记录，（四天才记录一次或两天记录一次）3、院外治疗经过描述不全4、病例特点：病史、体查、辅助检查，未作提炼5、 院外诊疗经过无描述6、病史陈述者未签字0.52.01.02.01.00.573甲02眼科唐志英女61020132684916床双眼角膜上皮炎病史体查同入院录，未作提炼，无“首次病程录”标示2.078甲03眼科彭大刚男5702013269793床右眼角膜深层异物1、 院外诊疗经过无描述2、病史陈述者未签字3、鉴别诊断里有3项和此次入院诊断密切相关，需进一步诊治，应列入拟诊诊断里，鉴别原则是分辨清其他疾病和本例疾病的不同，从而诊断本病。概念模糊，相应诊疗计划就没有对应。0.50.52.076甲04眼科胡登敏女500201366081床右眼葡萄膜炎1、半球后注射无知情同意书2、 院外诊疗经过无描述3、病史陈述者未签字4、病例特点：病史同现病史，未作提炼单项否决丙级05眼科徐永红男39020132674623床左眼睑裂伤、鼻泪小管断裂1、脑蛋白水解物无用药适应症（左眼睑裂伤）2、手术知情同意书未填写患者姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、拟施手术名称、手术目的。3、术中术式改变无知情同意书签署。4、院外是否做处理未描述5、鉴别诊断里有3项和此次入院诊断密切相关，需进一步诊治，应列入拟诊诊断里，鉴别原则是分辨清其他疾病和本例疾病的不同，从而诊断本病。概念模糊，相应诊疗计划就没有对应。单项否决丙级急诊外科门诊病历检查 2013年9月14日上午 1、无重点病人登记本2、无会诊记录登记3、无质控记录（护理有）急诊外科门诊病历检查 2013年9月14日上午 门诊医师01石连九腰痛原因就诊缺体格检查02居民全膝关节肿胀原因待查缺体格检查03车祸伤先开据检查单，未写门诊病历04江文广外伤后头痛先开据检查单，未写门诊病历05周平头痛原因缺体格检查 检查者签名： 二、第三季度归档病历检查汇总2013年第三季度 归档病历质量检查情况检查者： 吴光明、王宝仁、卢萍、吕贵荣、朱德才、胡能、何虹、王东 编号科别患者姓名性别年龄（岁）住院号床号管床医师出院时间存在问题扣分实得分等级01胸外科罗平36岁020131912210床2013年07月25日1、未述入院前接受检查与治疗的详细经过；2、重要病程变化无记录；3、无对异常检查结果作分析；4、上下级医师查房内容雷同。595甲02胸外科宋明忠37岁02013197891床2013年08月17日1、现病史内未描述疾病的主要症状持续时间；2、无对检查结果异常的分析；3、重要治疗措施记录不全；4、上级医师查房内容与下级医师查房内容雷同。595甲03胸外科刘生才70岁020132059414床2013年08月17日1、查体记录有漏项（专科情况），内容缺失；2、病程记录重要病情变化记录不全；3、病程记录中未反映重要医嘱的更改及分析；4、上下级医师查房内容雷同。595甲04胸外科鲁绍巧37岁020131398929床2013年07月17日1、首次病程记录无鉴别诊断；2、重要治疗措施记录不全；3、上下级医师查房内容雷同。694甲05胸外科肖志文70岁02013192074床2013年07月30日1、无对检查结果异常的分析及相应处理意见；2、上下级医师查房内容雷同；3、48小时以上缺大便常规。595甲01骨外一刘泽？66岁020131458517床2013年08月18日1、缺质控日期；2、专科情况：描述不确切；3、鉴别诊断不完善；4、抢救记录无抢救指证及时间；5、无指证用药；6、抗菌素使用时间过长；7、手术记录无术者签名；8、术后三天无术者查看病人记录；9、住院期间三周无上级医师查房记录；10、出院记录中诊疗记录不全，出院情况描述不全，出院医嘱欠详细。15.584.5乙02骨外一？55岁020131605620床1、缺床位、质控日期；2、专科情况：描述不全；3、鉴别诊断欠详细；4、抗菌素使用无指证；5、有其他专科情况但未请会诊；6、无指证用药；7、手术知情同意书无术者签字；8、出院记录未描述应有的检查报告；9、医嘱有涂改。11.588.5乙03骨外一沈美31岁020131785725床2013年08月10日1、首页漏填或错误；2、无骨科内置物告知书；3、无出院记录。单项否决丙级04骨外一王道友51岁020123033423床2013年09月08日1、出院诊断肢体左右部位不清；2、诊断与篆刻情况不吻合；3、专科情况描述不全；4、病例中无骨折处理意见；5、手术同意书无术者签字；6、上级医师查房记录无处理意见；7、出院记录中诊治记录描述不详细。9.590.5乙05骨外一？芳57岁020131553928床2013年09月15日1、手术分级错误；2、现病史描述不清、欠缺；3、用药无适应症；4、病程记录前后不一致；5、手术记录描述不清，手术指证不具体；6、尿常规异常无处理意见；7、医嘱未签字41处（神外二）。694甲01神外二罗勇男15岁020131943253床2013年08月14日1、病史陈述者签名不符；2、未描述疾病的伴随症状；3、首次病程记录病例特点条理不清；4、风险评估表无手术医师签字；5、每周内无副主任医师查房；6、治疗经过不详细；7、评估表无护理人员签字2次。