慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治ppt课件.ppt

急诊抗生素的合理使用 姜骏 慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治急诊科姜骏 1 指南 1998年美国国立心肺与血液研究所 国立卫生研究院和WHO联合发起GOLD 鼓励社会关注这一重大疾病2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断 处理和预防全球策略2006年首次重大修订版发布2011年12月GOLD第二次修订版全文发布 2 指南 1997年中华医学会呼吸病学分会制定了 慢性阻塞性肺疾病诊治规范 草案 2002年制定了 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007年发布了该指南的修订版2013年再次发布指南修订版 3 定义 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 4 5 流行病学 发病率 40岁以上人群约为8 2 死亡率 目前在全球死亡原因中居第4位 2020将升至第3位 我国城市死亡原因居第4位 农村居第1位 6 细胞因子炎症介质 乙酰胆碱分泌增加 迷走神经兴奋 氧化应激 发病机制 7 病理特征 8 危险因素 个体因素 1抗胰蛋白酶缺乏环境因素吸烟空气污染 PM2 5 PM10 职业粉尘和化学物质生物燃料烟雾感染社会经济地位 9 临床症状 呼吸困难慢性咳嗽咯痰喘息和胸闷其他症状体重下降食欲减退肌肉萎缩 功能障碍精神抑郁 焦虑咯血 10 临床体征 视诊 桶状胸 呼吸浅快 辅助肌参与呼吸 缩唇呼吸触诊 语颤减弱叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下移听诊 呼吸音减低 呼气延长 干湿罗音 11 正常FEV1 4 0FVC 5 0 80 气流受限FEV1 1 3FVC 3 1 42 应用支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 可确定为气流受限 肺功能检查 12 肺功能检查 吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 和残气容积 RV 增高 肺活量 VC 减低残气容积与肺总量之比增高 13 x线表现 肺纹理增多紊乱肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平心影狭长 肺门血管呈残根状 肺野外周血管纹理稀少肺大泡右心室增大征象 14 其它检查 CT明确肺气肿类型脉搏氧饱和度 SpO2 监测血气分析痰涂片和痰培养 15 诊断 临床症状体征危险因素接触史实验室检查 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 16 诊断线索 17 鉴别诊断 支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 18 评估 症状评估肺功能评估急性加重风险评估并发症情况评估 19 mMRC呼吸指数评分 20 慢阻肺患者自我评估表 21 肺功能评估 22 急性加重风险评估 上一年发生 2次急性加重史上一年因急性加重住院1次 23 慢阻肺综合评估 24 慢阻肺综合评估 25 缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率 稳定期管理目标 26 稳定期管理 教育与管理戒烟了解疾病相关知识掌握相关治疗方法学会控制病情技巧了解就诊时机社区医生定期随访控制环境职业污染 27 稳定期管理 氧疗目的 在海平面水平静息状态下达到PaO2 60mmHg和 或 使SaO2升至90 指征PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症PaO255 60mmHg或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 血细胞比容 0 55 方式 鼻导管吸氧 流量1 2L min 时间 15hr通气支持无创通气 伴高碳酸血症的患者 28 稳定期管理 康复治疗呼吸生理治疗肌肉训练营养支持精神治疗和教育外科治疗肺大疱切除术肺减容术支气管镜肺减容术肺移植术 29 稳定期药物治疗 支气管扩张剂松弛支气管平滑肌 扩张支气管 缓解气流受限 是控制慢阻肺症状的主要治疗手段短期缓解症状 长期预防和减轻症状增加运动耐力 提高生活质量联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张程度 减少药物不良反应 30 2受体激动剂 起效快 相对作用时间短长效制剂改善FEV1和肺容积 减少急性加重频率 对死亡率和肺功能降低速率无影响引起心动过速 心律失常 肌肉震颤 低钾血症短效 SABA 沙丁胺醇 特布他林长效 LABA 沙美特罗 福莫特罗 茚达特罗 31 抗胆碱药物 起效慢 相对作用时间较长对COPD患者FEV1改善优于 2受体激动剂急性加重期必不可少 稳定期维持治疗长期使用可减少急性发作频率 降低呼吸末容积 改善生活质量短效 SAMA 异丙托溴铵长效 LAMA 噻托溴铵 32 甲基黄嘌呤类 与抗胆碱 2激动剂比较支气管扩张作用较弱有改善心搏出量 舒张全身和肺血管 增加水盐排出 兴奋中枢神经系统 改善呼吸肌功能及某些抗炎作用治疗范围狭窄 5mg L有治疗作用 15mg L不良反应增加 须监测血药浓度与多种药物相互作用 引起心律失常 癫痫 头痛 失眠 恶心 呕吐副作用与抗胆碱 2激动剂合用 33 糖皮质激素 抑制炎性蛋白合成 减轻炎性细胞浸润 减少炎性介质产生 缓解血管扩张 改善血管通透性有雾化 口服 静脉制剂 布地奈德 氟替卡松等长期规律吸入适用FEV1占预计值 50 级和 级 且有临床症状及反复加重的患者常和 2激动剂合用 不推荐长期口服或单一激素吸入 能改善症状和肺功能 减少急性加重频率 提高生命质量 但不能阻止FEV1降低趋势 34 其他药物 磷酸二酯酶 4抑制剂抑制细胞内cAMP降解罗氟司特能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1可使需用激素治疗的中重度急性发生率下降15 一20 联合长效支气管舒张剂可改善肺功能疫苗年龄 65岁或 65岁伴FEV1 40 预期患者流感病毒灭活疫苗 肺炎球菌多糖疫苗 35 其他药物 祛痰药 痰液粘稠患者可能具有一定作用抗生素 除急性感染加重或其他明确感染外 不常规应用免疫调节剂 不常规使用镇咳药 禁忌应用血管扩张剂 NO 禁忌使用 1抗胰蛋白酶 严重的遗传性 1抗胰蛋白酶缺乏患者 36 药物治疗原则 37 AECOPD定义 慢阻肺急性加重 AECOPD 