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糖尿病diabetesmellitus 1 历史 公元前2世纪 黄帝内经 已有 消渴 的认识1665年 小便多的病 希腊人又叫Diabetes 弯弯的泉水 1675年 英国William发现尿甜 加Mellitus 甜蜜 1889年 德国Mollium观察胰消化功能时 切除狗胰腺 其尿招惹成群苍蝇 该病与胰腺有关 1921年 加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素 导致该病的明确 2 lobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic 2003 2025 millions 25 039 759 10 419 788 38 244 216 1 11 759 13 626 998 World2003 189million2025 324million增加72 81 8156 191 北美 中美南美 非洲 欧洲 亚州 18 235 997 中东 大洋洲 3 1995年 2025年糖尿病患病人数前三位的国家 4 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 5 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或作用的缺陷 或两者同时存在 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 久病可引起多系统损害 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 6 病因 遗传环境因素自身免疫 胰岛素分泌缺陷 胰岛素作用缺陷 7 糖尿病病因学分类 1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 8 9 其他特殊类型的糖尿病 按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因的类型MODY 不同染色体基因位点出现异常特点 发病年龄 25Y 有3代或以上家族发病史 且符合常染色体显性遗传规律 无酮症倾向 5年内不需胰岛素治疗 10 妊娠期糖尿病 GDM 在确定妊娠后 若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病 无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗 也无论分娩后这一情况是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后复查血糖 再分类 11 自然病程 病因 正常糖耐量 IGTIFGIGR 糖尿病 致残死亡 血管损害 IFG 空腹血糖受损IGT 糖耐量异常IGR 血糖调节受损 12 1型糖尿病 1型糖尿病发生 发展可分为6个阶段第1期 遗传学易感性HLA系统多态性第2期 启动自身免疫反应病毒感染第3期 免疫学异常ICA IAA GAD65第4期 进行性胰岛B细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 病后数年 临床表现明显 13 2型糖尿病 2型糖尿病发生 发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低 IGT 和空腹血糖受损 IFG 临床糖尿病 14 2型糖尿病自然病程 15 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 16 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后减弱 反映 细胞储存颗粒中胰岛素的分泌 第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 其峰值位于刺激后30分钟左右 反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌 17 时间 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 胰岛素分泌 pmol min 正常2型糖尿病 胰岛素分泌模式 PolonskyKSetal NEnglJMed1996 334 777 0 18 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 19 20 病理生理 糖代谢肝 肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少 脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时 脂肪动员增加 酮症蛋白质代谢负氮平衡 高血糖 21 临床表现 代谢紊乱症候群 三多一少并发症和 或 伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖 22 代谢紊乱症候群 23 临床表现 代谢紊乱症候群 三多一少并发症和 或 伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖 24 反应性低血糖 胰岛素 时间 血糖 1 3 2 25 并发症 急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足 26 糖尿病慢性并发症 脑血管病 白内障 眼底改变 口腔念珠菌病 结核 冠心病 皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积 体位性高 低血压 慢性肾脏疾病 腹泻 阳痿 阴道炎等 胰岛素性脂肪萎缩或肥大 夏科关节 脂肪渐进性坏死 神经性溃疡 腱反射消失 骨病 27 大血管病变 主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉 28 微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 主要累及 视网膜 肾 神经 心肌组织 29 神经病变 机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致 病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经 30 1期 血流动力学改变2期 结构改变3期 早期肾病 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 UAER 20 199ug min4期 临床肾病UAER 200ug min 尿白蛋白 300mg 24h 尿蛋白 0 5g 24h 可有肾功能减退5期 尿毒症 微血管病变 糖尿病肾病 31 眼部病变 糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变1期 微血管瘤出血2期 微血管瘤出血并硬性渗出3期 出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期 新生血管形成 玻璃体出血5期 机化物增生6期 继发性视网膜脱离 失明 32 微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张 33 眼底片状出血 34 新生血管形成 35 出血机化 36 视网膜剥离 37 眼的其他病变 黄斑病白内障青光眼屈光改变 38 糖尿病足 下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部分 感染 溃疡和 或深层组织破坏定义为糖尿病足 39 尿毒症 失明 下肢血管 心 脑血管 17倍 25倍 5 10倍 3倍 40 糖尿病与牙齿病变 41 糖尿病与痈 42 糖尿病合并肝脓肿 43 糖尿病合并严重的高甘油三酯血症 皮肤脂肪瘤 44 实验室检查 尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据 氧化酶法静脉血浆测定 3 9 6 0mmol L便携式血糖仪 45 葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C 可反映取血前8 12周血糖的总水平 约3 6 FA 果糖胺 正常1 7 2 8mmol L 近2 3周血糖水平 实验室检查 46 血浆胰岛素 C 肽测定血浆胰岛素正常空腹基础5 20mU LC肽正常为400pmol L 实验室检查 47 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 48 实验室检查 其他血脂 血压 肾功能 电解质等 49 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 WHO咨询报告1999年 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血浆葡萄糖 FBG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG糖水平 11 1mmol L注 需再测一次 予以证实 诊断才成立 50 6 1 7 0 7 8 11 1 FPG 2HPG DM 正常 IFG IGT 51 2003年国际糖尿病专家委员会 5 6 7 0 7 8 11 1 52 鉴别诊断 其他原因所致的尿糖阳性 应激 53 鉴别诊断 药物对糖耐量的影响利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药 阿斯匹林继发性糖尿病肢端肥大症 库欣综合症 嗜铬细胞瘤等 54 治疗 原则 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化 治疗目标 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 方案 五套马车 饮食 运动 药物 糖尿病教育 自我血糖血测 55 56 糖尿病教育 认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食 运动和药物治疗学会测定尿糖 血糖学会胰岛素注射方法 57 饮食控制 三步曲 第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重 kg 身高 cm 105计算每日所需食物总热量食物总热量 kcal 理想体重 每公斤体重所需热量休息状态25 30kcal中度体力劳动35 40kcal轻体力劳动30 35kcal重体力劳动者40kcal以上 58 第二步 饮食控制 三步曲 每日所需的各营养要素的比例 59 A 尽量少吃的食物 糖 脂肪 酒类B 蛋白质类 是每天重要的副食C 主食 淀粉类 蔬菜和适当水果 60 第三步 合理分配餐次三餐热量分配一般为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3随访调整 饮食控制 三步曲 61 运动治疗 目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划 循序渐进 长期坚持年龄 性别 体力 病情及有无并发症等不同条件注意安全 控制血糖 62 63 药物治疗 口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮 TZD 胰岛素治疗 64 口服降糖药物的作用机理模拟图 高血糖 磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌 糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收 双胍抑制糖异生及糖原分解 双胍类促进外周组织无氧糖酵解 TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性 65 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 适应症无急性并发症T2DM用饮食 体育锻炼 不能良好控制胰岛素每日用量 20 30 U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症作用机制失效原发性继发性 66 种类第一代D860氯磺丙脲第二代格列本脲 优降糖 消渴丸 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 瑞易宁 格列喹酮 糖适平 第三代格列美脲副作用低血糖 肝损 粒细胞减少等 磺脲类口服降糖药 67 药名mg 片半衰期 h 肾排率低血糖作用特点甲磺丁脲5003 8100 作用平和价格便宜格列齐特40 8010 1270 作用时间较长格列喹酮301 35 作用平和肾病可用格列吡嗪52 490 作用较强快速短效格列苯脲2 510 1650 作用最强价格便宜格列美脲1 23 460 作用快而强 磺脲类药物的种类 68 与药物相互作用增强 水杨酸类 磺胺药 保泰松 氯霉素 利血平B受体阻滞剂降低 噻嗪类利尿剂 呋塞米 利尿酸 糖皮质激素 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 69 药名商品名mg 片 瑞格列奈诺和龙 孚来迪0 5 1 2 苯甲酸衍生物 那格列奈唐力60mg 120mg D 苯丙氨酸衍生物 口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂 70 口服药物治疗 双胍类 机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解 降低HGO降低脂肪酸氧化率 提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病 