8.591.5甲02神外二张达秀女65岁02013206306床2013年08月13日1、漏填2次；2、未描述疾病缓解、因素；3、描述个人史有缺；4、治疗计划无针对性；5、上级医师查房未签字一次；6、术前讨论无上级医师发言；7、无手术安全检查记录；8、错别字一处。892甲03神外二孙成忠57岁020132502350床2013年09月03日1、入院记录未具体到时间；2、抢救记录缺项；3、手术记录未描述具体时间；4、异常结果无相应处理意见；5、术后首次病程描述缺项；6、出院医嘱不全；7、无上级医师审签；8、病历书写不规范，有手工描写项目。6593.5甲04神外二黄建军41岁020132067229床1、描述婚育史有欠缺；2、查体记录不准确；3、家族史描述有欠缺；4、首次病程记录无医师签名；5、治疗经过不详细；6、无治疗效果及病情转归；7、错别字一处。694甲05神外二王兴怡6岁0201311584+9床2013年07月08日1、查体记录不准确；2、无喂养史及生长发育史；3、抢救记录记述不清；4、无对检查结果异常的分析；5、手术知情同意书描述缺项；6、入院记录及抢救记录未描述具体时间，错别字一处。595甲01普外科路超超16岁020132218534床2013年08月19日1、首次病程记录：病例特点照搬入院记录，无提炼；诊断依据较笼统，欠充分，罗列依据，未分别记录各诊断依据；2、8月8日已停输钾医嘱，8月12日至8月18日病程记录还继续书写补液、补钾，对检验结果无分析；3、病人术前无病情发展描述，只有病人入院时病情分析及诊治计划，导致入院诊断无失血性休克，而术中诊断出现失血性休克；4、病历首页：付费为全自费，病历中有自费高值耗材新农合病人自费申请协议；5、出院记录：入院情况和入院病历中生命体征不符，有隐患；6、各项签字协议及告知书医生书写潦草，不易辨认。991甲02普外科曾建41岁020130857665床2013年08月22日1、入院病历查体中：莫菲氏征查不出，专科情况内：莫菲氏征：阴性。重要体征描述记录矛盾；2、首次病程记录：罗列诊断依据，欠清晰，准确。3、病程中多处阶段小结内容雷同；4、病程记录未说明患者继续主演主要；原因，有什么观察指证，描述主演情况都好，按原方案治疗。自请出院病程中无具体的出院后病情发展可能预测及描述；5、所有签字协议及告知书医生书写潦草，难以辨认。892甲03普外科龚道富40岁020131859352床2013年07月12日1、首次病程记录及上级医师查房诊疗计划有：临时补充人血白蛋白，未记录诊断及说明适应症；2、抢救记录欠完善；3、上级医师查房记录雷同、4、补充记录对检验结果罗列，未对异常结果进行分析；5、术前小结：对手术指证描述不简洁；6、大多数协议时及高职术医生书写潦草，不易辨认。694甲04普外科王武 芳48岁02013230819床2013年09月05日1、8月12日补充记录有补充人血白蛋白计划，但无记录适应症；2、病程记录不详细；3、会诊记录不详细；4、部分协议书及告知书医生书写潦草，不易辨认。595甲05普外科黄明光67岁020132405734床2013年09月03日1、病程记录欠缺失；2、病程记录前后不一致；3、术前小结手术指证复杂。397甲01疼痛科薛薇40岁0201317837+28床2013年08月08日1、主要鉴别症状描述不全；2、病例特点未作归纳提炼；3、主治医师与主任查房雷同；4、病历书写中连续出现两处空横行现象。892甲02疼痛科顾杨15岁020132469630床2013年09月12日1、与鉴别诊断重要的有关阴性症状描述不全；2、病例特点照搬入院记录，无归纳提炼；3、病者入院后2天加用通其目的及适应症未作描述；4、主治医师查房与科主任查房雷同；5、大便拒查患者签字（无完全民事行为能力）不符合规定，且无日期。991甲03疼痛科周贤属64岁0201317058+4床2013年07月18日1、病人基本信息缺年龄项；2、与鉴别诊断阳性症状描述不确切；3、月经史填写不全；4、首次病程记录中病例特点未归纳、提炼；5、对辅助检查结果异常无分析；6、对检查结果异常无相应处理意见；7、未对诊疗中改变用药及治疗方式进行处理说明；8、主任第二次查房记录中改变用药未作理由说明。9.590.5甲04疼痛科张茂兰女24岁0201229494+ 5床2013年08月27日1、管床医师未签字；2、主要鉴别症状描述不全；3、首次病程记录中病例特点未归纳、提炼；4、两次变化用药无针对性分析；5、病程记录中有同页空白现象。892甲05疼痛科鲁祖院38岁020100410317床2013年08月12日1、第2次阶段小结未按规定时间完成（聂海），说明：病人2月26日入院，3月26日第一次阶段小结，第二次阶段小结5月21日才写，应在4月25日或26日写。单项否决乙级乙01耳鼻喉段婷婷17岁020132082813床2013年07月30日1、首页无科主任或专业主任签字；2、院外诊疗情况及效果描述欠详；3、首次病程病例持续照搬入院病史，未归纳、提炼；4、无重要辅助检查记录；5、上级医师查房记录未签名2次。793甲02耳鼻喉张兴贵48岁02013210639床2013年07月31日1、未描述本次入院有关鉴别诊断的阴性症状；2、尿常规异常与病程记录不符，无相应处理意见；3、术前预防性使用抗生素时间不当。