糖尿病酮症酸中毒ppt课件.ppt

糖尿病性酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 1 病例 患者应明杨男 24岁主诉 多饮多食多尿1年余 突发腹痛半天嗜睡一小时入院 现病史 患者一年前开始反复出现多饮多食多尿 伴有体重明显下降 一年前确诊为 型糖尿病 医嘱其用胰岛素治疗 但患者及家属由于自身原因 拒绝胰岛素治疗 一直服用 中药 主要是双胍类降糖药和中药参合而成 未定期检测血糖 一直未重视 服药后 自觉食量有所下降 但仍有反复多饮多尿 四天前开始出现食量明显下降 伴有咽痛 发热 一天前突发腹痛 全身乏力 伴有口干及呼吸费力 在当地医院以腹痛待查治疗 今一小时前嗜睡 由120急诊送入 2 既往史 患1型糖尿病1年 未规则治疗 血糖控制不详 否认结核肝炎等病史 否认药物食物过敏史 个人史 原籍出生并长大 否认烟酒嗜好 家族史 否认家族中有类似病史 3 体格检查 T37 5 R12次 分 P161次 分 BP145 80mmHg嗜睡状 呼吸深慢 全身皮肤干燥 未见瘀点瘀斑及破溃 浅表淋巴结未扪及肿大 双侧瞳孔等圆等大 D 3MM 对光反射迟钝 口唇舌体干枯 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心界不大 HR162次 分 律齐 心音低钝 各瓣膜区未闻及杂音 腹部平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未扪及 肠鸣音存在 双下肢无浮肿 四肢肌张力正常 肌力4级 4 辅助检查GLU23 6mmol L K 5 8mmol L CO2CP1 8mmol L 血常规 WBC22 3X109 L 血气分析PH6 92 PCO214 尿常规GLU2 KET2 5 主要内容 诊断治疗护理 6 一 诊断 起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据 7 1 起病特点 起病急 病情重 变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染 急性心梗等应激状态时发生 8 2 发病诱因 感染 是最常见最主要的诱因饮食不当 胃肠疾患 尤其伴有严重呕吐 腹泻 高热时 常导致严重失水和进食不足而DKA 治疗不当 Insulin中断或不适当减量 各种应激情况 AMI 急性脑血管意外 创伤 手术 麻醉 妊娠 分娩 严重的精神刺激等 拮抗胰岛素的激素分泌过多 如大量使用糖皮质激素 胰高血糖素 皮质醇增多症 9 胰岛素升糖激素 血糖高但利用障碍 脂肪动员 游离脂肪酸 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 pH正常 酮症pH 7 35 酮症酸中毒 血浆渗透压渗透性利尿 严重脱水 电解质紊乱 循环衰竭 肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷 恶心 呕吐 3 发病机制 10 原糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 消化道症状 DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食 恶心 呕吐 后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐 部分患者有腹痛 呼吸系统症状 代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 引起呼吸改变 当pH 7 2时可引起深而快的呼吸 当pH 7 0时则发生呼吸中枢抑制 部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味 4 临床表现 11 神经系统症状 个体差异较大 早期有头痛 头晕 萎靡 倦怠 继而烦躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意识障碍 昏迷者约10 脱水和休克症状 中 重度的DKA常有脱水 脱水达体重的5 可出现尿量减少 皮肤干燥 眼球下陷等 脱水达体重的15 时可有循环衰竭 如血压下降 心率加速 重者可危及生命 诱因之表现 各种诱因疾病均有其特殊的临床表现 4 临床表现 12 请特别关注 DKA时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿机制糖利用障碍 脑细胞依靠酮氧化 但供能不足酸中毒 对脑细胞功能有抑制作用脱水较重 血容量不足 血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染 心梗 心律失常 心衰等循环障碍 引起脑供血 供氧不足 13 5 实验室检查 尿糖 尿酮体高 强阳性 严重肾功能下降时可减少血糖高 达16 28mmol l 有时可达55mmol l 血酮高 强阳性 血清 羟丁酸定量 0 5mmol l以上血PH低 7 2 7 35 或CO2CP在15 20mmol l 轻度酸中毒 7 1 7 2 或CO2CP在10 15mmol l 中度酸中毒 7 1 或CO2CP 10mmol l 重度酸中毒 