应用胰岛素 血糖波动大者 71 口服药物治疗 双胍类 常用药二甲双胍副作用胃肠道反应 乳酸酸中毒禁忌症 72 口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 适应症 可作2型糖尿病的第一线药物副作用 胃肠反应 单独不引起低血糖 一旦发生应直接用葡萄糖处理常用 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖注意事项服用方法 73 口服药物治疗 噻唑烷二酮 TZD 适应症 2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮 74 口服降糖药应用 任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症 75 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 76 胰岛素治疗 适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用 77 1型糖尿病糖尿病合并各种急 慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病 胰岛素治疗 适应症 78 胰岛素种类 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物 79 物种 纯度 PH值可影响药用胰岛素抗体的形成 80 胰岛素的分类 按作用时间 81 诺和灵 R中性可溶性人胰岛素可用于 皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1 3小时作用持续时间 8小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 短效人胰岛素 82 82 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4 12小时作用持续时间 24小时 中效人胰岛素 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 N NPH 低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 83 83 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 30R 84 84 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 50R 85 85 诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液 起始作用时间 5 10分钟最大作用时间 30分钟作用持续时间 3 5小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 超短效人胰岛素 86 86 胰岛素应用 胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量0 5 1 0U 公斤 天T2DMFBG 7 8mmol LFBG7 8 11 1mmol LFBG 11 1mmol LFBG13 9 16 7mmol L 0 3U 公斤 天 20U 可改口服 87 胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖 防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射 其余均只能皮下注射 88 胰岛素初始剂量的确定 量宜小 以后根据临床调整 直至满意一般从每日18 24单位开始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量 0 003 血糖值 100 体重原用口服降糖药剂量5U 片 总量不超过30U 6片量 89 初剂量的选择 每日3 4次短效为宜 可迅速见效 便于调整 不易发生低血糖症 血糖稳定后再减少注射次数或加用中 长效三餐前剂量分配早餐前 晚餐前 午餐前N或预混早2 3晚1 3经验法 将日总剂量除以3 午餐前减2U加到早餐前 例如18U 8 4 6 或24U 10 6 8 睡前NPH起始剂量4 8单位 一般不超过16U 90 胰岛素注射用具 胰岛素笔和注射用针头 诺和英 各种胰岛素注射笔及血糖仪 持续注射胰岛素的胰岛素泵 91 胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次 日早40 中30 晚30 R 四次 日早 中 晚餐前 4AM R 四次 日早 中 晚餐前R 睡前N或超长效二次 日预混 30R 50R 胰岛素泵持续胰岛素输注 胰岛素治疗 92 胰岛素治疗 注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象 93 2型糖尿病降糖治疗的新观念 2快1慢 2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢慢用磺脲类促胰岛素分泌剂 62thADA 2002 94 2型糖尿病治疗策略举例 口服降糖药物 胰岛素 胰岛素 口服降糖药物 95 胰岛素治疗 抗药物和副作用 在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下 每日胰岛素需要量超过100或200u 表现为胰岛素抗药性副作用 低血糖反应 过敏 水肿 视力模糊 注射部位局部异常 96 上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良 97 其他治疗 中医治疗胰腺移植人工胰展望 基因诊断和治疗 98 糖尿病合并妊娠治疗 饮食药物监测分娩新生儿低血糖的预防及处理 99 糖尿病控制目标 100 监测 尿糖监测自我血糖监测GHbA1C 2 3月 或FA 3周 定期了解血脂水平 心 肝 肾 神经功能和眼底情况 101 一级预防 避免糖尿病发病二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病三级预防 延缓和防治糖尿病并发症 预防 102 糖尿病酮症酸中毒 103 诱因 1型糖尿病有自发DKA倾向2型糖尿病多有诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤 手术 妊娠和分娩等 104 病理生理 酸中毒乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮严重失水电解质平衡紊乱携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍 105 酮症酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