496甲 三、核心制度检查科室：骨外一科 标准分值：非手术科室100分，手术科室 120分 实际得分：84检查项目标准分检查方法扣分理由实得分首诊负责制度20分抽查5份病历：未及时书写首次病程记录扣2分；未采取合理的检查和治疗扣2分；诊疗计划不具体扣2分；未及时请示上级医师扣2分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣2分。6床，闵诗中，201325216，管床医师：金建超，上级医师：李柱文。主治医师首次查房诊疗计划不具体 -211床，顾荣全，201326221，管床医师：王卫平，上级医师：李柱文。诊疗计划中未具体描述相关辅查 -216三级医师查房制度20分抽查5份病历：查看查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分；三级医师查房记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房少于2次、副主任医师以上每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少2天一次；病情稳定的患者至少3天记录一次，不符合要求一项扣1分。42床，何贤俊，201325946，管床医师：赵高义，上级医师：肖涛。主治医师金建超查房未签名 -119 疑难病例讨论制度20分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科会诊的，一项扣2分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣2分；记录不符合要求一项扣1分； 记录无主治医师以上人员审核签名的扣1分。记录本无讨论记录扣一项2分。 无20术前讨论制度与术前管理20分抽查手术病历5份，缺术前讨论每份扣3分，讨论内容不完善，每项扣1分； 记录本无讨论记录每项扣2分。缺风险评估及安全核查每项扣3分，风险评估不足每项扣2分，缺一项签名扣1分。缺术前讨论-3手术风险评估缺项-3缺术前讨论-311知情告知制度20分抽查5份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣5分，内容不详实每项扣1分，无手术者签字每份扣1分，知情同意书有手工填写每项扣1分 ，沟通不到位扣1分。输血知情同意书缺项-218临床危急值报告制度20分抽查5例危急值报告，科室每例未登记扣3分，登记缺陷每例扣1分，危急值无处置记录扣3分，无追踪结果扣1分。无20（注：各项分值可扣为负值 ）检查者： 检查时间：2013.9.24 医疗质量管理科制科室：耳鼻喉科 标准分值：非手术科室100分，手术科室 120分 实际得分：86检查项目标准分检查方法扣分理由实得分首诊负责制度20分抽查5份病历：未及时书写首次病程记录扣2分；未采取合理的检查和治疗扣2分；诊疗计划不具体扣2分；未及时请示上级医师扣2分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣2分。14床，袁静，201326900，管床医师：吴学举。上级医师查房未有明确指导意见 -212床，张向灵，201327337，管床医师：杨明义。首诊病程记录诊疗计划不具体 -216三级医师查房制度20分抽查5份病历：查看查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分；三级医师查房记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房少于2次、副主任医师以上每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少2天一次；病情稳定的患者至少3天记录一次，不符合要求一项扣1分。9床，邹仕琴，201327217，管床医师：吴学举，上级医师：何放。三级医师查房记录相同 -218疑难病例讨论制度20分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科会诊的，一项扣2分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣2分；记录不符合要求一项扣1分； 记录无主治医师以上人员审核签名的扣1分。记录本无讨论记录扣一项2分。 23床，段茜，201327234，管床医师：吴学举，上级医师：何放。术前讨论时间不符 -217床，付业琴，201327024，管床医师：杨明义。上级医师：何放。入院记录时间与入院时间一致，-1抢救记录无上级医师签字 -116术前讨论制度与术前管理20分抽查手术病历5份，缺术前讨论每份扣3分，讨论内容不完善，每项扣1分； 记录本无讨论记录每项扣2分。缺风险评估及安全核查每项扣3分，风险评估不足每项扣2分，缺一项签名扣1分。缺风险评估-317知情告知制度20分抽查5份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣5分，内容不详实每项扣1分，无手术者签字每份扣1分，知情同意书有手工填写每项扣1分 ，沟通不到位扣1分。