是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件 其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变 急性加重降低患者的生命质量 使症状加重 肺功能恶化 加快患者肺功能下降速率 特别与住院患者的病死率增加相关 38 COPD急性加重 39 HanselT BarnesPJ etal Lancet2009 374 744 755 急性加重对病情进展影响 40 AECOPD症状 咳嗽 咯痰加剧 咯脓痰气促加重胸闷喘息发热失眠 嗜睡 疲乏 意识不清 全身不适 41 病史 FEV1的严重程度症状加重或新症状出现的时间既往加重次数 总数 住院次数 合并症目前治疗方案既往机械通气使用情况 体征 辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝 AECOPD严重程度评估 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 42 AECOPD严重程度评估 43 短期目标治愈 改善症状 尽快恢复细菌负荷减少 清除 支气管炎症反应减轻 长期目标延长急性发作的间隔时间增加运动耐力 提高生活质量减慢肺功能下降速度 延缓疾病进展防治合并症 降低死亡率 AECOPD治疗 44 AECOPD门诊治疗 早期病情较轻的患者支气管扩张剂适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度单一吸入SABA或联合吸入SABA和SAMA加大雾化剂量 如沙丁胺醇2500ug 异丙托溴胺500ug 或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250 500ug 每天2 4次 45 AECOPD门诊治疗 糖皮质激素症状较重及有频繁急性加重者可考虑口服激素 泼尼松龙每日30 40mg 连用10 14天也可用激素联合SABA雾化吸入治疗抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者可酌情使用抗生素依据病情严重程度 结合当地致病菌及耐药菌情况选择敏感抗生素 疗程5 10d 46 AECOPD住院治疗 住院治疗指征重度慢阻肺症状明显加重 如突然出现静息状况下呼吸困难出现新的体征或原有体征加重 如发绀 意识改变和外周水肿 严重的伴随疾病 如心力衰竭或新近发生的心律失常 初始治疗方案失败高龄 诊断不明确院外治疗无效或条件欠佳 47 AECOPD住院治疗 收入ICU治疗指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳意识障碍 嗜睡 昏迷等 经氧疗和无创机械通气低氧血症 PaO270mmHg 无缓解甚至恶化 和 或 严重呼吸性酸中毒 pH值 7 30 无缓解 甚至恶化 48 氧疗 保证氧饱和度达到88 一92 为目标满意的氧合兼顾避免CO2潴留发生给氧方式 鼻导管 面罩 机械通气 49 抗菌药物 应用指征呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰3个必要症状脓性痰在内的2个必要症状需要有创或无创机械通气治疗病原学检测痰培养气管插管留取标本支气管镜防污染毛刷细菌血清学细菌分子流行病学 50 AECOPD抗生素选择参考 51 细菌负荷量 CFU ml 时间 天 临床阈值 急性加重期 抗菌药物 治愈 停用抗菌药物 COPD患者无论稳定期或加重期气道都可分离出细菌 即气道内存在一定负荷量的细菌定植 急性加重期呼吸道分泌物中致病菌数量比稳定期增加 局部炎症反应与细菌负荷量增加成正比 细菌负荷量增加到一定水平时会引起急性加重 即临床阈值 细菌阈值理论 52 近期住院史经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史病情严重 FEV1占预计值 10mg d 感染铜绿危险因素 53 抗菌药物 给药途径 口服或静脉 取决于患者进食能力和抗菌药物药代动力学特点 最好口服治疗推荐治疗疗程为5 10d 54 莫西沙星治疗AECOPD疗效显著 55 多国指南推荐莫西沙星作为AECOPD抗菌治疗的一线用药 莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者 56 2受体 M受体 短效支气管舒张剂雾化吸入治疗适用于AECOPD病情较严重者考虑静脉滴注茶碱类药物联合用药支气管舒张作用更强 支气管舒张剂 57 在应用支气管舒张剂基础上 口服或静脉滴注激素建议 口服泼尼松30 40mg d 应用10 14d后停药 静脉予甲泼尼龙40mg 每日1次 3 5d后改口服雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近 可快速改善肺功能 改善低氧血症 替代或减少全身糖皮质激素治疗剂量 减轻激素全身用药副作用 糖皮质激素 58 机械通气 机械通气是一种生命支持方式 籍此维持生命 为病因治疗争取时间无创通气可降低PaCO2 降低呼吸频率 呼吸困难程度 减少插管率和呼吸机相关肺炎 缩短住院时间 降低病死率积极的药物和无创通气治疗后 患者呼衰仍进行性恶化 出现危及生命的酸碱失衡和 或 意识改变 宜用有创机械通气治疗 最常用的3种通气模式包括SIMV PSV和SIMV PSV 59 无创通气 适应症呼吸性酸中毒 动脉血pH值 7 35 或 PaCO2 45mmHg 严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象 或二者皆存在 如使用辅助呼吸肌 腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌症呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定 低血压 心律失常和心肌梗死 嗜睡 意识障碍或患者不合作易发生误吸 吞咽反射异常 严重上消化道出血 痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤 固有的鼻咽部异常极度肥胖严重胃肠胀气 60 有创通气 适应症不能耐受无创通气 或无创通气失败 或存在无创通气的禁忌证呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊 镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率 50次 min且反应迟钝严重血流动力学不稳定 补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症 且患者不能耐受无创通气 61 其它辅助治疗 维持液体和电解质平衡补充营养肝素或低分子肝素抗凝加强痰液引流 促进积极排痰识别及治疗合并症 如冠心病 糖尿病和高血压