临床实践指南(2016)急性胰腺炎【ppt】.ppt

临床实践指南 2016 急性胰腺炎的处理 CanJSurg 2016Apr 59 2 128 40 前言 诊断AP时需具备以下3点中的2条 急性胰腺炎的诊断 关键术语的定义 关键术语的定义 轻度和中度和重度急性胰腺炎 关键术语的定义 间质水肿性和坏死性急性胰腺炎 关键术语的定义 急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症 关键术语的定义 急性胰腺炎的局部并发症 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 血脂肪酶 所有疑似急性胰腺炎中 高强患者应查脂肪酶 超声检查 所有患者应该B超评估高强胆道基本情况 MRCP 只有当病人转氨酶增高 高强而超声检查胆总管结石显示不清或超声检查正常时才推荐 CT 需要缩小与急性胰腺炎低 中强鉴别诊断的范围 急性胰腺炎患者疑似出现局部并发症 腹膜炎 休克 或超声提示有局部并发症的结果 CT判断局部并发症大多症状发作48 72小时有用 而不是入院检查 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 入院时检测C 反应蛋白 CRP 低 中弱入院后前72小时 每天检测一次 入院时进行急性生理和慢性健康中弱评估 APACHECRPII评分 入院后前72小时 每天检测一次 推荐证据级别推荐强度 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 支持治疗是轻度急性胰腺炎最低强主要的治疗措施 包括等张液液体复苏 如乳酸林格氏液 控制或减轻疼痛 推荐证据级别推荐强度 出现下列情况应将病人转移至重度监护单元 低强 重度急性胰腺炎 基于APACHEII评分 8 CRP 14286nmol L 150mg dl 或充分液体复苏后器官功能不全 48小时 已有器官功能不全或进展器官功能不全的证据需要积极 持续地液体复苏 具有上述条件一个或一个以上者 合并体重指数 BMI 30 亚裔人 25 就应该转入到监护单元治疗 肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低 器官功能障碍的依据 呼吸 氧合指数 PaO2 FiO2 300 或呼吸频率大于20次 分 心血管 低血压 尽管液体复苏后 仍然收缩压低于90mmHg 或收缩压下降40mmHg 需要应用血管活性药物 或pH 7 3 肾功能 血肌酐超过7天升高1 5倍 或血肌酐超过48h升高 26 5 mol 尿量 0 5ml kg h 6h 液体复苏的依据 红细胞浓缩 HB 160g l 红细胞压积 HCT 0 500 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 轻度急性胰腺炎患者入院时给高强予普食 如果由于腹痛 恶心呕吐或肠梗阻不能经口进食 则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食 流质到普食的饮食流程 重度急性胰腺炎患者一旦有可高强能应该在入院后的48小时内给予肠内营养 鼻肠管并不优于鼻胃管 不能因为留置鼻肠管而延迟进食 对肠内营养的推荐优于肠外营养 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 不推荐预防性使用抗生素高强 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 如患者出现如下情况 应咨询中弱内镜 放射 外科和重度等科室对处理重度医学对处理急性胰腺炎有经验的专家 1 广泛性急性坏死性胰腺炎 2 经过恰当的初始治疗后 在临床上仍然没有改善的征象 3 出现其它的并发症 急性胰腺炎的局部并发症 推荐证据级别推荐强度 对于急性胰周积液的病人 如中弱果在影像或临床上不考虑败血症 则可能是无菌积液 暂且观察 避免采用影像引导下穿刺抽液 FNA 以免引起感染的风险 推荐证据级别推荐强度 对于假性胰腺囊肿 如果无症状 中强则非手术治疗 如果有症状 例如感染 多次影像学复查发现囊肿体积增大 则考虑外科干预 推荐证据级别推荐强度 对于急性坏死物积聚 ANCS 或中强包裹性胰腺坏死 WOPN 患者 放射或临床上疑似感染坏死 可行影像引导下穿刺抽液做培养 区分是感染还是无菌坏死 推荐证据级别推荐强度 根据穿刺液培养阴性结果 和中弱 或稳定的临床影像学检查而判定为无菌坏死者 考虑非手术治疗 并无抗生素应用指证 如果患者疑似脓毒症 病情不稳定 又鉴别不出病原体 那么应推测使用广谱抗菌药物 同时进行适当的检查 细菌 真菌培养 或CT扫描 推荐证据级别推荐强度 对于通过穿刺液证实为感染的中强急性坏死物积聚或包裹性胰腺坏死 则采用上阶梯治疗方案 即抗感染 影像引导下引流 如果有必要再行外科干预 指南推荐 内容 推荐证据级别推荐强度 急性胆源性假性胰腺炎合并胆中 高强管阻塞或胆管炎 应在早期 24 48小时内 做内镜逆行胰胆造影 ERCP 对于病情不稳定的患者 如果ERCP不是安全 易行 则考虑经皮肝胆囊引流 推荐证据级别推荐强度 轻度急性胰腺炎患者在住院期中强间按流程行胆囊切除