缺麻醉知情同意书19临床危急值报告制度20分抽查5例危急值报告，科室每例未登记扣3分，登记缺陷每例扣1分，危急值无处置记录扣3分，无追踪结果扣1分。有记录20（注：各项分值可扣为负值 ）检查者： 检查时间：2013.9.24 医疗质量管理科制 科室：眼科 标准分值：非手术科室100分，手术科室 120分 实际得分：92检查项目标准分检查方法扣分理由实得分首诊负责制度20分抽查5份病历：未及时书写首次病程记录扣2分；未采取合理的检查和治疗扣2分；诊疗计划不具体扣2分；未及时请示上级医师扣2分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣2分。胡登敏，201326608，管床医师：陈圣龙，主治医师：邹嘉。治疗计划中未注明所用药物具体规格 -2彭大刚，201323979，管床医师：陈圣龙，主治医师：沈兵。治疗计划不具体 -218三级医师查房制度20分抽查5份病历：查看查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分；三级医师查房记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房少于2次、副主任医师以上每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少2天一次；病情稳定的患者至少3天记录一次，不符合要求一项扣1分。彭大刚，201323979，管床医师：陈圣龙，主治医师：沈兵。上级医师查房中诊疗计划不明确 -2唐志英 ，201326849，管床医师:李忠华，主治医师：邹嘉。主治医师查房诊疗计划不具体 -2向康寿，201321686，管床医师：李忠华，主治医师:沈兵。病程记录中诊疗计划描述不具体 -218 疑难病例讨论制度20分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科会诊的，一项扣2分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣2分；记录不符合要求一项扣1分； 记录无主治医师以上人员审核签名的扣1分。记录本无讨论记录扣一项2分。 无20术前讨论制度与术前管理20分抽查手术病历5份，缺术前讨论每份扣3分，讨论内容不完善，每项扣1分； 记录本无讨论记录每项扣2分。缺风险评估及安全核查每项扣3分，风险评估不足每项扣2分，缺一项签名扣1分。缺风险评估 -317知情告知制度20分抽查5份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣5分，内容不详实每项扣1分，无手术者签字每份扣1分，知情同意书有手工填写每项扣1分 ，沟通不到位扣1分。缺麻醉知情同意书-119临床危急值报告制度20分抽查5例危急值报告，科室每例未登记扣3分，登记缺陷每例扣1分，危急值无处置记录扣3分，无追踪结果扣1分。有记录20（注：各项分值可扣为负值 ）检查者：王东、何虹 检查时间：2013.9.24 医疗质量管理科制科室：普外科 标准分值：非手术科室100分，手术科室 120分 实际得分：90.5检查项目标准分检查方法扣分理由实得分首诊负责制度20分抽查5份病历：未及时书写首次病程记录扣2分；未采取合理的检查和治疗扣2分；诊疗计划不具体扣2分；未及时请示上级医师扣2分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣2分。39床，王家华，201324998，管床医师：朱睿骅，上级医师：王恩富。首次病程记录时间与入院时间一致 -0.510床，彭基昌，201326607，管床医师：邢贵黔，上级医师：丰枭。首次病程记录诊疗计划描述不具体 -217.5三级医师查房制度20分抽查5份病历：查看查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分；三级医师查房记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房少于2次、副主任医师以上每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少2天一次；病情稳定的患者至少3天记录一次，不符合要求一项扣1分。11床，201325336，管床医师：黄雄。主治医师查房未具体记录诊疗计划 -218疑难病例讨论制度20分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科会诊的，一项扣2分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣2分；记录不符合要求一项扣1分； 记录无主治医师以上人员审核签名的扣1分。记录本无讨论记录扣一项2分。 无20术前讨论制度与术前管理20分抽查手术病历5份，缺术前讨论每份扣3分，讨论内容不完善，每项扣1分； 记录本无讨论记录每项扣2分。