14 其他相关实验室检查 血浆渗透压高 一般可轻度升高 多在300 330mosm l 少数可达350mosm l 可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高 可轻度升高 多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎 AP 甘油三酯 TG l1 3mmol L时 可发生高脂血症 HL 性AP 15 6 主要诊断依据 16 诊断标准 DKA的诊断并不困难 对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者 立即查尿糖和尿酮体 如尿糖 尿酮体阳性的同时血糖增高 血pH或碳酸氢盐降低者 无论既往有无糖尿病史即可诊断 17 输液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调处理诱发病和防治并发症加强护理 二 DKA的治疗 18 糖尿病酮症酸中毒 DKA 一 补液是抢救DKA首要的 极其关键的措施 改善有效组织灌注 使胰岛素的生物效应得到充分发挥 扩容 改善低血容量 纠正休克 肾血流量增多 尿量增加 促使尿糖和尿酮体排出 扩容后使拮抗胰岛素的激素减少 抑制脂肪分解 消除酮体 19 静脉输液治疗要点 要求 快速建立2 3条静脉通道 其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素 以便于控制剂量 20 另一条给予补液 先晶后胶 先快后慢 1 一般先输等渗氯化钠液 开始时补液速度应较快 在2h内输入1000 2000ml补充血容量 改善周围循环和肾功能 以后根据血压 心率 每小时尿量 必要时根据中心静脉压决定输液量和速度 第2至第6h输入1000 2000ml 第一天补液量4000 5000ml 甚至达8000ml 2 低血压或休克者 可输胶体溶液3 血糖降至13 9mmol L以下 可开始输入5 GNS或5 GS防止低血糖发生 利于尽快消除酮体 21 鼓励病人多饮水 必要时留置胃管 记录每1h尿量 观察肾功能及出入液量是否平衡 22 二 胰岛素治疗 治疗的关键环节 目的 用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖 消酮 改善能量代谢 三阶段疗法 23 胰岛素治疗的三阶段疗法 一 第一阶段 目前采取小剂量胰岛素静脉法 静脉泵短效胰岛素加入NS速度 0 1U Kg h目标 血糖下降速度为3 9 6 1mmol h左右要求 1 2H查一次血糖 2 4h要查一次血K Na CL 血 尿酮体1 如下降幅度达标 则按此速度和用量继续滴注 2 如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20 30 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗 24 三阶段疗法 二 第二阶段 起点 血糖降至13 9mmol l以下时 将INS NS改用INS 5 GS或GNS中继续静滴 GS g 与INS u 比例为2 4 1目标 血糖控制在10mmol l左右一般在10 12h以内 控制DKA注 仍需要4 6小时复查血糖 25 三阶段疗法 三 第三阶段 过渡到常规胰岛素治疗条件1 当病人血糖稳定2 正常规律进食3 酮体消失时疗法 1 胰岛素改为4次 iH2 胰岛素泵 皮下 26 纠正酸中毒 补碱慎重 1 轻中度DKA 无需补碱2 当PH 7 1 或HCO3 5mmol l即CO2CP在4 5 6 7mmol l 使外周血管扩张和降低心肌收缩力 导致低体温和低血压 并降低胰岛素敏感性 给予少量碳酸氢钠 2 5 5 100ml 27 慎重补碱机制 CO2通过血脑屏障的弥散功能比HCO3 快 补碱过多 过快易致脑脊液PH反常下降 加重昏迷血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高加重组织缺氧 加重或诱发脑水肿补碱过快会促使K 向细胞内转移出现反跳性碱中毒 28 其他治疗 1 积极有效控制感染感染是最多见的诱因 DKA可引起低体温 但血白细胞升高 不能以有无发热或血象改变来判断积极寻找感染源 及时有效抗感染治疗 29 其他治疗 2 纠正缺钾 补钾原因 血糖升高 引起渗透性利尿 钾随尿排出呕吐 胃肠道丢失钾不进食 钾得不到补偿 钾的来源缺乏酸中毒 细胞内钾转移至细胞外 肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少 故血钾可暂不低 而实际机体内缺钾总量达300 1000mmol l 治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度 30 补钾的时间 开始时 可以不必补钾如治疗前血钾偏低或正常时 应立即补钾 如治疗前血钾高或无尿者 可在补第2 3瓶液体后 或尿量增加时开始补 根据血钾水平 心电图 尿量 31 基本原则 见尿补钾尿量 500ml 24h或30 40ml h 稀释液 以等渗盐水为宜浓度 可先高后低 不得大于500ml内加氯化钾1 5g 总量 每日不宜超过2 3mmol kg体重速度 点滴速度不宜过快一般不超过9 