缺风险评估及安全核查每项扣3分，风险评估不足每项扣2分，缺一项签名扣1分。手术风险评估缺项-1缺术前讨论-316知情告知制度20分抽查5份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣5分，内容不详实每项扣1分，无手术者签字每份扣1分，知情同意书有手工填写每项扣1分 ，沟通不到位扣1分。缺麻醉知情同意书-119临床危急值报告制度20分抽查5例危急值报告，科室每例未登记扣3分，登记缺陷每例扣1分，危急值无处置记录扣3分，无追踪结果扣1分。有记录，有处置。20（注：各项分值可扣为负值 ）检查者：王东、何虹 检查时间：2013.9.24 医疗质量管理科制科室：神经外二科 标准分值：非手术科室100分，手术科室 120分 实际得分：81检查项目标准分检查方法扣分理由实得分首诊负责制度20分抽查5份病历：未及时书写首次病程记录扣2分；未采取合理的检查和治疗扣2分；诊疗计划不具体扣2分；未及时请示上级医师扣2分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣2分。1床，金世举，201324523，管床医师:袁国松。首次病程记录未记录请示上级医师指导后续治疗 -221床，熊家学，201325885，管床医师：朱珠，上级医师：徐佳丽。入院记录时间未具体措施 -1病程记录中上、下级医师未签名 -15床，刘来发，201327087 管床医师：陈孝顺，上级医师：徐佳丽。 入院记录时间未具体措施 -114床，付少举，201326872， 管床医师：唐正兴，上级医师：徐全华。首次病程记录中诊疗计划未具体描述手术名称 -215三级医师查房制度20分抽查5份病历：查看查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分；三级医师查房记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房少于2次、副主任医师以上每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少2天一次；病情稳定的患者至少3天记录一次，不符合要求一项扣1分。1床，金世举，201324523，管床医师:袁国松。首次病程记录未记录请示上级医师指导后续治疗 -2，三级医师查房内容相同 -238床，杨保军，201326122，管床医师：龙天霖，上级医师：徐全华。上级医师查房与签名不符两次 -214 疑难病例讨论制度20分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科会诊的，一项扣2分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣2分；记录不符合要求一项扣1分； 记录无主治医师以上人员审核签名的扣1分。记录本无讨论记录扣一项2分。 无20术前讨论制度与术前管理20分抽查手术病历5份，缺术前讨论每份扣3分，讨论内容不完善，每项扣1分； 记录本无讨论记录每项扣2分。缺风险评估及安全核查每项扣3分，风险评估不足每项扣2分，缺一项签名扣1分。手术风险评估缺项-317知情告知制度20分抽查5份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣5分，内容不详实每项扣1分，无手术者签字每份扣1分，知情同意书有手工填写每项扣1分 ，沟通不到位扣1分。缺手术知情同意书-515临床危急值报告制度20分抽查5例危急值报告，科室每例未登记扣3分，登记缺陷每例扣1分，危急值无处置记录扣3分，无追踪结果扣1分。无20（注：各项分值可扣为负值 ）检查者：王东、何虹 检查时间：2013.9.24 医疗质量管理科制科室：疼痛科 标准分值：非手术科室100分，手术科室 120分 实际得分：91检查项目标准分检查方法扣分理由实得分首诊负责制度20分抽查5份病历：未及时书写首次病程记录扣2分；未采取合理的检查和治疗扣2分；诊疗计划不具体扣2分；未及时请示上级医师扣2分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣2分。15床，周云，201325128，管床医师：陈家林，上级医师：朱杰。首次病程记录诊疗计划欠合理 -218三级医师查房制度20分抽查5份病历：查看查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分；三级医师查房记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房少于2次、副主任医师以上每周查房少于1次的，发现1次扣2分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少2天一次；病情稳定的患者至少3天记录一次，不符合要求一项扣1分。3床，葛传贵，201326804，管床医师：易龙，上级医师：朱杰。主治医师查房未签名 -124床，朱克举，201326557，管床医师：陈家林，上级医师：朱杰。三级医师查房记录相同 -133床，鞠大勋，201326536，管床