65mmol h 相当于氯化钾0 75g h 1 5g 2h 切忌静推 不得渗出血管外使用微量注射泵 经中心静脉输注速度 5 15ml h 6 65 20mmol h 如病情需要 可达20 40mmol h 最好有心电监护 32 三 良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者 良好护理是治疗的一个重要环节 要求医护人员 敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作 33 严密观察病情 1 观察体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征2 准确记录每小时出入量 防止严重失水或补液不当3 定时测定血钾 钠 钙 氯 防止电解质紊乱加重4 观察血糖 尿糖的变化 严防低血糖 5 观察二氧化碳结合力的变化6 观察神志 意识等中枢神经功能 34 有条件者应予心电监护血钾异常可引起心律失常 合并急性心梗或冠心病 易出现心衰等 及时监测并纠正 35 重症病人护理 置单人房间内 保持病室安静 空气新鲜 必要时给氧 定期病室消毒 防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅 痰涎壅盛者或呕吐患者 取侧卧位或平卧位头偏向一侧 以利痰涎和呕吐物流出 并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道 预防肺部感染 吸入性肺炎 基础护理严格无菌操作 备齐急救药品和设备等便于及时抢救 36 皮肤护理 预防褥疮 勤翻身 勤擦洗 勤换衣 保持皮肤清洁 预防褥疮及皮肤化脓性感染 年老体胖及炎热季节要注意翻身 擦浴后局部敷爽身粉 建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情 延长病程 严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命 注意保暖 避免烫伤 用温水泡足 促进足部血液循环 预防足部溃疡或坏疽 且水温不可过高 糖尿病由于周围神经病变 温度感觉减退 易发生烫伤或继发感染 37 口腔护理 由于患者机体内糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 抵抗力降低 暂未进食 因而细菌可在口腔内迅速繁殖 易致口腔气味重 进而产生炎症 溃疡等口腔护理保持口腔清洁 湿润 预防口腔呼吸道感染 勤漱口 中成药 38 导尿及会阴护理 留置导尿 重症感染卧床神志改变会阴擦洗膀胱冲洗积极防治感染 控制加重因素 尿失禁 易污湿床单 39 胰岛素护理治疗 准确执行小剂量胰岛素治疗 使血糖稳步下降DKA病人末梢循环差 肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证 且剂量不宜随时调整 在病程的第一个24h 均采用持续静滴胰岛素治疗 及时监测血糖 依血糖水平随时调整胰岛素剂量 当班者应警惕低血糖的发生 心慌 大汗 手抖 饥饿 眩晕 嗜睡 甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖 必要时推注高渗糖 40 对停输液的病人 睡觉前应皮下注射胰岛素4 8U 以防止次日清晨出现酮体注射胰岛素时 观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低经常更换注射部位 防止皮下组织变性萎缩至坏死 胰岛素的吸收 41 饮食治疗 基本原则 遵循糖尿病的饮食治疗原则据患者标准体重及劳动强度计算每天所需的总热量 按比例3餐或4餐分配制定食谱 42 由于酸中毒病情较重 有厌食 恶心 食欲不振等 为保证患者每天所需的热量 应指导营养师改变进食形式 昏迷患者 可经胃管内注入流质饮食 流质饮食中应加菜泥或菜汁 当胃管注入不能完成每日总热量时 应增加静脉注中的液体量 神志清楚者 有咀嚼功能者 应给予高纤维饮食 防止便秘 肥胖和有高血压的患者 摄入食盐应控制在3g 日胰岛素注射后 适当时间内进食 详细观察并记录用药后的反应 43 做好患者教育和指导 内容 本病的常见诱因合理的饮食控制正确的尿糖测定胰岛素注射的方法降糖药的服用皮肤清洁和预防感染的措施 目的 减少患者自我管理和护理的难度 患者及家属积极参与和协助护理 鼓励病人增强抗病的信心 保持良好的情绪 44 中医辨证施护 心理饮食生活起居舌脉象的观察等 45 制作病人随身携带糖尿病保健卡 注明诊断 家庭住址 家属联系电话等以防万一发生意外昏迷便于抢救 46 初步诊断 糖尿病酮症酸中毒 47 急诊处理 1 半卧位 吸氧 2 立即开通静脉通道 起初采用双通道输液 转入后给予三通道快速输液 一管为NS250ml RI30u 以每小时40滴静脉滴注 一管为NS500ml 第三管为林格氏液 3 启用胰岛素泵NS30ML RI30U 以每小时4ml泵入 48 4 5 碳酸氢钠125ml静滴 维持3管快速补液 5 第一小时补液达1500ml以上 6 1小时后复查血糖19 8mmol L 尿量逐渐增多 同时复查血气PH7 12 7 第二小时开始 患者意识逐渐转清 对答切题 反复诉口干 复查电解质 K4 6MMOL L GLU17 8M